一例老年慢性心力衰竭急性加重患者的病例分析報(bào)告一、病例匯報(bào)患者基本情況：患者男性，老年，因“進(jìn)行性呼吸困難數(shù)天，加重伴雙下肢水腫”入院?；颊哂卸嗄旮哐獕翰∈?，血壓控制尚可；有2型糖尿病史，平素口服降糖藥，血糖控制不詳。否認(rèn)慢性支氣管炎、哮喘等病史。有吸煙史數(shù)十年，已戒數(shù)年。少量飲酒史。主訴：進(jìn)行性呼吸困難數(shù)天，加重伴雙下肢水腫?，F(xiàn)病史：患者于數(shù)天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，休息后可緩解，未予重視。隨后癥狀逐漸加重，輕微活動(dòng)即感明顯氣促，夜間可平臥，但偶有憋醒，需高枕臥位。近兩日，上述癥狀進(jìn)一步加重，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，夜間不能平臥，伴有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛、咯血。同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，自腳踝逐漸蔓延至小腿。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院急診，急診查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T未見(jiàn)動(dòng)態(tài)演變。胸片提示心影增大，肺淤血，考慮心力衰竭。急診予利尿、擴(kuò)血管等處理后，為進(jìn)一步治療收入我科。既往史：高血壓病史十余年，最高血壓不詳，長(zhǎng)期服用“硝苯地平緩釋片”治療，血壓控制在“尚可”水平（具體數(shù)值患者未能提供）。2型糖尿病史數(shù)年，口服“二甲雙胍”等藥物，血糖控制情況患者自述“還可以”。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史及家族史：生于本地，無(wú)疫區(qū)久居史。吸煙數(shù)十年，約每日十余支，已戒煙數(shù)年。少量飲酒史。父親有高血壓病史，母親體健。體格檢查：T:36.8℃，P:105次/分，R:24次/分，BP:150/95mmHg，SpO2:92%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸。口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈充盈，未見(jiàn)明顯怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，心音尚有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，可聞及S3奔馬律。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：*心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T未見(jiàn)動(dòng)態(tài)演變，可見(jiàn)左心室高電壓。*胸部X線片：心影增大（心胸比約0.55），肺門(mén)影濃，肺紋理增多、模糊，雙肺中下野可見(jiàn)片絮狀模糊影，符合肺淤血、肺水腫表現(xiàn)。肋膈角清晰。*心臟超聲（入院后完善）：左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）約35%，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左心室舒張功能減退。各瓣膜形態(tài)及活動(dòng)尚可，未見(jiàn)明顯瓣膜狹窄及重度反流。*實(shí)驗(yàn)室檢查：*血常規(guī)：WBC8.5×10^9/L，N70%，Hb130g/L，PLT220×10^9/L。*生化全項(xiàng)：ALT、AST正常范圍，BUN10.5mmol/L，Cr130μmol/L（既往無(wú)明確腎病史，入院后較基礎(chǔ)值輕度升高）。K+3.8mmol/L，Na+132mmol/L。空腹血糖8.5mmol/L。*BNP（B型腦鈉肽）：明顯升高（具體數(shù)值待回報(bào)，結(jié)合臨床考慮顯著升高）。*凝血功能、甲狀腺功能等暫未回報(bào)。初步診斷：1.慢性心力衰竭急性加重心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)）左心室射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF）2.高血壓病（很高危組）3.2型糖尿病4.腎功能不全（心腎綜合征可能）二、病例分析1.診斷與診斷依據(jù)分析：患者老年男性，有長(zhǎng)期高血壓、糖尿病等慢性病史，為心力衰竭的高危人群。此次因進(jìn)行性呼吸困難、夜間憋醒、下肢水腫等典型癥狀入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)急性病容、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、頸靜脈充盈、雙肺底濕性啰音、心率增快、S3奔馬律、雙下肢水腫，均高度提示心力衰竭。胸部X線片示心影增大、肺淤血、肺水腫，進(jìn)一步支持心衰診斷。心臟超聲提示左心室擴(kuò)大、LVEF降低（35%），明確診斷為HFrEF。結(jié)合患者平日可能存在的活動(dòng)耐量下降等慢性心衰表現(xiàn)，此次癥狀急性加重，故“慢性心力衰竭急性加重”診斷明確。NYHA分級(jí)為IV級(jí)。腎功能不全考慮與心衰導(dǎo)致的腎臟灌注不足（心腎綜合征）相關(guān)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。高血壓、2型糖尿病診斷明確，為基礎(chǔ)疾病。2.鑒別診斷：*急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ARDS患者通常有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等誘因，低氧血癥更為嚴(yán)重，對(duì)吸氧反應(yīng)差，胸片呈雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，與本患者以左心功能不全為主要表現(xiàn)的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)不符，暫不考慮。*肺部感染（重癥肺炎）：患者雖有咳嗽、咳痰，但無(wú)明顯發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞未見(jiàn)明顯升高，胸片以肺淤血表現(xiàn)為主，而非實(shí)變影，故肺炎證據(jù)不足，但心衰基礎(chǔ)上合并感染不能完全排除，需警惕。*慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：患者否認(rèn)慢支、哮喘病史，無(wú)吸煙指數(shù)極高的歷史，體格檢查以左心衰體征為主，無(wú)桶狀胸、雙肺呼吸音減低、呼氣延長(zhǎng)等COPD體征，BNP顯著升高支持心源性呼吸困難，故不支持AECOPD。*急性冠脈綜合征（ACS）：部分ACS患者可表現(xiàn)為急性心衰，本患者心電圖未見(jiàn)ST-T動(dòng)態(tài)演變及病理性Q波，無(wú)典型胸痛，但老年患者癥狀可不典型，ACS作為心衰的誘因之一，需在治療中完善相關(guān)檢查（如肌鈣蛋白、必要時(shí)冠脈評(píng)估）以明確或排除。*腎源性水腫（如腎病綜合征、急性腎小球腎炎）：此類(lèi)疾病多有大量蛋白尿、低蛋白血癥或血尿等，水腫常從顏面部或疏松組織開(kāi)始，與本患者心功能不全的臨床表現(xiàn)及檢查不符，BNP顯著升高亦不支持。3.心功能評(píng)估：目前患者靜息狀態(tài)下即有呼吸困難，NYHA分級(jí)為IV級(jí)。心臟超聲LVEF35%，提示收縮功能明顯受損。BNP水平顯著升高，反映心衰的嚴(yán)重程度及預(yù)后。需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（血壓、心率、組織灌注、容量負(fù)荷）進(jìn)一步評(píng)估，指導(dǎo)治療。4.治療原則與方案制定：治療目標(biāo)：緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，糾正心力衰竭，保護(hù)靶器官功能，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。*一般治療：*體位：端坐位或半臥位，雙下肢下垂，減輕心臟前負(fù)荷。*吸氧：維持SpO2>90-92%。*監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、SpO2、尿量，記錄24小時(shí)出入量。*飲食：低鹽飲食，控制液體入量。*藥物治療：*利尿消腫，減輕容量負(fù)荷：這是緩解急性心衰癥狀的首要措施。予靜脈袢利尿劑（如呋塞米），初始劑量根據(jù)患者容量狀態(tài)及腎功能調(diào)整，注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)（尤其是鉀、鈉）及腎功能變化，必要時(shí)聯(lián)用噻嗪類(lèi)利尿劑或螺內(nèi)酯。*血管擴(kuò)張劑：在血壓允許情況下（SBP>____mmHg），可應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物（如硝酸甘油或硝普鈉），減輕心臟前后負(fù)荷，緩解癥狀，但需注意避免血壓過(guò)低。*正性肌力藥物：目前患者血壓尚可，暫不急于應(yīng)用。若經(jīng)利尿、擴(kuò)血管治療后，低血壓或組織低灌注表現(xiàn)仍存在，可考慮短期應(yīng)用多巴酚丁胺或米力農(nóng)等。*神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑：待患者病情穩(wěn)定后，盡早從小劑量開(kāi)始應(yīng)用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）等改善預(yù)后的藥物，并逐步滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。目前急性期慎用或減量。*控制心率：在無(wú)禁忌證情況下，若心率仍快，病情穩(wěn)定后可考慮β受體阻滯劑。急性期若需控制心室率（如合并快速房顫），可謹(jǐn)慎選用洋地黃類(lèi)藥物（如西地蘭），兼具正性肌力和減慢心率作用。*其他：控制血糖、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等。*病因及誘因治療：積極尋找并糾正心衰急性加重的誘因，如感染、心律失常、急性心肌缺血、藥物依從性差、容量負(fù)荷過(guò)重、治療不當(dāng)（如β受體阻滯劑突然停用）、其他合并癥（如貧血、甲狀腺功能異常）等。本患者需重點(diǎn)關(guān)注是否存在感染、飲食不當(dāng)、藥物因素或潛在的心肌缺血。5.病情監(jiān)測(cè)與隨訪計(jì)劃：*住院期間：密切監(jiān)測(cè)癥狀、體征變化，每日評(píng)估心功能狀態(tài)。監(jiān)測(cè)尿量、體重變化，作為容量管理的重要指標(biāo)。定期復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、BNP等，指導(dǎo)藥物調(diào)整。病情穩(wěn)定后，優(yōu)化慢性心衰的長(zhǎng)期治療方案。*出院后：強(qiáng)調(diào)依從性，定期隨訪（門(mén)診或心衰管理門(mén)診），監(jiān)測(cè)血壓、心率、體重、電解質(zhì)、腎功能及藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，如記錄體重、低鹽飲食、適當(dāng)活動(dòng)、識(shí)別心衰惡化征象等。三、討論與總結(jié)本例患者為典型的慢性HFrEF急性加重，基礎(chǔ)病為高血壓和糖尿病。其診治過(guò)程體現(xiàn)了心力衰竭處理的基本原則：迅速評(píng)估病情，以緩解癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為首要目標(biāo)，同時(shí)積極尋找并去除誘因，并為長(zhǎng)期管理奠定基礎(chǔ)。在治療中，利尿劑的合理應(yīng)用是關(guān)鍵，需個(gè)體化調(diào)整劑量，警惕電解質(zhì)紊亂和腎功能惡化。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑是改善HFrEF預(yù)后的基石，但需在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動(dòng)并逐步上調(diào)劑量。對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，多學(xué)科協(xié)作和綜合管理尤為重要，包括血糖、血壓的控制，血脂管理，以及對(duì)腎功能等靶器官的保