醫(yī)院急診預(yù)檢流程標(biāo)準(zhǔn)化手冊前言急診預(yù)檢是急診醫(yī)療服務(wù)體系中的首要環(huán)節(jié)，其核心目標(biāo)在于快速、準(zhǔn)確地識別患者病情嚴(yán)重程度，進(jìn)行科學(xué)分級，并據(jù)此合理分配醫(yī)療資源，確保急危重癥患者得到優(yōu)先、及時、有效的救治，同時優(yōu)化急診診療秩序，提升整體服務(wù)效率與質(zhì)量。為進(jìn)一步規(guī)范我院急診預(yù)檢分診工作，提高急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，特制定本手冊。本手冊旨在為急診預(yù)檢人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范、可操作的工作指引，適用于我院所有急診預(yù)檢相關(guān)崗位人員。一、預(yù)檢人員資質(zhì)與職責(zé)1.1資質(zhì)要求急診預(yù)檢人員須具備注冊護(hù)士資格，并經(jīng)過急診專業(yè)知識、預(yù)檢分診技能、急救基本技能及相關(guān)法律法規(guī)等方面的系統(tǒng)培訓(xùn)與考核，合格后方可上崗。建議具備一定年限的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉常見急危重癥的早期識別要點(diǎn)。1.2主要職責(zé)1.接診與引導(dǎo)：主動、熱情接待來院急診患者，引導(dǎo)患者或家屬有序就診。2.信息采集：準(zhǔn)確、完整地采集患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、重要社會史及聯(lián)系方式等。3.病情評估：運(yùn)用專業(yè)知識和技能，通過詢問、觀察、體格檢查及必要的快速生命體征測量，對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行初步判斷。4.分級分診：根據(jù)評估結(jié)果，依據(jù)本院采用的預(yù)檢分級標(biāo)準(zhǔn)（如四級預(yù)檢分級標(biāo)準(zhǔn)），對患者進(jìn)行分級。5.分流處置：根據(jù)分級結(jié)果，將患者引導(dǎo)至相應(yīng)區(qū)域（如搶救室、復(fù)蘇室、急診觀察室、普通診室等），并與相應(yīng)區(qū)域醫(yī)護(hù)人員做好交接。6.動態(tài)監(jiān)測：對候診患者進(jìn)行動態(tài)觀察，對病情變化者及時重新評估和分流。7.記錄與交接：規(guī)范、及時、準(zhǔn)確地完成預(yù)檢記錄，并做好與后續(xù)接診醫(yī)護(hù)人員的信息交接。8.健康宣教與溝通：對患者及家屬進(jìn)行必要的健康指導(dǎo)和就醫(yī)流程說明，保持良好溝通，緩解其焦慮情緒。9.應(yīng)急處理：參與突發(fā)事件的應(yīng)急響應(yīng)，協(xié)助進(jìn)行傷員的快速分揀與初步處理。二、預(yù)檢環(huán)境與物資準(zhǔn)備2.1環(huán)境要求1.預(yù)檢臺應(yīng)設(shè)置在急診入口處顯著位置，空間相對獨(dú)立，便于觀察和接待患者。2.保持環(huán)境清潔、安靜、通風(fēng)，光線充足。3.配備清晰的標(biāo)識系統(tǒng)，指引患者流向。4.具備相對私密的溝通空間，保護(hù)患者隱私。2.2物資準(zhǔn)備1.生命體征監(jiān)測設(shè)備：包括電子血壓計、體溫計（額溫計/耳溫計/腋溫計）、脈搏血氧飽和度儀、心電監(jiān)護(hù)儀（必要時）。2.評估工具：疼痛評估量表、視力表（簡易）、聽力篩查工具（簡易）等。3.記錄用品：預(yù)檢登記本（或電子信息系統(tǒng)終端）、筆、條碼掃描器等。4.急救物品（備用）：如簡易呼吸器、氧氣瓶（或中心供氧接口）、急救藥品（如腎上腺素、硝酸甘油等，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定配備）、止血帶、繃帶、紗布等。5.其他：手消毒劑、口罩、手套、輪椅、平車等。所有設(shè)備和物品應(yīng)定期檢查、維護(hù)和補(bǔ)充，確保處于完好備用狀態(tài)。三、預(yù)檢工作流程3.1接診與信息登記1.主動迎接：患者到達(dá)急診時，預(yù)檢人員應(yīng)主動上前，使用規(guī)范文明用語進(jìn)行問候。2.初步判斷：快速觀察患者的神志、面色、呼吸等一般狀況，有無明顯危及生命的征象。3.信息采集：*基本信息：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式、醫(yī)保類型、就診卡號（如有）。*就診信息：到達(dá)時間、到達(dá)方式（步行、家屬陪同、輪椅、平車、120急救車等）、主要癥狀（主訴）及持續(xù)時間。*病史信息：簡要現(xiàn)病史、既往重要疾病史（如高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、哮喘等）、手術(shù)史、過敏史（藥物、食物）。*外傷患者：需詢問受傷時間、原因、部位、性質(zhì)、有無昏迷史等。*特殊人群：老年人、兒童、孕婦、精神障礙患者等，需特別關(guān)注其陪伴情況及相關(guān)特殊信息。信息采集應(yīng)簡明扼要，避免遺漏關(guān)鍵內(nèi)容。對于意識不清或無法溝通的患者，可向陪同人員詢問或查閱其攜帶的醫(yī)療文件。3.2病情評估與分級1.生命體征測量：對所有急診患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度（SpO2）。對于有疼痛主訴者，進(jìn)行疼痛評分。2.重點(diǎn)評估：圍繞主訴，進(jìn)行有針對性的體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注：*神志狀態(tài)：是否清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。*呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、發(fā)紺、喘息。*循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、血壓，有無休克征象（如皮膚濕冷、蒼白、尿量減少）。*神經(jīng)系統(tǒng)：有無肢體活動障礙、言語障礙、瞳孔大小及對光反射。*其他：有無活動性出血、嚴(yán)重外傷畸形、急性胸痛、急性腹痛等。3.綜合判斷與分級：根據(jù)《急診病人病情分級指導(dǎo)原則》或本院采用的預(yù)檢分級標(biāo)準(zhǔn)（如四級分級法），結(jié)合生命體征、癥狀體征、病史等進(jìn)行綜合評估，確定患者的預(yù)檢級別。*一級（瀕危）：病情可能隨時危及生命，需立即進(jìn)行搶救性干預(yù)。*二級（危重）：病情進(jìn)展迅速，可能在短時間內(nèi)進(jìn)展至瀕危狀態(tài)，需盡快安排接診和治療。*三級（急癥）：病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重生命體征異常，但存在急性癥狀，需要在一定時間內(nèi)得到醫(yī)療干預(yù)。*四級（非急癥）：病情相對穩(wěn)定，癥狀較輕，可在較晚時間內(nèi)得到醫(yī)療干預(yù)，或可轉(zhuǎn)至門診處理。分級過程中，如對病情判斷有疑問，應(yīng)及時請示上級護(hù)士或急診醫(yī)生。3.3分流與處置1.分級處置原則：*一級患者：立即啟動急救響應(yīng)，通知搶救室醫(yī)護(hù)人員，迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救區(qū)域進(jìn)行救治，同時持續(xù)監(jiān)測生命體征。*二級患者：盡快安排進(jìn)入搶救區(qū)域或優(yōu)先診室，在最短時間內(nèi)得到醫(yī)生接診，通常應(yīng)在較短時間內(nèi)完成首診。*三級患者：安排至急診普通診療區(qū)域，按序就診，等待時間不宜過長，期間需進(jìn)行動態(tài)觀察。*四級患者：可引導(dǎo)至急診普通診療區(qū)域按序就診，或根據(jù)病情建議至?？崎T診、日間診療中心等就診，并做好解釋工作。對于等待時間較長者，應(yīng)告知預(yù)計等待時間。2.分流引導(dǎo)：根據(jù)分級結(jié)果，指引患者至相應(yīng)區(qū)域，并與接收區(qū)域的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡要交接，說明患者情況和分級。對于120送入的患者，應(yīng)與急救人員做好病情和資料交接。3.4動態(tài)觀察與再評估1.候診患者觀察：預(yù)檢人員應(yīng)定期巡視候診區(qū)域，觀察患者病情變化，特別是三級和四級患者。2.再評估指征：當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)立即進(jìn)行病情再評估：*主訴癥狀明顯加重。*出現(xiàn)新的、可能危及生命的癥狀或體征。*生命體征出現(xiàn)明顯異常波動。*家屬或患者本人強(qiáng)烈要求（需理性判斷）。3.再評估處理：經(jīng)再評估后，如病情升級，應(yīng)立即調(diào)整分流級別和去向，并通知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。3.5記錄與交接1.記錄要求：所有預(yù)檢信息及評估結(jié)果均應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地記錄在預(yù)檢登記本或醫(yī)院電子信息系統(tǒng)中。記錄內(nèi)容應(yīng)包括：*3.1中采集的各項(xiàng)信息。*3.2中測量的生命體征數(shù)據(jù)及疼痛評分。*主要陽性體征和重要陰性體征。*預(yù)檢分級結(jié)果。*分流去向及時間。*特殊處理或告知事項(xiàng)。*記錄者簽名。記錄應(yīng)清晰、規(guī)范，字跡工整（手寫時）或錄入準(zhǔn)確（電子時）。2.交接：對于危重患者，應(yīng)與搶救室醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面交接病情；對于其他患者，通過信息系統(tǒng)或交接本進(jìn)行交接，確保信息傳遞無誤。四、特殊情況處理4.1批量傷員參照醫(yī)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》及《批量傷員救治應(yīng)急預(yù)案》執(zhí)行，啟動相應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)級別，協(xié)同醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)行快速檢傷分類和分流。4.2身份不明患者優(yōu)先救治，同時立即報告保衛(wèi)科和醫(yī)務(wù)科（或總值班），設(shè)法核實(shí)身份。預(yù)檢記錄中注明“身份待查”及相關(guān)特征，妥善保管患者隨身物品。4.3無主患者/貧困患者按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和國家政策，先進(jìn)行必要的救治，同時報告相關(guān)部門協(xié)調(diào)處理后續(xù)事宜。4.4傳染病患者或疑似傳染病患者立即做好個人防護(hù)，并引導(dǎo)至隔離診區(qū)或指定區(qū)域就診，同時按規(guī)定流程上報院感控制部門和疾控中心。4.5暴力傾向或精神障礙患者保持冷靜，避免激惹，立即請求安保人員及精神科醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，必要時報警，確保醫(yī)療秩序和人員安全。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.定期培訓(xùn)：定期組織預(yù)檢人員進(jìn)行專業(yè)知識、技能培訓(xùn)和考核，內(nèi)容包括新理論、新技術(shù)、應(yīng)急預(yù)案演練等。2.流程督查：科室管理人員定期或不定期對預(yù)檢流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋和整改。3.數(shù)據(jù)分析：定期對預(yù)檢分級符合率、平均預(yù)檢時間、急危重癥患者救治及時性等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計