膽囊癌的診斷(Duan)與治療第一頁，共三十九頁。膽囊癌的流行(Xing)病學(xué)危險因素男女之比為1:3，發(fā)病年齡多(Duo)數(shù)在40歲以上，70歲左右為高發(fā)年齡膽囊結(jié)石是膽囊癌最主要的危險因素，95%以上的膽囊癌患者合并有膽囊結(jié)石，相對危險度是普通人的8.3倍。結(jié)石大于3cm的患者患病的危險度增加十倍以上；腺瘤性息肉與膽囊腺肌癥可轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔Ｄ挲g大于50歲、息肉直徑大于1cm時易惡變。單發(fā)息肉和廣基底的無蒂息肉也容易惡變膽胰管合流異常；細菌感染，

如沙門氏菌、傷寒和副傷寒桿菌以及螺旋桿菌等，

可能與細菌感染誘導(dǎo)膽汁酸降解有關(guān)；肥胖。第二頁，共三十九頁。膽囊癌的病理分(Fen)型絕大多數(shù)是腺癌其它較少見(Jian)的病理亞型有:乳頭狀腺癌、粘液癌、鱗癌和腺鱗癌等。第三頁，共三十九頁。膽囊(Nang)癌的診斷1.臨(Lin)床癥狀

2.實驗室診斷

3.影像學(xué)診斷

4.鑒別診斷第四頁，共三十九頁。

膽囊癌的臨床癥狀早期多無明顯臨床癥狀；腹痛：合并炎癥和結(jié)石最常見的癥狀黃疸：多為晚期患者因膽管侵犯或肝十二指腸韌帶的轉(zhuǎn)移時(Shi)出現(xiàn)腹脹消瘦第五頁，共三十九頁。

實驗室診斷推薦腫瘤標(biāo)志物CA19-9，由于膽道腫瘤、空回腸腫瘤、胰腺腫瘤時CA19-9均可升高，聯(lián)合CEA和CA125可提高其鑒別診斷率。合并肝門部膽管侵犯、梗阻性黃疽時，腫瘤標(biāo)志物CA19-9診斷特(Te)異性低。膽道引流減黃后CA19-9仍維持高值，更提示膽囊癌可能。第六頁，共三十九頁。

影像學(xué)診斷對于晚期患者，

合并肝臟侵犯、腹腔臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者較有價值。早期的膽囊(Nang)癌的診斷還缺乏特異性，尤其是需要與膽囊(Nang)腺瘤性息肉、膽囊(Nang)腺肌癥、黃色肉芽腫性膽囊(Nang)炎等鑒別。第七頁，共三十九頁。浸潤型：膽囊(Nang)壁局限性或彌漫性的不規(guī)則增厚；結(jié)節(jié)型：單發(fā)或多發(fā)的向腔內(nèi)生長的乳頭狀結(jié)節(jié)，基底部可局限性增厚，

膽囊腔存在；腫塊型：軟組織腫塊占據(jù)整個膽囊窩，膽囊腔消失。直接(Jie)征象

直接侵犯鄰近的肝組織：鄰近的肝內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)；直接侵犯膽管或肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫：肝門水平膽道梗阻；膽囊內(nèi)合并結(jié)石。間接征象

第八頁，共三十九頁。B超通常是獲取的第一個影像學(xué)資料，有三(San)個明確的特征：膽囊癌的(De)B超膽囊出現(xiàn)占位，或可侵犯膽囊床呈腔內(nèi)生長的新生物或息肉不均勻的膽囊壁增厚第九頁，共三十九頁。對(Dui)晚期膽囊癌超聲診斷的靈敏度可達85%，而總體的精確度可達80%；其中對于早期膽囊癌或癌性的息肉，尤其是平坦型或無蒂息肉合并膽囊結(jié)石時，超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)和判斷病變的性質(zhì)，超聲對無蒂膽囊癌的靈敏度只有50%左右；不僅有助于診斷，還能通過檢測肝動脈、門靜脈以及局部膽管的侵犯情況幫助對膽囊癌進行分期。對明確腫瘤是否合并膽道結(jié)石具有診斷價值。第十頁，共三十九頁。膽囊癌的(De)CT和MR動態(tài)增強掃描，增強掃描膽囊壁或腫塊強化，延遲期達到高峰；必要時需(Xu)要聯(lián)合血管造影及膽管成像；可以明確腫瘤的局部情況，提供如腫瘤位置、大小、單發(fā)或多發(fā)，是否合并膽管擴張和血管侵犯，以及有無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠隔器官轉(zhuǎn)移等；對血管侵犯的靈敏度為100%，特異性為87%；膽管侵犯的靈敏度為100%，特異性為89%；肝臟侵犯的靈敏度為67%，特異性為89%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為56%，特異性為89%。第十一頁，共三十九頁。膽囊增大或縮小；膽囊壁不規(guī)則增厚囊腔內(nèi)可見不規(guī)則充盈缺損影增強掃描示病灶呈不均勻強化鄰近肝實質(zhì)出現(xiàn)(Xian)低密度區(qū)（帶）第十二頁，共三十九頁。膽囊壁不均勻性(Xing)增厚膽囊腔內(nèi)實性腫塊，呈軟組織信號膽道梗阻的表現(xiàn)第十三頁，共三十九頁。PET-CT有助于膽囊癌的診斷，尤其是對檢查在診斷不明確的病變、假定良哇病變膽囊切除術(shù)后膽囊床的殘余病灶，常規(guī)未(Wei)發(fā)現(xiàn)的遠處轉(zhuǎn)移病灶有很大價值。第十四頁，共三十九頁。膽囊癌(Ai)的鑒別診斷1.黃色肉芽腫性膽囊炎也可以表(Biao)現(xiàn)為對肝臟和周圍組織、器官的侵犯，術(shù)前影像檢查，甚至術(shù)中探查都很難將黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌相鑒別，導(dǎo)致誤診為膽囊癌而進行根治甚至是擴大的根治性切除，造成不必要的創(chuàng)傷，多需術(shù)中活檢才可確診影像學(xué)特點多表現(xiàn)為膽囊壁較均勻增厚，黃色肉芽腫沉積造成膽囊內(nèi)外壁分離形成“軌道”征，結(jié)節(jié)狀突起少見；既往有糖尿病病史，以及腫瘤標(biāo)記物正常等情況，要高度警惕黃色肉芽腫性膽囊炎的可能；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊的局部病變似乎很重，但是無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的跡象，需警惕是否為黃色肉芽腫性膽囊炎;黃色肉芽腫性膽囊炎本身屬于膽囊癌的癌前病變，有時可與膽囊癌并存，更要避免將膽囊癌漏診的情況發(fā)生。第十五頁，共三十九頁。膽囊癌的鑒別診(Zhen)斷2.肝癌侵犯膽囊晚期病例很難區(qū)分是肝癌侵及膽囊還是與之相反,以下表現(xiàn)更傾(Qing)向于膽囊癌：伴有膽管擴張；增強CT強化持續(xù)的時間長；較少形成門靜脈癌栓；較多伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；不伴有AFP、肝炎和肝硬化；第十六頁，共三十九頁。膽囊癌的鑒(Jian)別診斷3.膽囊炎伴膽囊壁水腫、增厚出(Chu)現(xiàn)下列征象更支持急性膽囊炎：膽囊周圍境界清晰的曲帶狀低密度影；膽囊壁腔內(nèi)面光滑；慢性膽囊炎囊壁彌漫性增厚與廣泛浸潤性膽囊癌鑒別較困難。第十七頁，共三十九頁。膽囊(Nang)癌的分期最常用的膽囊癌分期標(biāo)準(zhǔn)為國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合委員會(UICC/AJCC)的TNM分期。TNM腫瘤分期中的定義原則包括兩個方面:一(Yi)個是具體T（原發(fā)腫瘤）、N（淋巴結(jié)）、M（遠處轉(zhuǎn)移）的定義及分類。目的主要是判斷腫瘤的外科干預(yù)程度，如T1-2是可以達到根治性切除，T3可能達到根治性切除，但預(yù)后相對較差，T4提示無法根治性切除。另一個是將TNM組合的腫瘤分期，主要側(cè)重于判斷腫瘤的早中晚期及預(yù)后。第十八頁，共三十九頁。膽(Dan)囊癌的TNM分期1.腫瘤(Liu)浸潤程度（T）Tx原發(fā)腫瘤無法判斷T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜或粘膜肌層

T1a腫瘤侵及粘膜T1b腫瘤侵及粘膜肌層T2腫瘤侵及肌層周圍結(jié)締組織，但未突破漿膜或侵及肝臟T3腫瘤浸透漿膜，或直接侵犯一個鄰近臟器，包括肝臟、胃、十二指腸、腸系膜等T4腫瘤侵及門靜脈、肝動脈主干及2個以上鄰近臟器（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管、肝臟任何部位）第十九頁，共三十九頁。膽(Dan)囊癌的TNM分期2.淋巴結(jié)(Jie)轉(zhuǎn)移分期（N分期）基于存在或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2010年開始使用的膽囊癌TNM分期(AJCC第7版)中淋巴結(jié)分為兩站，N1，肝門淋巴結(jié)：膽囊管淋巴結(jié)，膽總管、肝動脈、門靜脈旁淋巴結(jié)；N2，其他區(qū)域淋巴結(jié)：腹腔干、十二指腸旁、胰腺旁及腸系膜上動脈淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明確作為確認ⅢB(Nl)或ⅣB(N2)的標(biāo)準(zhǔn)。Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法判斷N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊管、膽總管周圍、肝動脈、門靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2胰頭周圍、腹主動脈、下腔靜脈、腹腔動脈和（或腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）第二十頁，共三十九頁。膽囊癌的(De)

TNM分期3.遠處(Chu)轉(zhuǎn)移（M分期）Mx遠處轉(zhuǎn)移無法判斷M0無遠處器官或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1存在其它器官或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.結(jié)合T、N和M分期，UICC/AJCC分期系統(tǒng)將膽囊癌分期(第7版)第二十一頁，共三十九頁。分期腫瘤淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅡT2N0M0ⅢAT3N0M0ⅢBT1-3N1M0ⅣAT4N0-1M0ⅣBTxN2M0TxNxM1第二十二頁，共三十九頁。（1）膽囊管癌在第6版是屬于肝外膽管癌，現(xiàn)并入膽囊癌范疇進行討論。（2）淋巴結(jié)分為兩站，N1，肝門淋巴結(jié)：膽囊管淋巴結(jié)，膽總管、肝動脈、門靜脈旁淋巴結(jié)；N2，其他區(qū)域淋巴結(jié)：腹腔干、十(Shi)二指腸旁、胰腺旁及腸系膜上動脈淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明確作為確認IIIB（N1）或IVB（N2）的標(biāo)準(zhǔn)。（3）膽囊癌分期的改變更準(zhǔn)確判斷外科的可切除性和病人的預(yù)后。不能根治性切除的T4期重新并入IV期。（4）強調(diào)意外膽囊癌再次手術(shù)行根治性切除的必要性及膽囊癌生物學(xué)表現(xiàn)的特殊性。膽囊癌TNM分期第7版中的(De)變化第二十三頁，共三十九頁。膽囊癌的治(Zhi)療腫瘤的輔助性治療

治療方法手術(shù)治療

問題與展望腫瘤的預(yù)防性治療

姑息性治療

第二十四頁，共三十九頁。膽囊癌(Ai)的手術(shù)治療是唯一能夠獲得治愈的治療方法,手術(shù)切除的目標(biāo)是R0切除,至少要包括涉及的肝實質(zhì)和區(qū)域淋巴結(jié)的切除。先前未行根治性切除的膽囊癌患者，T分期是決定(Ding)是否再次手術(shù)的根據(jù)。膽囊癌手術(shù)之前應(yīng)用腹腔鏡探察腹腔有無轉(zhuǎn)移有助于膽囊癌分期；但是為了防止腫瘤播散，應(yīng)該避免懷疑膽囊癌的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。再次手術(shù)不影響膽囊癌患者的生存率。按良性病切除的膽囊術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)是惡性的而又不具備進行肝切除等根治性切除的技術(shù)條件時。第二十五頁，共三十九頁。膽囊癌的手(Shou)術(shù)治療

膽囊癌的外科手術(shù)方法包括：單純膽囊切除術(shù)；根(Gen)治性或擴大根(Gen)治性膽囊切除術(shù)：即切除膽囊加上至少2cm的膽囊床，清掃肝十二指腸韌帶、十二指腸降部后方、胰頭及腹腔干的淋巴結(jié)；聯(lián)合肝段/葉切除的膽囊根治性切除術(shù)；擴大淋巴結(jié)清掃(到腹主動脈旁淋巴結(jié))的根治性膽囊切除術(shù)；聯(lián)合膽道或胰十二指腸切除的根治性膽囊切除；聯(lián)合腹腔鏡穿刺孔切除膽囊癌根治性切除術(shù)。第二十六頁，共三十九頁。膽囊癌(Ai)的手術(shù)治療Tla期很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純膽囊切除如果切緣陰性的治愈率高達85-100%。Tlb的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的也非常罕見，但行單純膽囊切除的1年(Nian)生存率僅有50%，因此有必要行根治性切除。T2期侵及肌層周圍結(jié)締組織，單純膽囊切除不能確保能夠獲得R0切除，需要行包括肝臟和肝十二指腸淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的整塊切除。術(shù)后的5年生存率可提高到80%。T3期患者的手術(shù)至少要包括包括肝臟和區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的整塊切除。如果膽囊癌侵犯了肝臟和主要的血管，還需要行大部肝切除；如果侵犯了膽管，還需要行肝外膽管的切除和重建；如果直接侵犯到了鄰近的臟器(十二指腸、胃或結(jié)腸)，也應(yīng)將其整塊切除。術(shù)后的5年生存率可達30-50%。第二十七頁，共三十九頁。膽囊癌(Ai)的手術(shù)治療按照AJCC分期第七版，T4期膽囊癌幾乎不能根治性切除，要考慮姑息治療。但是對于門靜脈侵犯可以切除并重建，或多個鄰近器官侵犯可整塊切除的患者應(yīng)(Ying)該爭取根治性切除。對于先前按良性疾病行腹腔鏡膽囊切除的膽囊癌患者，很容易發(fā)生腹腔內(nèi)和穿刺孔的轉(zhuǎn)移，尤其是切除過程膽囊破裂的，可以行穿刺孔全層的切除。但由于穿刺孔轉(zhuǎn)移往往是腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的征兆，因此局部切除穿刺孔無法避免腹腔內(nèi)的復(fù)發(fā)。第二十八頁，共三十九頁。

意外膽(Dan)囊癌的處理常見于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，更多見于膽囊炎病史較長、膽囊壁增厚以及較大的結(jié)石及膽囊息肉的患者。部分患者由于術(shù)中膽囊的破損，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔及穿刺道的腫瘤種植轉(zhuǎn)移，處理起來相當(dāng)困難，預(yù)后差。因此，膽囊切除術(shù)前檢查應(yīng)盡可能齊備。對于膽囊癌高危傾向的患者，盡可能不要進行腹腔鏡膽囊切除。對于腹腔鏡術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌患者，要根據(jù)術(shù)后病變的病理分期進行處理。對于Tl期以前的患者，術(shù)中經(jīng)過順利，膽囊完整切除的，可不再進行二次手術(shù)。對于T2期以上的患者應(yīng)盡快進行二次腫瘤根治性切除手術(shù)。膽囊癌的(De)

手術(shù)治療第二十九頁，共三十九頁。膽囊癌的(De)

手術(shù)治療

肝切除的范圍：應(yīng)根據(jù)肝侵犯的程度決定膽囊癌肝切除的范圍。規(guī)則性肝切除術(shù)的主要方法有：

膽囊床肝楔形(Xing)切除術(shù)；

肝方葉切除術(shù)：若腫瘤侵犯肝的深度不足2cm，應(yīng)行膽囊床肝楔形切除加IVa+V段肝切除術(shù)；

半肝切除或右三葉肝切除術(shù)：腫瘤侵犯肝實質(zhì)>2cm或右半肝內(nèi)有多個轉(zhuǎn)移性癌灶。為了達到切緣陰性的目的，需要楔形切除的肝臟切面與腫瘤最近的距離應(yīng)為12-20mm；需要切除IVb/IV段的距離要達到16-35mm；而行擴大肝切除的距離則要達到28-58mm。第三十頁，共三十九頁。

淋巴結(jié)清掃的范圍進展期膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，文獻報道為62.5-73.0%，而且淋巴轉(zhuǎn)移決定著膽囊癌的手術(shù)方式及預(yù)后。膽囊癌淋巴結(jié)清掃的范圍尚無一致意見，但對于肝十二指腸的骨骼化、幽門上淋巴結(jié)、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)及肝總動脈與胃十二指腸動脈結(jié)合部的淋巴結(jié)清掃卻已達成共識。此外(Wai)，還應(yīng)顯露和清掃胰頭后及腹主動脈旁淋巴結(jié)。腹主動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移一般被認為是不能根治切除的指標(biāo)。膽囊癌的手術(shù)(Shu)治療第三十一頁，共三十九頁。膽囊(Nang)癌的手術(shù)治療

膽管切除和重建：尚存爭議。根據(jù)文獻報道膽囊管匯合型腫瘤(腫瘤主要累及膽囊管匯合部、未侵犯肝門時)病理多為高分化腺癌。對于無臨床癥狀、意外膽囊管癌膽囊管匯合型患，或患者年齡偏大，一般狀態(tài)差、膽囊管腫瘤局部侵犯膽總管，可行膽囊管及部分肝總管、膽總管“T”形(即三管交匯處)切除、肝門部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中通過快速病理證實膽道上、下切緣(Yuan)陰性后,可行肝總管與膽總管對端吻合。術(shù)后注意觀察膽管壞死、膽漏及膽道出血等并發(fā)癥的觀察。當(dāng)腫瘤位于膽囊管內(nèi)并侵犯肝門，引起梗阻性黃疸、肝內(nèi)膽管擴張，如果能夠進行根治性切除，其遠期生存率與無黃疸的膽囊癌患者無明顯差異，常規(guī)行肝外膽管切除，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。第三十二頁，共三十九頁。

聯(lián)合血管的切除和重建多數(shù)文(Wen)獻報道，一旦膽囊癌侵犯了門靜脈或肝動脈，血管切除與未切除患者的生存率無差異。不提倡對膽囊癌患者實施此類手術(shù)。膽囊癌的手術(shù)治(Zhi)療第三十三頁，共三十九頁。

聯(lián)合胰頭、橫結(jié)腸等腹腔臟器的切除對于膽囊癌患者侵犯胰頭或合并胰頭后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)，行肝胰十二指腸切除術(shù)(HPD)可以提高根治性切除率。但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及(Ji)死亡率較高，分別為30.8-100%和28.5-37.5%，且遠期存活率并不能因此受益，不應(yīng)實施。腫瘤侵犯橫結(jié)腸靠近結(jié)腸肝曲的患者，聯(lián)合右半結(jié)腸切除可以提高腫瘤的根治率及患者生存率。膽囊癌侵犯十二指腸部分腸壁或十二指腸球部，可以通過局部腸壁的切除或行遠端胃大部切除達到根治性切除的目的。膽囊癌的手(Shou)術(shù)治療第三十四頁，共三十九頁。

肝移植治療膽囊癌國(Guo)內(nèi)外尚無膽囊癌患者行肝臟移植手術(shù)的大宗病例報道；目前還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以得出確切的結(jié)論。隨著新輔助治療(放化療和靶向治療)的進展，有學(xué)者認為，肝移植可使部分患者長期存活。膽囊(Nang)癌的手術(shù)治療第三十五頁，共三十九頁。有全身癥狀往往意味