心理咨詢合作協(xié)議樣本模板在心理咨詢服務(wù)中，一份清晰、專業(yè)的合作協(xié)議不僅是建立咨詢關(guān)系的基石，更是保障來(lái)訪者與咨詢師雙方權(quán)益、明確權(quán)責(zé)、規(guī)范咨詢過(guò)程的重要法律與倫理文件。本協(xié)議樣本模板旨在為心理咨詢合作提供一個(gè)專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)且具有實(shí)用價(jià)值的框架，雙方在正式開始咨詢前應(yīng)仔細(xì)閱讀、充分溝通并達(dá)成一致。心理咨詢合作協(xié)議甲方（來(lái)訪者/求助者）：姓名：________________________聯(lián)系方式：____________________聯(lián)系地址（可選）：____________________緊急聯(lián)系人及電話：____________________乙方（咨詢機(jī)構(gòu)/咨詢師）：名稱/姓名（機(jī)構(gòu)名稱或咨詢師個(gè)人姓名）：________________________咨詢師執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)（如適用）：____________________聯(lián)系方式：____________________機(jī)構(gòu)地址/咨詢室地址（如適用）：____________________電子郵箱（可選）：____________________甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用、協(xié)商一致的原則，就心理咨詢服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：一、服務(wù)內(nèi)容與方式1.咨詢目標(biāo)：雙方共同探討并明確咨詢的主要目標(biāo)。初期目標(biāo)可概括為：________________________（可根據(jù)首次訪談后具體確定或調(diào)整）。2.咨詢方式：*咨詢形式：□面對(duì)面咨詢□視頻咨詢□語(yǔ)音咨詢□文字咨詢（請(qǐng)勾選或填寫）*咨詢時(shí)長(zhǎng)：每次咨詢時(shí)間為______分鐘（通常為50-60分鐘/次，具體以雙方約定為準(zhǔn)）。*咨詢頻率：一般情況下為每周______次，或雙方約定為________________。3.咨詢地點(diǎn)/平臺(tái)：*如為面對(duì)面咨詢，地點(diǎn)為：________________________*如為線上咨詢，使用平臺(tái)為：________________________二、服務(wù)期限與安排1.協(xié)議有效期：自______年____月____日至______年____月____日止，或至雙方約定的咨詢目標(biāo)達(dá)成/咨詢關(guān)系終止時(shí)止。2.首次咨詢時(shí)間：______年____月____日____時(shí)____分。3.后續(xù)咨詢預(yù)約：每次咨詢結(jié)束前，雙方協(xié)商確定下次咨詢時(shí)間。乙方將提供預(yù)約方式（如電話、微信、郵件等）。4.遲到與缺席：*甲方如預(yù)計(jì)遲到，應(yīng)提前通知乙方。遲到超過(guò)______分鐘，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況縮短當(dāng)次咨詢時(shí)長(zhǎng)或另行安排，且甲方仍需按約定支付當(dāng)次咨詢費(fèi)用。*甲方如無(wú)故缺席（未提前通知），或在約定時(shí)間______小時(shí)內(nèi)取消/改期，乙方將收取當(dāng)次咨詢費(fèi)用的______%作為爽約金，或扣除已預(yù)付的相應(yīng)次數(shù)咨詢費(fèi)用。特殊情況（如突發(fā)疾病等不可抗力）除外，但甲方需提供相關(guān)證明。三、咨詢費(fèi)用與支付1.咨詢收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：人民幣_(tái)_____元/次（大寫：________________元整）。2.支付方式：□銀行轉(zhuǎn)賬□微信支付□支付寶□現(xiàn)金（請(qǐng)勾選）*銀行賬戶信息（如適用）：戶名：________________賬號(hào)：________________開戶行：________________*微信/支付寶賬號(hào)（如適用）：________________3.支付時(shí)間：□每次咨詢前支付□一次性預(yù)付______次費(fèi)用□其他約定：________________4.其他費(fèi)用：如涉及心理測(cè)評(píng)、報(bào)告撰寫等額外服務(wù)，費(fèi)用另行協(xié)商確定。四、雙方的權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：*有權(quán)了解咨詢師的專業(yè)背景、資質(zhì)證書等相關(guān)信息。*有權(quán)了解咨詢的大致流程、咨詢方法和可能的風(fēng)險(xiǎn)。*在咨詢過(guò)程中，有權(quán)對(duì)咨詢方向、內(nèi)容提出自己的意見和建議。*有權(quán)在任何時(shí)候提出終止咨詢，但需按協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。*對(duì)咨詢內(nèi)容及個(gè)人隱私享有保密權(quán)（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。2.義務(wù)：*應(yīng)如實(shí)向乙方提供與咨詢問(wèn)題相關(guān)的個(gè)人信息和情況（甲方有權(quán)決定信息披露的程度，但不完整或不真實(shí)的信息可能影響咨詢效果）。*應(yīng)遵守本協(xié)議約定，按時(shí)支付咨詢費(fèi)用。*應(yīng)遵守咨詢時(shí)間約定，如需變更或取消，應(yīng)按約定提前通知乙方。*在咨詢過(guò)程中，應(yīng)積極配合咨詢師的工作，努力實(shí)踐雙方共同商定的咨詢目標(biāo)。*尊重咨詢師的專業(yè)意見和勞動(dòng)，未經(jīng)乙方同意，不得對(duì)咨詢過(guò)程進(jìn)行錄音、錄像或錄音。*理解并同意，咨詢效果的達(dá)成受多種因素影響，乙方無(wú)法保證特定的咨詢結(jié)果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：*有權(quán)要求甲方提供與咨詢問(wèn)題相關(guān)的真實(shí)信息。*有權(quán)按照約定收取咨詢費(fèi)用。*在咨詢過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷調(diào)整咨詢策略和方法。*當(dāng)認(rèn)為自身專業(yè)能力無(wú)法有效幫助甲方，或甲方的問(wèn)題超出咨詢范圍時(shí)，有權(quán)提出轉(zhuǎn)介或終止咨詢。2.義務(wù)：*應(yīng)向甲方出示有效的執(zhí)業(yè)資格證明，并說(shuō)明自己的專業(yè)背景和擅長(zhǎng)領(lǐng)域。*應(yīng)遵守心理咨詢的專業(yè)倫理規(guī)范和法律法規(guī)，為甲方提供專業(yè)的心理咨詢服務(wù)。*應(yīng)努力理解甲方的需求和感受，尊重甲方的人格和價(jià)值觀，不歧視、不評(píng)判。*嚴(yán)格遵守保密原則，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方的個(gè)人信息和咨詢內(nèi)容，法律法規(guī)另有規(guī)定或保密例外情況除外（詳見第五條）。*應(yīng)告知甲方咨詢的局限性、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及保密的例外情況。*應(yīng)妥善保管甲方的咨詢記錄和相關(guān)資料。五、保密條款1.乙方對(duì)在咨詢過(guò)程中知悉的甲方的個(gè)人信息、心理活動(dòng)、行為表現(xiàn)及咨詢內(nèi)容等享有嚴(yán)格的保密義務(wù)。2.保密例外情況：*甲方有明確的自殺或傷害他人的危險(xiǎn)，且有具體計(jì)劃和實(shí)施可能性時(shí)，乙方在必要時(shí)有權(quán)突破保密，通知相關(guān)部門或人員以保護(hù)甲方或他人的生命安全。*涉及未成年人、老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體遭受虐待、遺棄或嚴(yán)重忽視的情況，乙方在必要時(shí)需向相關(guān)保護(hù)機(jī)構(gòu)報(bào)告。*法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要披露的情形（如司法機(jī)關(guān)依法要求提供相關(guān)信息時(shí)）。*為保障咨詢質(zhì)量，在甲方知情同意的前提下，乙方可能會(huì)就案例與督導(dǎo)老師或?qū)I(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，但會(huì)隱去可識(shí)別甲方身份的個(gè)人信息。3.甲方的咨詢記錄由乙方負(fù)責(zé)保存，保存期限為咨詢結(jié)束后______年（一般建議至少3-5年，具體可根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范調(diào)整）。保存期滿后，乙方將對(duì)咨詢記錄進(jìn)行安全銷毀。六、協(xié)議的變更、解除與終止1.本協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更或解除。2.咨詢關(guān)系的終止情形包括：*雙方共同認(rèn)為咨詢目標(biāo)已達(dá)成或顯著進(jìn)展，咨詢關(guān)系可結(jié)束。*甲方認(rèn)為咨詢未能達(dá)到預(yù)期效果，或因其他原因提出終止咨詢，并已結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。*乙方因?qū)I(yè)判斷認(rèn)為無(wú)法繼續(xù)提供有效幫助，或甲方的問(wèn)題超出其專業(yè)范圍，經(jīng)與甲方協(xié)商后，可終止咨詢并提供適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)介建議。*一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后______日內(nèi)仍未糾正的，守約方有權(quán)解除協(xié)議。3.咨詢關(guān)系終止時(shí)，乙方可根據(jù)甲方需求，提供簡(jiǎn)要的咨詢總結(jié)或建議。七、特別約定與風(fēng)險(xiǎn)告知1.心理咨詢是一個(gè)合作的過(guò)程，其效果取決于雙方的共同努力、問(wèn)題的性質(zhì)與嚴(yán)重程度、以及多種內(nèi)外在因素，乙方無(wú)法保證咨詢效果。2.甲方在咨詢期間可能會(huì)體驗(yàn)到情緒的起伏，這是咨詢過(guò)程中可能出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象。如有任何不適，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通。3.心理咨詢不能替代藥物治療。如甲方被診斷患有精神障礙或心理疾病，乙方會(huì)建議甲方在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療，并可提供輔助性的心理咨詢。4.甲方應(yīng)理解，乙方的個(gè)人生活和情緒狀態(tài)可能會(huì)影響其工作，但乙方會(huì)盡力保持專業(yè)狀態(tài)。如甲方對(duì)乙方的專業(yè)服務(wù)有任何不滿，可首先與乙方直接溝通，或向乙方所在機(jī)構(gòu)（如適用）投訴。八、不可抗力1.因地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、疫情及其他不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，導(dǎo)致任何一方無(wú)法履行本協(xié)議的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任，但應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明。九、爭(zhēng)議解決1.因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地/合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、其他1.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商，并可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。3.本協(xié)議中的“咨詢”特指由乙方提供的專業(yè)心理咨詢服務(wù)。甲方（來(lái)訪者簽名）：______________日期：______年____月____日乙方（咨詢師簽名/機(jī)構(gòu)蓋章）：______________日期：______年____月____日---使用說(shuō)明與重要提示：*本協(xié)議為樣本模板，僅供參考。在實(shí)際使用時(shí)，雙方應(yīng)根據(jù)具體情況（如咨詢對(duì)象為未成年人或特殊群體、咨詢形式為團(tuán)體咨詢等）對(duì)條款進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)充和完善。*對(duì)于心理咨詢機(jī)構(gòu)而言，協(xié)議條款可能會(huì)更側(cè)重于機(jī)構(gòu)的規(guī)范和責(zé)任。獨(dú)立執(zhí)業(yè)咨詢師則需明確個(gè)人作為協(xié)議主體的責(zé)任。*“保密例外”條款是核心內(nèi)容之一，務(wù)必向來(lái)訪者