醫(yī)保業(yè)務(wù)考試題庫及答案解析2025年（信息化應(yīng)用）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障法》，下列哪項不屬于醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍？A.基本醫(yī)療保險B.補充醫(yī)療保險C.商業(yè)健康保險D.醫(yī)療救助2.職工基本醫(yī)療保險制度通常實行的是哪種籌資機制？A.個人全額繳費B.職工和用人單位共同繳費C.政府全額補貼D.稅收資助3.醫(yī)保目錄中的藥品，按照支付比例和限制條件分為幾個目錄？A.一B.兩C.三D.四4.以下哪項服務(wù)項目通常不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍？A.符合醫(yī)保目錄的門診藥品費用B.醫(yī)保目錄內(nèi)的住院檢查費用C.超出基本醫(yī)療費用標準的自費藥品費用D.符合規(guī)定的住院床位費用5.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要依托哪個國家級信息平臺？A.國家人口信息平臺B.國家醫(yī)保信息平臺C.國家稅務(wù)信息平臺D.國家電子病歷平臺6.醫(yī)保信息系統(tǒng)中，負責存儲參保人員身份信息、參保狀態(tài)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的模塊是？A.醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)B.醫(yī)保待遇支付系統(tǒng)C.參保登記管理模塊D.醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理模塊7.國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)集中共享的主要目標是？A.提高醫(yī)療機構(gòu)收入B.實現(xiàn)全國醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通C.增加醫(yī)保基金支出D.取代地方醫(yī)保信息系統(tǒng)8.以下哪項不屬于醫(yī)保信息系統(tǒng)接口的主要功能？A.與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)對接，獲取費用數(shù)據(jù)B.與銀行系統(tǒng)對接，實現(xiàn)待遇支付C.與稅務(wù)系統(tǒng)對接，進行稅務(wù)征管D.與藥品監(jiān)管系統(tǒng)對接，核驗藥品信息9.醫(yī)保支付方式改革中，“按病種分值付費（DIP）”主要適用于哪種醫(yī)療服務(wù)？A.門診普通診療B.住院治療C.門診特定病D.康復(fù)治療10.醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理的主要目的是？A.提高系統(tǒng)運行速度B.確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全和操作合規(guī)C.增加系統(tǒng)功能模塊D.降低系統(tǒng)維護成本11.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)備份的主要目的是？A.優(yōu)化系統(tǒng)性能B.恢復(fù)意外丟失或損壞的數(shù)據(jù)C.增加存儲容量D.加密敏感信息12.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化手段主要包括？A.建立智能監(jiān)控系統(tǒng)B.擴大手工審核范圍C.減少現(xiàn)場檢查頻次D.取消欺詐騙保舉報渠道13.以下哪項指標通常不用于評估醫(yī)保信息平臺的數(shù)據(jù)質(zhì)量？A.數(shù)據(jù)完整性B.數(shù)據(jù)一致性C.數(shù)據(jù)及時性D.數(shù)據(jù)美觀性14.醫(yī)保業(yè)務(wù)流程中，待遇資格審核環(huán)節(jié)信息化應(yīng)用主要體現(xiàn)在？A.手工填寫審核表B.系統(tǒng)自動比對參保信息和就醫(yī)記錄C.人工口頭通知結(jié)果D.人工核對紙質(zhì)病歷15.信息化應(yīng)用有助于提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的哪個方面？A.服務(wù)半徑B.服務(wù)效率C.服務(wù)成本D.服務(wù)人員數(shù)量16.醫(yī)保目錄管理在信息化系統(tǒng)中通常采用哪種技術(shù)實現(xiàn)？A.人工維護電子表格B.設(shè)置藥品/診療項目代碼庫及支付政策參數(shù)C.依賴醫(yī)療機構(gòu)自主定價D.由醫(yī)院決定報銷比例17.“區(qū)塊鏈”技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的潛在應(yīng)用價值不包括？A.提高數(shù)據(jù)安全性B.實現(xiàn)醫(yī)療費用實時結(jié)算C.優(yōu)化參保登記流程D.自動生成參保人員健康檔案18.醫(yī)保信息系統(tǒng)運維工作的核心內(nèi)容是？A.定期發(fā)布新功能B.確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全C.增加系統(tǒng)用戶數(shù)量D.降低系統(tǒng)開發(fā)成本19.考核醫(yī)保信息系統(tǒng)性能的主要指標有？A.系統(tǒng)響應(yīng)時間B.硬件設(shè)備價格C.軟件開發(fā)人員數(shù)量D.用戶界面顏色20.醫(yī)保信息化建設(shè)需要考慮的“用戶體驗”主要體現(xiàn)在？A.系統(tǒng)界面美觀B.參保人員及經(jīng)辦人員操作便捷、流程順暢C.系統(tǒng)功能豐富多樣D.系統(tǒng)開發(fā)周期短二、判斷題（每題1分，共10分，請在括號內(nèi)打√或×）1.所有納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金都將100%支付。（）2.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常需要與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）等進行數(shù)據(jù)交換。（）3.“按人頭付費”是一種常見的醫(yī)保支付方式，尤其適用于門診服務(wù)。（）4.醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全僅指防止數(shù)據(jù)被非法訪問。（）5.國家醫(yī)保信息平臺的建設(shè)目標是實現(xiàn)全國醫(yī)保服務(wù)“一網(wǎng)通辦”。（）6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化有助于利用大數(shù)據(jù)技術(shù)識別欺詐騙保行為。（）7.信息化應(yīng)用可以完全取代人工在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中的角色。（）8.醫(yī)保目錄的調(diào)整通常由地方政府獨立決定。（）9.醫(yī)保系統(tǒng)接口的標準統(tǒng)一是數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)。（）10.參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算時，無需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案。（）三、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)對提高醫(yī)?；鹗褂眯实淖饔谩?.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)中，參保登記流程信息化后可能帶來的主要變化。3.簡述醫(yī)保支付方式改革中，“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）”的基本原理。4.簡述在醫(yī)保信息化應(yīng)用中，確保數(shù)據(jù)安全需要采取的主要措施。四、案例分析題（每題10分，共20分）1.某地醫(yī)保信息系統(tǒng)在處理一筆異地就醫(yī)住院費用結(jié)算時，提示“參保人員待遇資格異常”。作為醫(yī)保經(jīng)辦人員，請簡述你需要通過系統(tǒng)查詢哪些信息，以及可能的排查步驟。2.假設(shè)你是一名醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理員，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)在高峰時段（如每月1日）響應(yīng)速度明顯下降。請簡述你可能會采取哪些措施來初步診斷問題并改善系統(tǒng)性能。五、論述題（10分）結(jié)合醫(yī)保信息化應(yīng)用的實際，論述其對提升醫(yī)保治理能力和服務(wù)水平的重要意義。試卷答案一、選擇題1.C2.B3.B4.C5.B6.C7.B8.C9.B10.B11.B12.A13.D14.B15.B16.B17.D18.B19.A20.B二、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.×8.×9.√10.×三、簡答題1.解析思路：考察對信息化如何優(yōu)化基金管理的理解。應(yīng)從減少人工錯誤、堵塞漏洞、提高結(jié)算效率、支持智能監(jiān)控等方面展開。例如，系統(tǒng)自動校驗報銷資格和目錄限制，減少冒領(lǐng)；電子結(jié)算減少現(xiàn)金流轉(zhuǎn)和人工核銷；大數(shù)據(jù)分析輔助識別異常費用，預(yù)警欺詐騙保風險。2.解析思路：考察對參保登記流程信息化的影響的認識。應(yīng)從便捷性、準確性、時效性、信息共享等方面回答。例如，實現(xiàn)線上自助參保繳費；系統(tǒng)自動校驗個人信息；登記信息實時共享給定點醫(yī)藥機構(gòu)；數(shù)據(jù)同步更新，減少信息不一致。3.解析思路：考察對DRG支付方式原理的掌握。應(yīng)解釋其核心是將具有相似臨床路徑和資源消耗模式的病例分組，按組制定統(tǒng)一的支付標準。重點在于“診斷相關(guān)組”、“病例分型”、“按組付費”。4.解析思路：考察醫(yī)保信息化安全措施。應(yīng)從訪問控制（權(quán)限管理）、數(shù)據(jù)加密、安全審計、系統(tǒng)備份、防范攻擊（防火墻、殺毒軟件）、物理安全、人員安全意識等方面列舉。四、案例分析題1.解析思路：考察實際操作和問題排查能力。應(yīng)首先通過系統(tǒng)查詢參保人員狀態(tài)、參保地政策、待遇享受期限、就醫(yī)地結(jié)算協(xié)議、費用明細及是否在報銷范圍內(nèi)、個人賬戶支付情況等。排查步驟可包括：確認信息無誤、檢查是否為特殊病種或門診慢特病、核對就醫(yī)醫(yī)院是否為定點機構(gòu)、確認費用是否屬于報銷范圍且符合起付線、檢查個人賬戶或統(tǒng)籌基金支付額度是否足夠等。2.解析思路：考察系統(tǒng)性能監(jiān)控和優(yōu)化能力。應(yīng)從監(jiān)控工具使用、瓶頸定位、性能優(yōu)化方法等方面考慮?？砂ǎ菏褂孟到y(tǒng)監(jiān)控工具查看CPU、內(nèi)存、磁盤I/O、網(wǎng)絡(luò)帶寬使用情況；檢查數(shù)據(jù)庫性能，如查詢慢日志；分析Web服務(wù)器負載；檢查是否有內(nèi)存泄漏或死鎖；優(yōu)化SQL查詢語句；增加硬件資源（