2025年護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護理學專項護理信息化案例分析模擬考試試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、患者張先生，68歲，診斷為2型糖尿病合并高血壓病史15年，近日因肺部感染入院。護士小王負責其護理工作。醫(yī)院采用電子病歷系統(tǒng)進行患者信息管理。請結(jié)合案例，回答以下問題：1.在電子病歷系統(tǒng)中，小王在張先生入院后應(yīng)錄入哪些關(guān)鍵信息？除了基本信息，還應(yīng)關(guān)注哪些與護理相關(guān)的數(shù)據(jù)？2.假設(shè)張先生的血壓在護理站通過連接信息系統(tǒng)的電子血壓計監(jiān)測，讀數(shù)顯示為160/95mmHg。小王應(yīng)如何操作信息系統(tǒng)以記錄該數(shù)據(jù)？記錄時應(yīng)注意什么？3.張先生因咳嗽、發(fā)熱入院，遵醫(yī)囑予抗生素治療。護士小王在執(zhí)行醫(yī)囑并記錄時，信息系統(tǒng)有哪些功能可以輔助核對與記錄？請舉例說明。二、患者李女士，72歲，診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期，因急性加重入院。醫(yī)院使用移動護理系統(tǒng)，護士可通過手持終端（PDA）執(zhí)行醫(yī)囑、進行床旁護理記錄和患者身份識別。請結(jié)合案例，回答以下問題：1.在為李女士進行霧化吸入治療前后，護士小王使用PDA執(zhí)行哪些操作？移動護理系統(tǒng)相比傳統(tǒng)紙質(zhì)記錄有何優(yōu)勢？2.護士小王需要給李女士測量血糖，但在移動護理系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)她今天未進行血糖監(jiān)測。她應(yīng)如何通過系統(tǒng)查詢相關(guān)提示或記錄？如果患者自述感覺不適，護士應(yīng)如何利用移動護理系統(tǒng)進行初步記錄和上報？3.假設(shè)李女士需要臨時使用呼吸機輔助通氣，護士小王在設(shè)置和監(jiān)護過程中，可能會利用到信息系統(tǒng)中的哪些功能？信息系統(tǒng)在保障患者安全方面能發(fā)揮什么作用？三、患者王先生，55歲，診斷為心房顫動，需長期服用華法林進行抗凝治療。護士小王負責его出院健康指導(dǎo)。醫(yī)院提供基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理平臺，患者可通過手機APP或網(wǎng)站進行復(fù)診預(yù)約、用藥提醒、健康信息查詢等。請結(jié)合案例，回答以下問題：1.護士小王在出院時，應(yīng)如何利用健康管理平臺指導(dǎo)王先生進行自我管理？平臺能提供哪些具體幫助？2.王先生在家中通過健康管理平臺查詢到自己的國際標準化比值（INR）檢測結(jié)果為3.2（目標范圍2.0-3.0）。他應(yīng)首先采取什么措施？護士小王在后續(xù)溝通中，應(yīng)如何結(jié)合平臺信息向他解釋情況并提供指導(dǎo)？3.健康管理平臺收集了大量類似王先生這樣抗凝患者的隨訪數(shù)據(jù)。從護理信息化的角度，這些數(shù)據(jù)可以用于哪些方面？護士小王從中可能獲得哪些有價值的參考信息？四、護士小王在整理病房時，發(fā)現(xiàn)患者趙先生的電子病歷中存在多處信息錄入不一致的情況，例如體重在不同時間記錄的數(shù)值相差較大，且部分護理記錄的簽名時間與實際操作時間不符。請結(jié)合案例，回答以下問題：1.護士小王發(fā)現(xiàn)信息錄入不一致后，應(yīng)首先采取什么措施？為什么？2.從護理信息化的角度，可能導(dǎo)致趙先生病歷信息出現(xiàn)上述問題的原因有哪些？醫(yī)院或科室應(yīng)采取哪些措施來減少類似錯誤的發(fā)生？3.如果趙先生因信息記錄錯誤導(dǎo)致治療或護理決策失誤，這屬于信息安全管理中的哪一類風險？護士小王在事件后應(yīng)如何參與信息安全管理流程？五、醫(yī)院正在推廣遠程監(jiān)護技術(shù)，用于對出院后需要繼續(xù)觀察的心力衰竭患者進行管理。護士小王需要向患者及其家屬解釋該技術(shù)的應(yīng)用流程和注意事項。請結(jié)合案例，回答以下問題：1.護士小王向患者解釋遠程監(jiān)護設(shè)備（如家用心電監(jiān)護儀、血壓計）的使用方法時，應(yīng)注意強調(diào)哪些要點？如何確?；颊哒_理解和操作？2.患者劉先生安裝了遠程監(jiān)護設(shè)備，每日將監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳。護士小王通過信息系統(tǒng)接收并查看數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其夜間血壓持續(xù)升高。除了通知劉先生調(diào)整生活方式，護士小王還可以通過信息系統(tǒng)獲取哪些信息來輔助判斷原因？她應(yīng)如何與劉先生及家屬溝通？3.遠程監(jiān)護技術(shù)應(yīng)用于心力衰竭管理，除了提高管理效率，還能帶來哪些潛在的倫理或法律問題？護士小王在實踐工作中應(yīng)如何應(yīng)對？試卷答案一、1.應(yīng)錄入：基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號等）、過敏史、既往史、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查關(guān)鍵數(shù)據(jù)、診斷、初步治療計劃、護理評估（包括風險評估）、過敏原試驗結(jié)果等。還應(yīng)關(guān)注：生命體征、血糖、血壓、體重指數(shù)（BMI）、用藥史（特別是與糖尿病、高血壓相關(guān)的藥物）、合并癥情況、心理社會狀況、溝通能力等。解析思路：考察電子病歷的錄入范圍。不僅包含基礎(chǔ)臨床信息，更要突出與護理相關(guān)的評估、計劃、監(jiān)測數(shù)據(jù)，以及影響護理決策的因素。體重是計算用藥（如胰島素、利尿劑）和評估營養(yǎng)狀況的重要指標，需持續(xù)記錄。2.操作：核對患者身份信息（條碼掃描或人臉識別），在移動護理終端上找到相應(yīng)醫(yī)囑或護理記錄界面，選擇“血壓”項目，輸入測量數(shù)值（160/95mmHg），記錄測量時間，選擇或填寫測量儀器型號（如有要求），保存記錄。注意：確保測量前患者狀態(tài)穩(wěn)定，測量方法正確，核對數(shù)值無誤，確認記錄時間與實際操作時間一致，記錄要清晰、準確。解析思路：考察移動護理系統(tǒng)的基本操作和記錄規(guī)范。重點在于操作流程（身份核對、數(shù)據(jù)錄入、時間記錄、保存）和關(guān)鍵要素（數(shù)值、儀器、時間）。強調(diào)準確性、及時性和規(guī)范性是信息化記錄的基本要求。3.功能：系統(tǒng)可輔助核對：藥物配伍禁忌、劑量范圍、患者過敏史、用藥時間間隔、特殊藥物（如胰島素）的劑量計算提醒、輸液速度/量異常報警等。記錄時注意：準確選擇藥物名稱、劑量、單位、用法、時間，與醫(yī)囑完全一致，記錄執(zhí)行者姓名和時間，必要時在備注欄說明特殊情況。解析思路：考察信息系統(tǒng)在執(zhí)行醫(yī)囑和記錄中的輔助功能及核對作用。列舉了幾個關(guān)鍵功能點（配伍、劑量、過敏、計算、報警）。強調(diào)記錄時必須確保信息的準確性、完整性和一致性，這是保障患者安全的核心。二、1.操作：執(zhí)行醫(yī)囑時，掃描醫(yī)囑或選擇醫(yī)囑，確認執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間、地點、患者反應(yīng)。霧化前記錄生命體征、痰液情況等，霧化后記錄霧化藥物名稱、劑量、開始/結(jié)束時間、患者配合情況、痰液變化等。移動護理系統(tǒng)優(yōu)勢：實時性（床旁即時記錄）、準確性（減少轉(zhuǎn)錄錯誤）、效率（移動執(zhí)行、查詢）、完整性（數(shù)據(jù)集中管理）、便捷性（減少紙張傳遞）。解析思路：考察移動護理系統(tǒng)在具體護理操作（霧化治療、生命體征監(jiān)測）中的應(yīng)用。操作描述需具體化。優(yōu)勢分析從實時、準確、效率、完整、便捷五個維度展開，這是移動護理相比傳統(tǒng)方式的核心價值。2.查詢：通過PDA掃描患者腕帶或輸入ID，進入患者頁面，在“未完成任務(wù)”、“待處理”或相關(guān)監(jiān)測項目列表中查找未監(jiān)測的血糖記錄，或查看系統(tǒng)設(shè)置的提醒通知。上報：記錄患者自述不適癥狀（具體內(nèi)容），評估病情，聯(lián)系醫(yī)生或按預(yù)案處理，并在PDA上記錄相關(guān)操作、溝通內(nèi)容和處理結(jié)果，或觸發(fā)系統(tǒng)報警。解析思路：考察信息系統(tǒng)在任務(wù)管理和異常上報中的應(yīng)用。查詢需明確路徑。上報強調(diào)及時記錄患者主訴、初步處理和溝通情況，利用系統(tǒng)記錄功能確保證據(jù)鏈完整。3.功能：設(shè)置參數(shù)（呼吸機模式、頻率、吸氣壓、呼氣壓等）、實時監(jiān)測并記錄生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）、報警管理（設(shè)置報警閾值，接收并處理報警信息）、數(shù)據(jù)趨勢分析（查看參數(shù)變化趨勢圖）、與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互（傳輸監(jiān)護數(shù)據(jù)）。解析思路：考察信息系統(tǒng)在高端設(shè)備監(jiān)護中的應(yīng)用。覆蓋了設(shè)置、監(jiān)測、報警、分析、數(shù)據(jù)交互等關(guān)鍵功能。強調(diào)信息系統(tǒng)在保障患者安全（通過實時監(jiān)測、報警）、輔助決策（通過數(shù)據(jù)趨勢）方面的作用。三、1.指導(dǎo)：指導(dǎo)王先生注冊使用APP/網(wǎng)站，講解復(fù)診預(yù)約流程，設(shè)置用藥提醒功能，指導(dǎo)如何查看血糖、血壓等監(jiān)測指標參考范圍，教授異常情況處理方法（如INR異常時勿自行調(diào)整藥物），提供健康資訊閱讀入口，告知平臺客服聯(lián)系方式。平臺幫助：便捷預(yù)約、及時提醒、數(shù)據(jù)可視化、促進患者自我管理、方便醫(yī)患溝通、支持遠程隨訪。解析思路：考察健康管理平臺在出院指導(dǎo)中的應(yīng)用。指導(dǎo)內(nèi)容要具體可行。平臺幫助需從患者使用功能和帶來的價值兩個層面說明。2.措施：首先應(yīng)保持冷靜，告知患者不要自行停藥或調(diào)整劑量，立即聯(lián)系護士或醫(yī)生。溝通：解釋INR值偏高的可能原因（如飲食、藥物影響等），結(jié)合其近期情況分析，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，指導(dǎo)下次復(fù)診時重點關(guān)注哪些方面，安撫患者情緒，提供心理支持。解析思路：考察患者出現(xiàn)異常指標時的應(yīng)對和溝通能力。首要措施是安全（聯(lián)系醫(yī)護人員）。溝通時需結(jié)合患者情況，解釋原因，強調(diào)規(guī)范治療，提供支持。3.應(yīng)用：臨床決策支持（如基于大數(shù)據(jù)推薦護理方案）、護理科研（如分析特定人群的護理效果、并發(fā)癥發(fā)生率）、質(zhì)量改進（如識別護理風險點、優(yōu)化護理流程）、公共衛(wèi)生監(jiān)測（如傳染病傳播趨勢分析）。參考信息：同類患者平均康復(fù)時間、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、特定藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、有效的健康教育策略等。解析思路：考察健康大數(shù)據(jù)的潛在應(yīng)用價值。列舉了科研、質(zhì)控、決策、監(jiān)測等方向。護士從中獲得的參考信息應(yīng)與臨床實踐緊密相關(guān)，用于改進護理質(zhì)量和效果。四、1.措施：首先應(yīng)與記錄者（如果知道是誰）進行溝通核實，確認是筆誤還是實際操作差異。如果無法確認或錯誤可能影響護理，應(yīng)立即將情況上報給護士長或負責醫(yī)生，并在系統(tǒng)內(nèi)嘗試按規(guī)范進行更正或說明（如果系統(tǒng)支持）。同時，需在班次交班中特別強調(diào)此事。解析思路：考察發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤時的處理流程和原則。遵循“先核實、后上報、再交班”的順序。強調(diào)溝通、上報和規(guī)范操作的重要性，防止錯誤信息誤導(dǎo)后續(xù)護理。2.原因：系統(tǒng)設(shè)計缺陷、操作人員培訓(xùn)不足或操作失誤、數(shù)據(jù)傳輸錯誤、缺乏有效的審核機制、患者或家屬干擾、網(wǎng)絡(luò)安全問題等。措施：加強操作人員培訓(xùn)與考核，優(yōu)化系統(tǒng)界面和提示功能，建立多重數(shù)據(jù)校驗和審核機制（如雙人核對、上級審核），完善信息安全管理制度和權(quán)限設(shè)置，對患者進行信息化使用安全教育，定期進行系統(tǒng)維護和漏洞修復(fù)。解析思路：分析錯誤原因需從人、機、環(huán)、管等多個角度入手。提出的措施應(yīng)針對這些原因，涵蓋培訓(xùn)、系統(tǒng)優(yōu)化、流程規(guī)范、管理加強等方面。3.風險：屬于信息錯誤或系統(tǒng)故障導(dǎo)致的患者安全風險（或稱“醫(yī)療差錯風險”、“信息安全風險”）。參與流程：參與事件調(diào)查分析，提供自己觀察到的信息和不一致的具體表現(xiàn)，協(xié)助查找原因，學習相關(guān)改進措施，參與修訂相關(guān)操作規(guī)程或系統(tǒng)使用規(guī)范，提高自身信息安全意識，加強日常數(shù)據(jù)錄入的核對工作。解析思路：明確風險類別是后續(xù)處理的基礎(chǔ)。參與流程體現(xiàn)了護士在信息安全管理中的責任和作用，包括事中監(jiān)督、事后參與改進和持續(xù)學習。五、1.要點：解釋設(shè)備使用目的、具體操作步驟（連接、開機、佩戴傳感器、數(shù)據(jù)上傳方式）、充電/維護要求、異常情況處理（如無數(shù)據(jù)、報警）、保持設(shè)備清潔、避免水浸、緊急情況聯(lián)系方式。確保理解：通過演示、提問、讓患者復(fù)述、模擬操作等方式確認患者掌握程度，耐心解答疑問，鼓勵提問。解析思路：考察遠程監(jiān)護設(shè)備使用的患者教育要點。內(nèi)容要覆蓋操作、維護、異常處理和應(yīng)急聯(lián)系。強調(diào)確認患者理解程度的方法，體現(xiàn)以患者為中心的教育理念。2.獲取信息：調(diào)閱患者既往病歷（診斷、用藥、并發(fā)癥）、近期門診或住院記錄、檢查結(jié)果（如心臟超聲）、患者主訴和生活方式信息（飲食、運動、情緒）。溝通：結(jié)合系統(tǒng)數(shù)據(jù)和患者信息，分析血壓升高的可能原因（如未控制好鹽糖攝入、活動過多、情緒緊張、藥物副作用等），共同制定或調(diào)整生活方式干預(yù)措施，告知下次復(fù)診時需重點關(guān)注的內(nèi)容，評估患者依從性，提供持續(xù)支持。解析思路：考察結(jié)合系統(tǒng)數(shù)據(jù)與其他信息進行綜合判斷的能力。調(diào)閱信息范圍要廣。溝通時需結(jié)合分析結(jié)果，制定個體化方案，并關(guān)注患者依從性和心理支持。3.問題：患者隱私泄