手術(shù)安全核查管理制度及流程一、總則

（一）制定目的

1.保障患者手術(shù)安全，降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

2.規(guī)范手術(shù)安全核查流程，確保核查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

3.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)，提升手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率

4.建立手術(shù)安全追溯機(jī)制，為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)

（二）制定依據(jù)

1.國(guó)家法律法規(guī)

（1）《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》

（2）《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》

2.部門規(guī)章與規(guī)范性文件

（1）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第10號(hào)）

（2）《手術(shù)安全核查制度》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局2010年發(fā)布）

3.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與指南

（1）《世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核查指南》

（2）《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)手術(shù)安全管理標(biāo)準(zhǔn)》

4.醫(yī)院內(nèi)部管理制度

（1）《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度》

（2）《XX醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法》

（三）適用范圍

1.適用科室

（1）臨床手術(shù)科室：如普通外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科等

（2）介入診療科室：如導(dǎo)管室、介入放射科等實(shí)施有創(chuàng)操作的科室

（3）麻醉科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等相關(guān)輔助科室

2.適用手術(shù)類型

（1）擇期手術(shù)：包括常規(guī)擇期手術(shù)、限期手術(shù)

（2）急診手術(shù)：病情緊急需立即實(shí)施的手術(shù)

（3）日間手術(shù)：在24小時(shí)內(nèi)完成入院、手術(shù)、出院的短平快手術(shù)

（4）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：如新開(kāi)展技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（四級(jí)）手術(shù)、涉及重要臟器功能的手術(shù)

3.適用人員范圍

（1）手術(shù)醫(yī)師：包括主刀醫(yī)師、一助醫(yī)師、二助醫(yī)師

（2）麻醉醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者麻醉評(píng)估與實(shí)施

（3）手術(shù)室護(hù)士：包括巡回護(hù)士、器械護(hù)士

（4）其他相關(guān)人員：如麻醉復(fù)蘇室護(hù)士、手術(shù)科室值班醫(yī)師、醫(yī)技科室配合人員等

（四）基本原則

1.全員參與原則

（1）明確手術(shù)團(tuán)隊(duì)各成員核查職責(zé)，確保醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師等全員參與

（2）建立核查責(zé)任追究機(jī)制，避免責(zé)任缺失或推諉

2.全程核查原則

（1）覆蓋手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)關(guān)鍵階段，實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)管理

（2）每個(gè)核查節(jié)點(diǎn)必須完成全部項(xiàng)目，不得簡(jiǎn)化或遺漏

3.動(dòng)態(tài)調(diào)整原則

（1）根據(jù)患者病情變化、手術(shù)進(jìn)展情況，實(shí)時(shí)補(bǔ)充核查內(nèi)容

（2）針對(duì)突發(fā)情況（如術(shù)中改變術(shù)式、新增風(fēng)險(xiǎn)因素），啟動(dòng)臨時(shí)核查流程

4.記錄完整原則

（1）使用標(biāo)準(zhǔn)化核查表單，確保核查內(nèi)容、結(jié)果、參與人員等信息完整記錄

（2）核查記錄需由參與人員簽字確認(rèn)，納入病歷歸檔，確保可追溯性

二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工

（一）組織架構(gòu)設(shè)置

1.領(lǐng)導(dǎo)決策層

（1）領(lǐng)導(dǎo)小組組成

手術(shù)安全核查管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、各手術(shù)科室主任及質(zhì)控科負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開(kāi)專題會(huì)議，統(tǒng)籌核查制度推進(jìn)、資源調(diào)配及重大問(wèn)題決策。

（2）主要職責(zé)

領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)審定手術(shù)安全核查管理制度及流程，監(jiān)督制度落實(shí)情況，協(xié)調(diào)解決跨科室協(xié)作問(wèn)題，核查結(jié)果納入醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量考核體系。對(duì)于核查中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，領(lǐng)導(dǎo)小組需組織專項(xiàng)整改并跟蹤效果。

2.執(zhí)行管理層

（1）工作小組組成

工作小組由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、麻醉科及手術(shù)室共同組建，設(shè)組長(zhǎng)1名（由醫(yī)務(wù)科副主任兼任），副組長(zhǎng)2名（麻醉科護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)），成員包括各手術(shù)科室質(zhì)控醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)理骨干及信息科專員。工作小組每周召開(kāi)例會(huì)，核查制度執(zhí)行進(jìn)度及問(wèn)題整改情況。

（2）科室職責(zé)

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)核查制度的培訓(xùn)與考核，監(jiān)督手術(shù)醫(yī)師履行核查職責(zé)；護(hù)理部牽頭制定核查表單規(guī)范，組織護(hù)士參與核查流程演練；麻醉科負(fù)責(zé)麻醉相關(guān)核查項(xiàng)目的落實(shí)，確保麻醉安全信息準(zhǔn)確傳遞；手術(shù)室負(fù)責(zé)核查流程的現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行，保障核查記錄完整歸檔。

3.監(jiān)督反饋層

（1）監(jiān)督小組

監(jiān)督小組由質(zhì)控科牽頭，成員包括醫(yī)院感染管理科、藥學(xué)部及患者安全管理辦公室專員。監(jiān)督小組每月隨機(jī)抽取手術(shù)病例，核查記錄完整性與真實(shí)性，現(xiàn)場(chǎng)核查流程執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)并督促整改。

（2）信息反饋渠道

建立“手術(shù)安全核查問(wèn)題直報(bào)平臺(tái)”，手術(shù)室、麻醉科及各手術(shù)科室發(fā)現(xiàn)核查漏洞或流程障礙時(shí)，可通過(guò)平臺(tái)實(shí)時(shí)反饋。質(zhì)控科在收到反饋后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查，3個(gè)工作日內(nèi)提出解決方案并反饋至相關(guān)科室。

（二）各層級(jí)職責(zé)分工

1.手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)

（1）主刀醫(yī)師

主刀醫(yī)師是手術(shù)安全核查的第一責(zé)任人，需在術(shù)前確認(rèn)患者身份、手術(shù)方式及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，核對(duì)手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)簽署情況，確?；颊邿o(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)中如需變更手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須重新啟動(dòng)核查流程并記錄原因。術(shù)后需在核查表單上簽字確認(rèn)手術(shù)結(jié)果及患者去向。

（2）麻醉醫(yī)師

麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)麻醉設(shè)備及藥品準(zhǔn)備情況，核查患者過(guò)敏史、術(shù)前用藥及禁食禁飲狀態(tài)。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即告知手術(shù)團(tuán)隊(duì)并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。術(shù)后需與復(fù)蘇室護(hù)士交接患者麻醉恢復(fù)情況，在核查表單中記錄麻醉過(guò)程及并發(fā)癥處理措施。

（3）巡回護(hù)士

巡回護(hù)士負(fù)責(zé)核查手術(shù)間環(huán)境、器械及耗材準(zhǔn)備情況，確認(rèn)患者身份信息、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及手術(shù)用血申請(qǐng)單。術(shù)中協(xié)助手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成器械清點(diǎn)、植入物信息核對(duì)，監(jiān)督無(wú)菌操作執(zhí)行情況。術(shù)后整理核查表單，確保各項(xiàng)信息準(zhǔn)確無(wú)誤后歸入病歷，并反饋至護(hù)理部存檔。

（4）器械護(hù)士

器械護(hù)士術(shù)前需與主刀醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)器械包完整性，核對(duì)植入物型號(hào)、滅菌日期及合格證明。術(shù)中傳遞器械時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，協(xié)助完成手術(shù)器械、紗布等物品的清點(diǎn)與記錄，防止異物遺留。術(shù)后負(fù)責(zé)器械清洗消毒及保養(yǎng)，核查表單中需記錄器械使用情況及特殊耗材信息。

2.相關(guān)職能部門職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)科

醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定手術(shù)安全核查實(shí)施細(xì)則，組織全院手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的培訓(xùn)與考核，核查結(jié)果納入醫(yī)師個(gè)人績(jī)效考核。對(duì)于未按規(guī)定執(zhí)行核查的醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予約談、暫停手術(shù)權(quán)限等處理。

（2）護(hù)理部

護(hù)理部制定手術(shù)室核查護(hù)理操作規(guī)范，組織護(hù)士進(jìn)行核查流程模擬演練，每季度開(kāi)展護(hù)理核查質(zhì)量專項(xiàng)檢查。針對(duì)核查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，組織護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組（PDCA）持續(xù)優(yōu)化流程。

（3）質(zhì)控科

質(zhì)控科建立手術(shù)安全核查指標(biāo)體系，包括核查完成率、記錄完整率、問(wèn)題整改率等，每月生成質(zhì)量分析報(bào)告。對(duì)于核查中發(fā)現(xiàn)的高頻問(wèn)題，如患者身份核對(duì)遺漏、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤等，組織多科室聯(lián)合整改并跟蹤效果。

3.管理層職責(zé)

（1）院長(zhǎng)

院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療安全第一責(zé)任人，需將手術(shù)安全核查納入醫(yī)院年度工作重點(diǎn)，保障制度落實(shí)所需的人力、物力及財(cái)力投入。定期聽(tīng)取核查工作匯報(bào)，對(duì)重大醫(yī)療安全隱患親自督辦整改。

（2）分管副院長(zhǎng)

分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)核查制度的具體實(shí)施，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門協(xié)作，每月督查核查制度執(zhí)行情況。對(duì)于科室間推諉扯皮問(wèn)題，及時(shí)召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)明確責(zé)任分工，確保核查流程順暢。

（三）人員資質(zhì)與培訓(xùn)

1.基本資質(zhì)要求

（1）手術(shù)醫(yī)師

參與手術(shù)安全核查的手術(shù)醫(yī)師需具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且完成醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理中對(duì)應(yīng)級(jí)別的手術(shù)權(quán)限。新入職醫(yī)師需在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成30例手術(shù)核查后方可獨(dú)立操作。

（2）麻醉醫(yī)師

麻醉醫(yī)師需持有麻醉學(xué)專業(yè)中級(jí)及以上技術(shù)職稱，完成規(guī)范化培訓(xùn)并通過(guò)考核。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的麻醉核查，必須由具備5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（3）手術(shù)室護(hù)士

手術(shù)室護(hù)士需持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，具備2年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉手術(shù)器械使用及無(wú)菌技術(shù)操作。新調(diào)入手術(shù)室護(hù)士需經(jīng)過(guò)3個(gè)月崗前培訓(xùn)，考核合格后方可參與核查工作。

2.專項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容

（1）制度解讀培訓(xùn)

每季度組織全院手術(shù)相關(guān)人員開(kāi)展手術(shù)安全核查制度解讀會(huì)，重點(diǎn)講解核查流程、節(jié)點(diǎn)及時(shí)限要求，結(jié)合典型案例分析常見(jiàn)錯(cuò)誤及防范措施。培訓(xùn)后進(jìn)行閉卷考試，80分以上為合格。

（2）流程演練培訓(xùn)

手術(shù)室每月組織1次核查流程模擬演練，模擬“術(shù)前—術(shù)中—術(shù)后”全流程場(chǎng)景，包括患者身份核對(duì)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、器械清點(diǎn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。演練后由工作小組點(diǎn)評(píng)問(wèn)題，優(yōu)化操作細(xì)節(jié)。

（3）應(yīng)急處理培訓(xùn)

針對(duì)術(shù)中大出血、麻醉意外等突發(fā)情況，每半年開(kāi)展1次應(yīng)急核查演練，培訓(xùn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)快速響應(yīng)、信息傳遞及協(xié)作配合能力。演練重點(diǎn)核查應(yīng)急啟動(dòng)流程及記錄完整性。

3.考核與認(rèn)證

（1）理論考核

醫(yī)務(wù)科每半年組織1次手術(shù)安全核查理論考試，內(nèi)容包括制度條款、流程及時(shí)限要求，考試成績(jī)與醫(yī)師職稱晉升、護(hù)士評(píng)優(yōu)掛鉤。連續(xù)2次考試不合格者暫停手術(shù)權(quán)限。

（2）實(shí)操考核

質(zhì)控科每月隨機(jī)抽取10例手術(shù)，現(xiàn)場(chǎng)核查團(tuán)隊(duì)成員執(zhí)行核查流程的規(guī)范性，包括核對(duì)項(xiàng)目完整性、記錄準(zhǔn)確性及簽字及時(shí)性。考核結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分。

（3）定期復(fù)訓(xùn)

所有手術(shù)相關(guān)人員需每2年完成1次手術(shù)安全核查復(fù)訓(xùn)，內(nèi)容包括制度更新內(nèi)容、典型案例分享及流程優(yōu)化要點(diǎn)。復(fù)訓(xùn)不合格者需重新參加崗前培訓(xùn)。

（四）協(xié)作與溝通機(jī)制

1.團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程

（1）術(shù)前協(xié)作

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士需在術(shù)前1天共同參與術(shù)前討論，明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及核查重點(diǎn)。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)，需邀請(qǐng)影像科、輸血科等相關(guān)科室參與，確保術(shù)前檢查結(jié)果、備血情況等信息同步至核查表單。

（2）術(shù)中協(xié)作

術(shù)中巡回護(hù)士需每30分鐘提醒團(tuán)隊(duì)完成階段性核查，如手術(shù)器械清點(diǎn)、生命體征監(jiān)測(cè)等。如遇手術(shù)方式變更，主刀醫(yī)師需立即暫停手術(shù)，重新組織麻醉醫(yī)師、護(hù)士共同核查，確保信息一致后方可繼續(xù)操作。

（3）術(shù)后協(xié)作

手術(shù)結(jié)束后，主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與復(fù)蘇室護(hù)士需完成患者交接核查，確認(rèn)麻醉恢復(fù)情況、引流管放置及術(shù)后注意事項(xiàng)。手術(shù)室護(hù)士將核查表單整理歸檔，同時(shí)將特殊耗材使用信息反饋至設(shè)備科及采購(gòu)部門。

2.溝通渠道建設(shè)

（1）晨會(huì)交班

各手術(shù)科室每日晨會(huì)需預(yù)留10分鐘，通報(bào)前1日手術(shù)安全核查情況，重點(diǎn)反饋共性問(wèn)題如患者身份核對(duì)錯(cuò)誤、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)遺漏等，并提出當(dāng)日改進(jìn)措施。

（2）電子系統(tǒng)提醒

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）設(shè)置核查節(jié)點(diǎn)自動(dòng)提醒功能，術(shù)前1天向手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師發(fā)送核查任務(wù)提示，術(shù)中每30分鐘彈出核查項(xiàng)目清單，術(shù)后24小時(shí)自動(dòng)提醒相關(guān)人員完成核查表單簽字。

（3）現(xiàn)場(chǎng)溝通

手術(shù)室設(shè)立“核查協(xié)調(diào)員”崗位，由資深護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)核查流程執(zhí)行，及時(shí)解決團(tuán)隊(duì)溝通障礙。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)，協(xié)調(diào)員需全程參與核查，確保信息傳遞準(zhǔn)確無(wú)誤。

3.應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制

（1）術(shù)中突發(fā)情況溝通

術(shù)中如出現(xiàn)大出血、臟器損傷等緊急情況，手術(shù)醫(yī)師需立即啟動(dòng)“緊急核查流程”，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄生命體征變化及用藥情況，巡回護(hù)士通知血庫(kù)、ICU等相關(guān)科室，確保多學(xué)科快速響應(yīng)。

（2）術(shù)后并發(fā)癥溝通

患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，主刀需在24小時(shí)內(nèi)組織核查復(fù)盤，分析是否與核查遺漏相關(guān)，形成書(shū)面報(bào)告提交醫(yī)務(wù)科。如涉及多科室責(zé)任，由分管副院長(zhǎng)牽頭召開(kāi)聯(lián)合會(huì)議明確責(zé)任。

（3）不良事件上報(bào)

對(duì)于核查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件，如手術(shù)部位錯(cuò)誤、異物遺留等，科室需在1小時(shí)內(nèi)上報(bào)質(zhì)控科，質(zhì)控科立即啟動(dòng)根本原因分析（RCA），48小時(shí)內(nèi)制定整改方案并全院通報(bào)，避免類似事件再次發(fā)生。

三、核查流程與實(shí)施規(guī)范

（一）術(shù)前核查階段

1.患者身份與信息核對(duì)

（1）身份確認(rèn)方式

患者進(jìn)入手術(shù)室前，巡回護(hù)士需使用至少兩種身份識(shí)別方式，包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等。對(duì)于意識(shí)不清患者，需核對(duì)腕帶信息與病歷記錄，確保姓名、年齡、性別等關(guān)鍵信息一致。

（2）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)

手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前標(biāo)記手術(shù)部位時(shí)，需由患者或家屬參與確認(rèn)，并在病歷中記錄標(biāo)識(shí)過(guò)程。對(duì)于左右側(cè)手術(shù)，必須使用“左”“右”等明確標(biāo)識(shí)，避免僅用“患側(cè)”等模糊表述。

（3）手術(shù)文書(shū)核查

核查手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等簽署情況，確認(rèn)患者知情同意過(guò)程完整。對(duì)于急診手術(shù)，需核查緊急手術(shù)審批單是否完成，并由主刀醫(yī)師簽字確認(rèn)。

2.手術(shù)準(zhǔn)備情況確認(rèn)

（1）患者術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉醫(yī)師需確認(rèn)患者禁食禁飲時(shí)間符合要求，術(shù)前用藥已按規(guī)定執(zhí)行，義齒、首飾等異物已去除。對(duì)于糖尿病患者，需核查術(shù)前血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及處理措施。

（2）手術(shù)器械與耗材

器械護(hù)士需核對(duì)手術(shù)器械包滅菌指示卡及有效期，確認(rèn)植入物型號(hào)、規(guī)格與手術(shù)方案匹配。對(duì)于高值耗材，需核查產(chǎn)品合格證及追溯碼，確?？勺匪葜粱颊?。

（3）麻醉設(shè)備與藥品

麻醉醫(yī)師需檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，核對(duì)麻醉藥品名稱、劑量及有效期。急救藥品如腎上腺素、阿托品等需雙人核對(duì)，確保數(shù)量充足且在有效期內(nèi)。

3.團(tuán)隊(duì)溝通與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）術(shù)前團(tuán)隊(duì)核查

手術(shù)開(kāi)始前，主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同站立于患者床旁，逐項(xiàng)口頭核查“患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)敏史、器械準(zhǔn)備”等核心項(xiàng)目。

（2）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)專項(xiàng)核查

對(duì)于四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展技術(shù)或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，需增加專項(xiàng)核查內(nèi)容，包括：手術(shù)應(yīng)急預(yù)案、血制品備血情況、特殊體架準(zhǔn)備、術(shù)中影像設(shè)備支持等。

（3）核查記錄與簽字

使用標(biāo)準(zhǔn)化核查表單，由三方共同逐項(xiàng)確認(rèn)并簽字。對(duì)于未通過(guò)項(xiàng)目，需明確整改責(zé)任人及完成時(shí)限，整改后重新核查簽字方可開(kāi)始手術(shù)。

（二）術(shù)中核查階段

1.手術(shù)開(kāi)始前核查

（1）麻醉深度確認(rèn)

麻醉醫(yī)師需確認(rèn)患者麻醉深度適宜，肌松效果達(dá)標(biāo)，氣道管理措施到位。對(duì)于困難氣道患者，需核查備用插管設(shè)備是否就位。

（2）手術(shù)體位核查

巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同確認(rèn)患者體位擺放符合手術(shù)要求，重點(diǎn)檢查壓力性損傷預(yù)防措施、神經(jīng)保護(hù)措施落實(shí)情況。

（3）無(wú)菌環(huán)境核查

器械護(hù)士需核查手術(shù)間層流系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，無(wú)菌臺(tái)鋪巾規(guī)范，器械擺放有序。對(duì)于感染手術(shù)，需確認(rèn)隔離防護(hù)措施執(zhí)行到位。

2.手術(shù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)核查

（1）手術(shù)方式變更核查

術(shù)中如需改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，主刀醫(yī)師需立即暫停手術(shù)，重新組織三方核查，確認(rèn)變更理由充分、患者知情同意，并在核查表單中記錄變更原因。

（2）植入物使用核查

使用植入物前，主刀醫(yī)師需與器械護(hù)士共同核對(duì)產(chǎn)品型號(hào)、滅菌日期、追溯碼，確認(rèn)與術(shù)前計(jì)劃一致。對(duì)于臨時(shí)變更植入物，需補(bǔ)充審批流程并記錄原因。

（3）手術(shù)器械清點(diǎn)核查

手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、皮膚縫合前四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針等物品，雙人核對(duì)并記錄。

3.術(shù)中突發(fā)情況核查

（1）大出血應(yīng)急核查

發(fā)生大出血時(shí)，麻醉醫(yī)師立即記錄出血量、輸血量及生命體征變化，主刀醫(yī)師啟動(dòng)緊急輸血流程，巡回護(hù)士通知血庫(kù)補(bǔ)充血制品，三方共同確認(rèn)救治措施落實(shí)。

（2）生命體征異常核查

患者出現(xiàn)血壓、心率等生命體征異常時(shí)，麻醉醫(yī)師需暫停手術(shù)操作，核查異常原因（如麻醉過(guò)深、過(guò)敏反應(yīng)等），調(diào)整治療方案并記錄處理過(guò)程。

（3）設(shè)備故障核查

手術(shù)器械或麻醉設(shè)備故障時(shí)，巡回護(hù)士立即啟用備用設(shè)備，主刀醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)安全不受影響，故障設(shè)備需標(biāo)記并送修，核查記錄中需注明故障時(shí)間及處置措施。

（三）術(shù)后核查階段

1.手術(shù)結(jié)束前核查

（1）手術(shù)完整性核查

主刀醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)目標(biāo)達(dá)成，無(wú)活動(dòng)性出血，重要結(jié)構(gòu)修復(fù)完成。器械護(hù)士再次清點(diǎn)所有器械物品，確保無(wú)異物遺留。

（2）患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備核查

麻醉醫(yī)師評(píng)估患者麻醉復(fù)蘇狀態(tài)，確認(rèn)氣道通暢、生命體征平穩(wěn)。巡回護(hù)士核對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）功能完好，轉(zhuǎn)運(yùn)路線暢通。

（3）標(biāo)本處理核查

器械護(hù)士核對(duì)病理標(biāo)本容器標(biāo)簽與患者信息一致，固定液充足，標(biāo)本登記信息完整。對(duì)于特殊標(biāo)本，需額外確認(rèn)送檢流程及交接記錄。

2.患者交接核查

（1）手術(shù)室與復(fù)蘇室交接

手術(shù)結(jié)束后，三方共同將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至復(fù)蘇室，交接內(nèi)容包括：手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中用藥、輸液量、引流管情況、特殊注意事項(xiàng)等，雙方簽字確認(rèn)。

（2）復(fù)蘇室與病房交接

患者離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)，復(fù)蘇室護(hù)士與病房護(hù)士交接患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、管路固定、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，重點(diǎn)核查麻醉清醒程度及疼痛管理措施。

（3）急診患者特殊交接

對(duì)于術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU的患者，需增加核查項(xiàng)目：呼吸機(jī)參數(shù)、血管活性藥物使用、特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)等，由三方共同確認(rèn)交接記錄無(wú)誤。

3.核查記錄歸檔與總結(jié)

（1）記錄完整性核查

巡回護(hù)士核查核查表單所有項(xiàng)目填寫完整，簽字齊全，無(wú)涂改。對(duì)于術(shù)中變更內(nèi)容，需補(bǔ)充詳細(xì)說(shuō)明并簽字確認(rèn)。

（2）病歷歸檔要求

核查表單需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷首頁(yè)，電子版同步上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需額外標(biāo)注并納入重點(diǎn)監(jiān)控病歷。

（3）問(wèn)題反饋機(jī)制

手術(shù)團(tuán)隊(duì)在核查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，需在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)“手術(shù)安全核查問(wèn)題直報(bào)平臺(tái)”反饋。質(zhì)控科每月匯總分析高頻問(wèn)題，組織專項(xiàng)改進(jìn)。

（四）特殊場(chǎng)景核查規(guī)范

1.急診手術(shù)核查

（1）快速核查流程

急診手術(shù)啟動(dòng)“綠色通道”，簡(jiǎn)化部分核查環(huán)節(jié)，但核心項(xiàng)目（患者身份、手術(shù)部位、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）必須完成。主刀醫(yī)師需在術(shù)前5分鐘內(nèi)完成緊急手術(shù)審批。

（2）多學(xué)科協(xié)作核查

對(duì)于復(fù)合傷患者，需邀請(qǐng)相關(guān)科室（如神經(jīng)外科、骨科）共同參與術(shù)前核查，明確手術(shù)優(yōu)先順序及處理方案。

（3）輸血緊急核查

術(shù)中需緊急輸血時(shí)，麻醉醫(yī)師直接聯(lián)系血庫(kù)，巡回護(hù)士核對(duì)血型、交叉配血結(jié)果及有效期，雙人核對(duì)后輸注，并在核查表單中記錄輸血時(shí)間及反應(yīng)情況。

2.兒童與老年患者核查

（1）兒童患者特殊要求

對(duì)于嬰幼兒，需額外核查體重計(jì)算用藥劑量是否準(zhǔn)確，保暖措施是否到位，家長(zhǎng)在場(chǎng)確認(rèn)手術(shù)部位。使用約束帶時(shí)需核查松緊度及皮膚完整性。

（2）老年患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

麻醉醫(yī)師需重點(diǎn)核查老年患者心肺功能、用藥史（尤其抗凝藥）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等，術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)頻率。

（3）溝通方式調(diào)整

對(duì)于認(rèn)知功能障礙患者，需核查家屬或法定代理人知情同意過(guò)程，使用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋核查內(nèi)容，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)。

3.介入手術(shù)核查

（1）導(dǎo)管室核查要點(diǎn)

介入手術(shù)需額外核查造影劑過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、射線防護(hù)措施、除顫儀功能等。主刀醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證符合規(guī)范。

（2）術(shù)中造影劑核查

使用造影劑前，麻醉醫(yī)師確認(rèn)患者腎功能檢查結(jié)果，巡回護(hù)士核對(duì)造影劑類型、劑量及注射速度，記錄患者反應(yīng)。

（3）術(shù)后血管穿刺點(diǎn)核查

手術(shù)結(jié)束后，護(hù)士需穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間、肢體血運(yùn)情況、穿刺側(cè)制動(dòng)要求等，確認(rèn)無(wú)出血、血腫等并發(fā)癥。

（五）核查質(zhì)量監(jiān)控

1.日常監(jiān)督檢查

（1）現(xiàn)場(chǎng)核查抽查

質(zhì)控科每月隨機(jī)抽取20例手術(shù)，現(xiàn)場(chǎng)核查三方核查執(zhí)行情況，重點(diǎn)核對(duì)口頭核查規(guī)范性、記錄完整性、簽字及時(shí)性。

（2）視頻監(jiān)控復(fù)核

手術(shù)室安裝監(jiān)控設(shè)備，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)進(jìn)行錄像回放，核查團(tuán)隊(duì)溝通效率及應(yīng)急響應(yīng)速度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。

（3）患者滿意度調(diào)查

通過(guò)術(shù)后隨訪了解患者對(duì)手術(shù)安全核查流程的知曉度及滿意度，收集改進(jìn)建議。

2.數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用

（1）核查指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

每月統(tǒng)計(jì)核查完成率、記錄完整率、問(wèn)題整改率、不良事件發(fā)生率等指標(biāo)，生成質(zhì)量分析報(bào)告。

（2）根因分析機(jī)制

對(duì)于核查中發(fā)生的嚴(yán)重不良事件（如手術(shù)部位錯(cuò)誤），組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行根本原因分析，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。

（3）持續(xù)改進(jìn)措施

根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，優(yōu)化核查表單內(nèi)容，簡(jiǎn)化冗余環(huán)節(jié)，增加智能化提醒功能，提升流程效率。

3.考核與獎(jiǎng)懲

（1）科室績(jī)效考核

將核查質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分體系，與科室績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。對(duì)于連續(xù)3個(gè)月核查完成率低于95%的科室，約談科室主任。

（2）個(gè)人行為評(píng)價(jià)

醫(yī)務(wù)科將核查執(zhí)行情況納入醫(yī)師個(gè)人年度考核，對(duì)于未按規(guī)定核查的醫(yī)師，給予暫停手術(shù)權(quán)限、取消評(píng)優(yōu)資格等處理。

（3）優(yōu)秀案例推廣

每季度評(píng)選“手術(shù)安全核查優(yōu)秀案例”，在全院推廣經(jīng)驗(yàn)做法，對(duì)表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

四、核查表單與記錄管理

（一）表單設(shè)計(jì)規(guī)范

1.核查表單類型

（1）通用核查表

適用于常規(guī)擇期手術(shù)，包含患者身份、手術(shù)部位、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、器械清點(diǎn)等基礎(chǔ)項(xiàng)目，采用標(biāo)準(zhǔn)化模板確保信息完整。

（2）專項(xiàng)核查表

針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)設(shè)計(jì)，增加應(yīng)急預(yù)案、特殊耗材審批、多學(xué)科協(xié)作確認(rèn)等欄目，如四級(jí)手術(shù)需額外標(biāo)注主刀醫(yī)師授權(quán)資質(zhì)。

（3）急診手術(shù)簡(jiǎn)化表

保留核心核查項(xiàng)（患者身份、手術(shù)部位、麻醉禁忌證），簡(jiǎn)化非緊急流程，標(biāo)注"急診"字樣并記錄啟動(dòng)時(shí)間。

2.內(nèi)容要素要求

（1）基礎(chǔ)信息欄

包含患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)間號(hào)等固定字段，采用下拉菜單選擇避免手寫錯(cuò)誤。

（2）動(dòng)態(tài)核查項(xiàng)

根據(jù)手術(shù)類型自動(dòng)顯示必填項(xiàng)，如骨科手術(shù)需植入物型號(hào)，心血管手術(shù)需體外循環(huán)設(shè)備狀態(tài)。

（3）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警區(qū)

設(shè)置過(guò)敏史、特殊感染等紅色標(biāo)識(shí)字段，觸發(fā)系統(tǒng)自動(dòng)提醒相關(guān)科室參與核查。

3.格式標(biāo)準(zhǔn)

（1）紙質(zhì)表單

采用A4銅版紙印刷，關(guān)鍵項(xiàng)目用加粗字體，簽字欄預(yù)留足夠空間，頁(yè)腳標(biāo)注版本號(hào)及生效日期。

（2）電子表單

界面分區(qū)塊展示，必填項(xiàng)標(biāo)紅色星號(hào)，支持語(yǔ)音錄入功能，自動(dòng)保存修改痕跡。

4.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

（1）季度評(píng)審

由工作小組分析表單使用反饋，每季度更新1-2個(gè)高頻問(wèn)題字段，如新增"術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)"項(xiàng)目。

（2）應(yīng)急修訂

發(fā)生嚴(yán)重不良事件后，24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)表單緊急修訂，新增相關(guān)核查項(xiàng)并標(biāo)注修訂原因。

（二）表單使用規(guī)范

1.填寫要求

（1）實(shí)時(shí)性原則

術(shù)中變更項(xiàng)必須立即記錄，如手術(shù)方式調(diào)整需在變更后5分鐘內(nèi)完成補(bǔ)充填寫。

（2）準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)

日期時(shí)間采用24小時(shí)制，劑量單位統(tǒng)一為"g/ml"，避免使用"約""左右"等模糊表述。

2.簽字責(zé)任

（1）三方簽字

主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士必須同時(shí)在場(chǎng)逐項(xiàng)核對(duì)后簽字，嚴(yán)禁代簽或提前簽字。

（2）電子簽名

使用醫(yī)院CA認(rèn)證系統(tǒng)，簽名自動(dòng)關(guān)聯(lián)操作人員工號(hào)及時(shí)間戳，支持筆跡軌跡回溯。

3.特殊情況處理

（1）表單污損

發(fā)生污損時(shí)需雙人復(fù)核原內(nèi)容，在新表單上標(biāo)注"補(bǔ)填"并說(shuō)明原因，原表單留存?zhèn)洳椤?/p>

（2）項(xiàng)目缺失

發(fā)現(xiàn)必填項(xiàng)缺失時(shí)，立即暫停手術(shù)流程，由責(zé)任科室1小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)充并簽字確認(rèn)。

（三）電子化管理系統(tǒng)

1.系統(tǒng)功能模塊

（1）智能提醒

術(shù)前24小時(shí)自動(dòng)向手術(shù)團(tuán)隊(duì)推送核查任務(wù)，術(shù)中每30分鐘彈出待辦事項(xiàng)提示。

（2）數(shù)據(jù)校驗(yàn)

自動(dòng)邏輯校驗(yàn)，如植入物型號(hào)與手術(shù)類型不符時(shí)，系統(tǒng)凍結(jié)提交并提示核查醫(yī)師。

2.權(quán)限控制

（1）角色分級(jí)

醫(yī)師僅可查看本人參與手術(shù)的記錄，質(zhì)控科擁有全部權(quán)限但需經(jīng)審批后訪問(wèn)。

（2）操作留痕

記錄所有修改行為，包括操作人、時(shí)間、修改前內(nèi)容及修改理由。

3.數(shù)據(jù)備份

（1）實(shí)時(shí)備份

采用"本地+云端"雙備份模式，每30分鐘自動(dòng)同步一次。

（2）災(zāi)難恢復(fù)

建立異地災(zāi)備中心，確保系統(tǒng)故障時(shí)6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)核心數(shù)據(jù)。

（四）記錄歸檔管理

1.紙質(zhì)歸檔流程

（1）整理要求

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成表單排序，按手術(shù)日期編號(hào)，使用無(wú)酸文件夾存放。

（2）移交登記

護(hù)理部每月5日前移交檔案室，交接雙方在《檔案移交清單》簽字確認(rèn)。

2.電子歸檔規(guī)范

（1）存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)

按"年份-科室-手術(shù)類型"三級(jí)目錄存儲(chǔ)，PDF格式加密保存。

（2）索引建立

為每份記錄生成唯一編碼，包含患者住院號(hào)、手術(shù)日期及表單版本號(hào)。

3.保存期限

（1）常規(guī)記錄

保存至患者出院后10年，涉及醫(yī)療糾紛的延長(zhǎng)至20年。

（2）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

四級(jí)手術(shù)記錄永久保存，電子版刻錄光盤異地備份。

4.借閱管理

（1）審批流程

臨床科室需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，質(zhì)控科借閱需分管院長(zhǎng)簽字。

（2）時(shí)限控制

院內(nèi)借閱不超過(guò)3個(gè)工作日，外院調(diào)取需加蓋醫(yī)院公章并限定使用范圍。

（五）質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制

1.日常檢查

（1）抽查比例

質(zhì)控科每月隨機(jī)抽取15%的核查表單，重點(diǎn)核查簽字完整性及邏輯一致性。

（2）問(wèn)題通報(bào)

發(fā)現(xiàn)連續(xù)3例同類問(wèn)題（如麻醉評(píng)估漏填），向全院發(fā)布整改通知。

2.問(wèn)題反饋

（1）直報(bào)通道

手術(shù)室設(shè)立"表單問(wèn)題反饋箱"，每周收集并匯總至工作小組。

（2）閉環(huán)管理

反饋問(wèn)題48小時(shí)內(nèi)制定整改措施，2周內(nèi)驗(yàn)證效果并更新制度。

3.持續(xù)改進(jìn)

（1）年度評(píng)估

每年12月開(kāi)展表單使用滿意度調(diào)查，覆蓋手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師三類人群。

（2）版本迭代

根據(jù)評(píng)估結(jié)果優(yōu)化表單設(shè)計(jì)，如將文字描述改為圖標(biāo)化選項(xiàng)提升填寫效率。

五、培訓(xùn)與考核體系

（一）培訓(xùn)對(duì)象分類

1.核心崗位人員

（1）手術(shù)醫(yī)師

主刀醫(yī)師、一助醫(yī)師需掌握手術(shù)全流程核查要點(diǎn)，重點(diǎn)培訓(xùn)手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范、術(shù)中變更決策流程及緊急情況處理預(yù)案。新入職醫(yī)師需完成20例手術(shù)跟臺(tái)學(xué)習(xí)，經(jīng)考核獨(dú)立操作。

（2）麻醉醫(yī)師

聚焦麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)異常處置及麻醉設(shè)備應(yīng)急操作。每年參與至少2次多學(xué)科模擬演練，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

（3）手術(shù)室護(hù)士

巡回護(hù)士強(qiáng)化身份核對(duì)、器械清點(diǎn)及轉(zhuǎn)運(yùn)交接規(guī)范；器械護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)植入物追溯、無(wú)菌管理及應(yīng)急器械調(diào)配能力。

2.輔助崗位人員

（1）麻醉復(fù)蘇室護(hù)士

掌握術(shù)后患者交接標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)核查麻醉蘇醒程度、管路固定及疼痛管理措施，與手術(shù)室護(hù)士建立無(wú)縫對(duì)接機(jī)制。

（2）手術(shù)科室值班醫(yī)師

參與急診手術(shù)快速核查流程培訓(xùn)，明確緊急手術(shù)啟動(dòng)條件及簡(jiǎn)化核查項(xiàng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

（3）醫(yī)技配合人員

如輸血科人員需熟悉術(shù)中用血緊急調(diào)配流程，影像科技師掌握術(shù)中影像設(shè)備應(yīng)急操作規(guī)范。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)

1.制度理論培訓(xùn)

（1）法規(guī)解讀

系統(tǒng)講解《手術(shù)安全核查制度》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等核心文件，結(jié)合近年典型案例分析違規(guī)操作的法律風(fēng)險(xiǎn)。

（2）流程詳解

2.實(shí)操技能培訓(xùn)

（1）模擬場(chǎng)景演練

搭建標(biāo)準(zhǔn)化模擬手術(shù)室，設(shè)置“患者身份錯(cuò)誤”“手術(shù)部位標(biāo)記偏差”等10種常見(jiàn)錯(cuò)誤場(chǎng)景，訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)即時(shí)糾錯(cuò)能力。

（2）器械清點(diǎn)訓(xùn)練

使用實(shí)物器械包開(kāi)展盲點(diǎn)清點(diǎn)練習(xí)，要求護(hù)士在30秒內(nèi)準(zhǔn)確識(shí)別器械名稱及數(shù)量，提升清點(diǎn)效率與準(zhǔn)確性。

3.應(yīng)急能力培訓(xùn)

（1）突發(fā)情況處置

模擬大出血、麻醉意外等緊急場(chǎng)景，培訓(xùn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)快速響應(yīng)流程，重點(diǎn)核查信息傳遞的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。

（2）溝通技巧訓(xùn)練

（三）培訓(xùn)實(shí)施方式

1.分層級(jí)培訓(xùn)

（1）新員工崗訓(xùn)

新入職人員需完成16學(xué)時(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)，包括理論授課（4學(xué)時(shí)）、模擬操作（8學(xué)時(shí)）、跟臺(tái)實(shí)踐（4學(xué)時(shí)），考核合格后方可上崗。

（2）在崗人員復(fù)訓(xùn)

在職人員每半年參加8學(xué)時(shí)復(fù)訓(xùn)，重點(diǎn)更新制度修訂內(nèi)容、通報(bào)近期核查問(wèn)題案例及流程優(yōu)化要點(diǎn)。

2.多形式教學(xué)

（1）案例教學(xué)

每月選取1例核查缺陷案例，組織多科室聯(lián)合分析會(huì)，深挖制度執(zhí)行漏洞，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。

（2）微課推送

開(kāi)發(fā)5分鐘短視頻課程，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)推送，聚焦“植入物核對(duì)三步驟”“急診手術(shù)快速核查口訣”等實(shí)用技巧。

（3）工作坊實(shí)操

每季度舉辦1次實(shí)操工作坊，采用“分組對(duì)抗”形式，在限定時(shí)間內(nèi)完成全流程核查，由專家點(diǎn)評(píng)優(yōu)化細(xì)節(jié)。

（四）考核評(píng)估機(jī)制

1.理論考核

（1）題庫(kù)建設(shè)

建立500道題庫(kù)，涵蓋制度條款、流程及時(shí)限要求，采用隨機(jī)抽題組卷方式，滿分100分，80分合格。

（2）考核周期

新員工首次考核在培訓(xùn)結(jié)束后3天內(nèi)進(jìn)行，在崗人員每半年考核1次，連續(xù)2次不合格者暫停手術(shù)權(quán)限。

2.實(shí)操考核

（1）現(xiàn)場(chǎng)抽查

質(zhì)控科每月隨機(jī)抽取10例手術(shù)，現(xiàn)場(chǎng)核查團(tuán)隊(duì)執(zhí)行規(guī)范性，重點(diǎn)檢查口頭核對(duì)流暢度、記錄完整度及簽字及時(shí)性。

（2）情景模擬考核

每半年組織1次全院性模擬考核，設(shè)置“手術(shù)方式變更”“術(shù)中大出血”等復(fù)雜場(chǎng)景，評(píng)估團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率及應(yīng)急響應(yīng)速度。

3.能力評(píng)估

（1）360度評(píng)價(jià)

由上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉師等多維度評(píng)價(jià)人員核查執(zhí)行表現(xiàn)，重點(diǎn)考核溝通協(xié)調(diào)能力與問(wèn)題解決能力。

（2）追蹤監(jiān)測(cè)

建立個(gè)人核查檔案，連續(xù)追蹤6個(gè)月執(zhí)行數(shù)據(jù)，對(duì)核查完成率低于90%的員工實(shí)施“一對(duì)一”幫扶指導(dǎo)。

（五）培訓(xùn)檔案管理

1.建立個(gè)人檔案

（1）電子記錄

開(kāi)發(fā)培訓(xùn)管理系統(tǒng)，自動(dòng)記錄員工參訓(xùn)學(xué)時(shí)、考核成績(jī)及能力評(píng)估結(jié)果，生成個(gè)人能力雷達(dá)圖。

（2）證書(shū)管理

對(duì)考核合格者頒發(fā)《手術(shù)安全核查合格證書(shū)》，證書(shū)標(biāo)注有效期及授權(quán)手術(shù)范圍，與手術(shù)排班系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)。

2.動(dòng)態(tài)更新機(jī)制

（1）年度審核

每年12月開(kāi)展全員能力復(fù)審，未通過(guò)者需參加強(qiáng)化培訓(xùn)并補(bǔ)考，確保持續(xù)符合崗位要求。

（2）資質(zhì)追溯

系統(tǒng)記錄員工所有培訓(xùn)及考核數(shù)據(jù)，支持按科室/職稱/年限等多維度查詢，為人力資源調(diào)配提供依據(jù)。

六、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)

（一）日常質(zhì)量監(jiān)控

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查機(jī)制

（1）三級(jí)抽查制度

質(zhì)控科每周隨機(jī)抽取5例手術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，重點(diǎn)檢查三方核查執(zhí)行規(guī)范性；科室質(zhì)控員每日對(duì)10%手術(shù)進(jìn)行自查；護(hù)理部每月組織跨科室聯(lián)合檢查，覆蓋所有手術(shù)間。

（2）問(wèn)題即時(shí)反饋

檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即記錄在《手術(shù)安全核查現(xiàn)場(chǎng)檢查表》中，現(xiàn)場(chǎng)向手術(shù)團(tuán)隊(duì)指出，要求24小時(shí)內(nèi)提交整改報(bào)告。

（3）整改跟蹤驗(yàn)證

對(duì)整改措施落實(shí)情況實(shí)行“回頭看”，首次整改不到位者進(jìn)行二次檢查，連續(xù)三次未達(dá)標(biāo)者約談科室主任。

2.視頻監(jiān)控應(yīng)用

（1）重點(diǎn)手術(shù)覆蓋

所有四級(jí)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)安裝高清攝像頭，記錄核查全過(guò)程，錄像保存30天備查。

（2）智能分析預(yù)警

通過(guò)AI系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別未執(zhí)行口頭核查、簽字缺失等違規(guī)行為，實(shí)時(shí)向質(zhì)控科發(fā)送預(yù)警信息。

（3）回放分析機(jī)制

每月選取20%錄像進(jìn)行專家評(píng)審，分析團(tuán)隊(duì)溝通效率及應(yīng)急響應(yīng)速度，形成《視頻分析報(bào)告》。

3.患者參與監(jiān)督

（1）術(shù)前告知制度

在手術(shù)前一日由巡回護(hù)士向患者及家屬解釋核查流程，發(fā)放《手術(shù)安全核查知情同意書(shū)》，確認(rèn)其理解并配合。

（2）術(shù)后滿意度調(diào)查

通過(guò)電話隨訪或電子問(wèn)卷了解患者對(duì)核查流程的知曉度及體驗(yàn)，重點(diǎn)收集溝通清晰度、參與感等反饋。

（3）投訴快速響應(yīng)

設(shè)立手術(shù)安全核查專線，患者或家屬可隨時(shí)反饋問(wèn)題，質(zhì)控科在2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查，5個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)。

（二）數(shù)據(jù)分析與評(píng)估

1.核心指標(biāo)體系

（1）過(guò)程指標(biāo)

包括核查完成率（目標(biāo)≥98%）、記錄完整率（≥95%）、簽字及時(shí)率（100%）、口頭核查執(zhí)行率（100%）四項(xiàng)核心指標(biāo)。

（2）結(jié)果指標(biāo)

監(jiān)測(cè)手術(shù)部位錯(cuò)誤率、異物遺留率、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等結(jié)果指標(biāo)，與歷史數(shù)據(jù)對(duì)比分析趨勢(shì)。

（3）效率指標(biāo)

記錄單次核查耗時(shí)，分析不同手術(shù)類型、人員組合對(duì)核查效率的影響，優(yōu)化流程設(shè)計(jì)。

2.數(shù)據(jù)采集方法

（1）電子系統(tǒng)抓取

從醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)提取電子核查表單數(shù)據(jù)，生成實(shí)時(shí)監(jiān)控看板，展示各科室指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。

（2）人工數(shù)據(jù)補(bǔ)錄

對(duì)紙質(zhì)表單及特殊情況，由質(zhì)控專員錄入專項(xiàng)數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)完整性。

（3）多源數(shù)據(jù)融合

整合電子病歷、不良事件上報(bào)系統(tǒng)、患者滿意度調(diào)查等多維數(shù)據(jù)，建立核查質(zhì)量全景視圖。

3.趨勢(shì)分析應(yīng)用

（1）月度分析報(bào)告

每月5日前生成《手術(shù)安全核查質(zhì)量分析報(bào)告》，呈現(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)變化趨勢(shì)，識(shí)別科室及個(gè)人差異。

（2）季度專題研討

每季度召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，聚焦高頻問(wèn)題如“麻醉評(píng)估漏填”“器械清點(diǎn)錯(cuò)誤”等，深挖系統(tǒng)性原因。

（3）年度評(píng)估總結(jié)

年末開(kāi)展全面評(píng)估，對(duì)比年度目標(biāo)達(dá)成情況，形成《年度質(zhì)量白皮書(shū)》，為下一年度計(jì)劃提供依據(jù)。

（三）問(wèn)題處理機(jī)制

1.問(wèn)題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（1）一般問(wèn)題

單次記錄填寫不規(guī)范、簽字延遲等輕微缺陷，由科室內(nèi)部整改，48小時(shí)內(nèi)閉環(huán)。

（2）嚴(yán)重問(wèn)題

涉及核心項(xiàng)目缺失（如未核對(duì)手術(shù)部位）、口頭核查未執(zhí)行等，由質(zhì)控科介入調(diào)查，3個(gè)工作日內(nèi)完成整改。

（3）重大事件

導(dǎo)致患者傷害的醫(yī)療差錯(cuò)（如手術(shù)部位錯(cuò)誤），立即啟動(dòng)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告程序》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2.根因分析流程

（1）事件描述

由責(zé)任科室詳細(xì)記錄事件經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員及具體操作細(xì)節(jié)。

（2）魚(yú)骨圖分析

組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)從人員、流程、設(shè)備、環(huán)境四個(gè)維度繪制魚(yú)骨圖，識(shí)別潛在影響因素。

（3）5Why溯源

采用“連續(xù)五問(wèn)”法深挖根本原因，如“為何未核對(duì)手術(shù)部位？”→“因未執(zhí)行標(biāo)記規(guī)范”→“因培訓(xùn)不到位”→“因考核機(jī)制缺失”。

3.整改措施制定

（1）糾正措施

針對(duì)直接原因立即采取行動(dòng)，如補(bǔ)充缺失的核查項(xiàng)、重新培訓(xùn)相關(guān)人員。

（2）預(yù)防措施

制定長(zhǎng)效機(jī)制防止問(wèn)題復(fù)發(fā)，如更新核查表單增加警示標(biāo)識(shí)、建立雙人復(fù)核制度。

（3）系統(tǒng)改進(jìn)

從管理制度、流程設(shè)計(jì)、資源配置等層面優(yōu)化系統(tǒng)，如升級(jí)電子系統(tǒng)增加邏輯校驗(yàn)功能。

（四）持續(xù)改進(jìn)策略

1.PDCA循環(huán)應(yīng)用

（1）計(jì)劃階段

根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果制定改進(jìn)計(jì)劃，明確目標(biāo)、措施、責(zé)任人及時(shí)限，如“三個(gè)月內(nèi)將植入物核對(duì)錯(cuò)誤率降至0”。

（2）實(shí)施階段

在試點(diǎn)科室推行改進(jìn)措施，如使用植入物掃碼核對(duì)系統(tǒng)，觀察實(shí)際效果。

（3）檢查階段

比較改進(jìn)前后指標(biāo)變化，如核查耗時(shí)縮短30%、錯(cuò)誤率下降50%，驗(yàn)證措施有效性。

（4）處理階段

成功經(jīng)驗(yàn)全院推廣，失敗原因分析后調(diào)整方案，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

2.跨部門協(xié)作機(jī)制

（1）聯(lián)合改進(jìn)小組

針對(duì)跨科室問(wèn)題（如器械清點(diǎn)錯(cuò)誤），由醫(yī)務(wù)科牽頭組建由手術(shù)室、供應(yīng)室、器械科參與的專項(xiàng)小組。

（2）定期聯(lián)席會(huì)議

每月召開(kāi)手術(shù)安全核查質(zhì)量聯(lián)席會(huì)，通報(bào)問(wèn)題進(jìn)展，協(xié)調(diào)資源解決跨部門協(xié)作障礙。

（3）流程再造項(xiàng)目

對(duì)復(fù)雜流程進(jìn)行系統(tǒng)性重構(gòu)，如建立“手術(shù)器械全生命周期追溯系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)從滅菌到使用的全程監(jiān)控。

3.標(biāo)準(zhǔn)化更新機(jī)制

（1）年度評(píng)審修訂

每年12月組織專家評(píng)審核查制度及表單，根據(jù)法規(guī)更新、技術(shù)進(jìn)步及臨床反饋進(jìn)行修訂。

（2）快速響應(yīng)通道

遇重大政策調(diào)整或突發(fā)公共衛(wèi)生事件，啟動(dòng)制度緊急修訂程序，7天內(nèi)完成更新并培訓(xùn)。

（3）版本控制管理

所有制度文件實(shí)行版本號(hào)管理，明確生效日期及過(guò)渡期安排，確保新舊制度平穩(wěn)銜接。

（五）效果評(píng)估與推廣

1.指標(biāo)追蹤監(jiān)測(cè)

（1）目標(biāo)達(dá)成率

每季度核查關(guān)鍵指標(biāo)目標(biāo)達(dá)成情況，如核查完成率連續(xù)三個(gè)月達(dá)98%以上視為達(dá)標(biāo)。

（2）趨勢(shì)變化分析

繪制12個(gè)月指標(biāo)走勢(shì)圖，觀察改進(jìn)措施實(shí)施后的持續(xù)改善效果，避免指標(biāo)反彈。

（3）標(biāo)桿科室建設(shè)

評(píng)選核查質(zhì)量?jī)?yōu)秀科室，總結(jié)其管理經(jīng)驗(yàn)，形成可復(fù)制的標(biāo)準(zhǔn)化模板。

2.患者結(jié)局評(píng)價(jià)

（1）并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

比較改進(jìn)前后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，如深部感染率、二次手術(shù)率等客觀指標(biāo)變化。

（2）體驗(yàn)滿意度

分析患者滿意度調(diào)查中關(guān)于“安全感知”維度的得分變化，驗(yàn)證核查流程的接受度。

（3）家屬反饋收集

通過(guò)術(shù)后隨訪了解家屬對(duì)核查流程的知曉情況及信任度，評(píng)估醫(yī)患溝通效果。

3.經(jīng)驗(yàn)推廣機(jī)制

（1）院內(nèi)分享平臺(tái)

在院內(nèi)OA系統(tǒng)設(shè)立“手術(shù)安全核查優(yōu)秀實(shí)踐”專欄，定期發(fā)布科室改進(jìn)案例及創(chuàng)新做法。

（2）跨院交流機(jī)制

每年主辦1次區(qū)域手術(shù)安全管理研討會(huì)，邀請(qǐng)兄弟醫(yī)院分享經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)共同提升。

（3）學(xué)術(shù)成果轉(zhuǎn)化

將典型改進(jìn)案例撰寫為學(xué)術(shù)論文，發(fā)表于《中國(guó)醫(yī)院管理》等核心期刊，提升行業(yè)影響力。

七、保障措施與支持系統(tǒng)

（一）組織保障機(jī)制

1.領(lǐng)導(dǎo)小組定期會(huì)議

（1）季度例會(huì)制度

手術(shù)安全核查領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開(kāi)專題會(huì)議，由院長(zhǎng)主持，審議制度執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)跨科室資源調(diào)配，解決重大協(xié)作障礙。

（2）議題收集流程

會(huì)前兩周向各科室征集議題，重點(diǎn)聚焦核查流程堵點(diǎn)、設(shè)備更新需求及人員培訓(xùn)缺口，確保會(huì)議針對(duì)性。

（3）決議跟蹤機(jī)制

會(huì)議形成的決議事項(xiàng)明確責(zé)任部門及完成時(shí)限，由質(zhì)控科建立《決議執(zhí)行臺(tái)賬》，每月通報(bào)進(jìn)展。

2.專項(xiàng)工作小組

（1）動(dòng)態(tài)人員配置

工作小組根據(jù)核查難點(diǎn)靈活調(diào)整成員，如開(kāi)展信息化建設(shè)時(shí)增加信息科專員，應(yīng)對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)邀請(qǐng)感染管理科專家。

（2）跨部門協(xié)作

針對(duì)復(fù)雜問(wèn)題（如器械清點(diǎn)錯(cuò)誤），聯(lián)合手術(shù)室、供應(yīng)室、器械科組建專項(xiàng)小組，每周召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)推動(dòng)整改。

（3）專家智庫(kù)支持

聘請(qǐng)省外醫(yī)院安全管理專家擔(dān)任顧問(wèn)，每季度開(kāi)展1次現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，引入先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)。

3.監(jiān)督問(wèn)責(zé)體系

（1）層級(jí)責(zé)任追究

對(duì)核查問(wèn)題實(shí)行“三級(jí)追責(zé)”：直接責(zé)任人承擔(dān)操作責(zé)任，科室主任承擔(dān)管理責(zé)任，分管副院長(zhǎng)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（2）約談警示機(jī)制

連續(xù)兩季度核查質(zhì)量不達(dá)標(biāo)科室，由院長(zhǎng)約談科室主任，制定書(shū)面整改計(jì)劃并公示。

（3）一票否決制度

發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤等重大安全事件，取消科室年度評(píng)優(yōu)資格，涉事醫(yī)師暫停手術(shù)權(quán)限3個(gè)月。

（二）資源保障體系

1.人力資源配置

（1）專職崗位設(shè)置

在手術(shù)室設(shè)立“核查協(xié)調(diào)員”崗位，由5年以上經(jīng)驗(yàn)護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)核查流程督導(dǎo)及問(wèn)題協(xié)調(diào)。

（2）人員彈性調(diào)配

高峰時(shí)段（如周末、節(jié)假日）增配麻醉醫(yī)師及護(hù)士，確保每間手術(shù)間至少3名核查人員到位。

（3）資質(zhì)動(dòng)態(tài)管理

建立核查人員資質(zhì)庫(kù)，每季度更新授權(quán)名單，與手術(shù)排班系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)，避免超范圍操作。

2.物資設(shè)備支持

（1）標(biāo)準(zhǔn)化器械包

為不同手術(shù)類型配置標(biāo)準(zhǔn)化器械包，植入物獨(dú)立封裝并附帶唯一追溯碼，減少清點(diǎn)錯(cuò)誤。

（2）智能核查設(shè)備

配備移動(dòng)終端掃碼槍，實(shí)現(xiàn)植入物信息自動(dòng)錄入