第九節(jié)新生兒黃疸課件新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥:

就是由于新生兒時(shí)期血中膽紅素增高,而出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染。

血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)得黃疸;新生兒有生理性黃疸與病理性黃疸。

一、概述特點(diǎn) 普遍性 復(fù)雜性 危害性

病理性黃疸重者可導(dǎo)致膽紅素腦病(核黃疸),常引起嚴(yán)重后遺癥。

血紅素加氧酶75%25%血紅素血紅素

膽綠素膽綠素還原酶

(游離)間接膽紅素+血清白蛋白

直接膽紅素

?-葡萄糖醛苷酶間接膽紅素細(xì)菌糞膽原、糞膽素RBC破壞無(wú)效造血,含血紅素物質(zhì)(肌紅蛋白)Y,Z蛋白葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶新生兒膽紅素代謝得特點(diǎn)新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素得能力明顯不及成人,極易出現(xiàn)黃疸。1、膽紅素生成較多(1)胎兒在宮內(nèi)為低氧環(huán)境,紅細(xì)胞代償性增多,同時(shí)紅細(xì)胞壽命短,出生后血氧含量增高,過(guò)多得紅細(xì)胞迅速破壞。(2)旁路膽紅素來(lái)源增多。(3)血紅素加氧酶在生后7天內(nèi)含量高,產(chǎn)生膽紅素得潛力大。2、肝功能不成熟(1)肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白含量不足,使肝對(duì)膽紅素?cái)z入不足。(2)肝內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)移酶得量與活性不足,形成結(jié)合膽紅素得能力差。(3)肝臟對(duì)膽紅素得排泄能力不足3、腸肝循環(huán)特殊

(1)新生兒剛出生時(shí)腸道正常菌群尚未建立,不能將進(jìn)入腸道得結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為尿膽元(糞膽元),使大便呈黃色。(2)新生兒腸道內(nèi)?葡萄糖醛酸苷酶活性較高,將腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素水解成未結(jié)合膽紅素,被腸壁吸收,腸肝循環(huán)增加。4、聯(lián)結(jié)得膽紅素量少早產(chǎn)兒胎齡越小,白蛋白含量越低,其聯(lián)結(jié)膽紅素得能力越差。剛出生得新生兒有不同程度得酸中毒,也可以減少膽紅素與白蛋白得聯(lián)結(jié)。饑餓、缺氧、脫水、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)可出現(xiàn)或加重黃疸三、新生兒黃疸得分類

生理性黃疸？病理性黃疸？(physiologicjaundice)(pathologicjaundice)

病理性黃疸常見(jiàn)得病因？1、生理性黃疸得特點(diǎn)大多數(shù)在生后2~3天出現(xiàn)黃疸,4~5天達(dá)到高峰,足月兒(5~7)7~14天消退,早產(chǎn)兒(7~9)3~4周消退。一般情況好,不需要治療。大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)2、病理性黃疸得特點(diǎn)(1)黃疸出現(xiàn)過(guò)早在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。(2)黃疸程度重,足月兒>221μmol/L(12、9mg/dl),早產(chǎn)兒>257μmol/L(15mg/dl)。(3)黃疸進(jìn)展快每天膽紅素上升>85μmol/L(>

5mg/dl)。

(4)黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),黃疸退而復(fù)現(xiàn),并進(jìn)行性加重。(5)血清結(jié)合膽紅素>34μmol/L(2mg/dl)。

生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2~3天生后24小時(shí)內(nèi)程度足月<221μmol/L早產(chǎn)<257μmol/L足月>221μmol/L早產(chǎn)>257μmol/L每日血清膽紅素升高<85μmol/L>85μmol/L持續(xù)時(shí)間足月兒≤2周早產(chǎn)兒≤3~4周足月兒>2周早產(chǎn)兒>4周結(jié)合膽紅素<34μmol/L>34μmol/L退而復(fù)現(xiàn)一般情況

無(wú)良好有相應(yīng)表現(xiàn)

新生兒生理性黃疸與病理性黃疸得特點(diǎn)*病理性黃疸常見(jiàn)病因*

新生兒肝炎感染性 新生兒敗血癥

新生兒溶血病 非感染性 先天性膽道畸形 其她:母乳性黃疸、

6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)缺陷

病因1、感染性(1)新生兒肝炎(2)新生兒敗血癥(3)尿路感染病原“TORCH”

巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、乙肝病毒單純皰疹病毒(herpssimplexvirus)、風(fēng)疹病毒(rubellavirus)、弓形蟲(chóng)(toxoplasma)感染途徑大部分為宮內(nèi)感染機(jī)制肝臟膽紅素代謝障礙未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素特點(diǎn)生后黃疸不退、或退而復(fù)現(xiàn),厭食、嘔吐,肝大,大便時(shí)黃時(shí)白肝功能異常病毒血清學(xué)檢查

感染性黃疸－新生兒肝炎(neonatalhepatitis)感染性黃疸－新生兒敗血癥病原大腸桿菌 葡萄球菌感染途徑產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后機(jī)制細(xì)菌毒素加速RBC破壞,抑制肝酶活性未結(jié)合膽紅素為主臨床表現(xiàn)

黃疸加重或退而復(fù)現(xiàn)伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)確診

血培養(yǎng)陽(yáng)性2、非感染性(1)新生兒溶血(2)膽道閉鎖(3)胎糞排出延遲(4)母乳性黃疸(5)遺傳性疾病(6)藥物性黃疸(7)其她非感染性黃疸－新生兒溶血病

定義:因母子血型不合引起得同種免疫溶血,僅發(fā)生胎兒、新生兒期。機(jī)制:由父親遺傳而母親不具有得胎兒紅細(xì)胞血型抗原,通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體,刺激母親產(chǎn)生相應(yīng)得血型抗體。此抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán),胎兒紅細(xì)胞致敏,在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞,引起溶血。新生兒溶血?。R床表現(xiàn)manifestation*

黃疸:出現(xiàn)早,進(jìn)展快,程度重貧血:輕重不一,Rh溶血病出現(xiàn)早、重肝脾腫大膽紅素腦病(核黃疸)bilirubinencephalopathy

非感染性黃疸－膽道閉鎖

病因 宮內(nèi)感染致膽管炎,膽管纖維化與膽管閉鎖機(jī)制 膽汁排泄障礙結(jié)合膽紅素特點(diǎn)黃疸漸加重大便灰白色尿色深肝進(jìn)行性增大、3月后致肝硬化肝功能異常脂溶性維生素(A、D、E、K)吸收障礙腹部B超

非感染性黃疸－母乳性黃疸機(jī)制

β-葡萄糖醛酸苷酶腸肝循環(huán)增加未結(jié)合膽紅素增高特點(diǎn)母乳喂養(yǎng),一般4~7天開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)1~4月;停母乳3~5天,膽紅素水平下降50%,排除其它原因,可診斷。就是否繼續(xù)吃母乳?肯定。 血清膽紅素＜257μmol/L不需停母乳＞257μmol/L暫停母乳3天＞342μmol/L加光療非感染性黃疸－G-6-PD缺陷特點(diǎn)不完全顯性伴性連鎖遺傳,遺傳家族史籍貫:兩廣,云貴川多見(jiàn)機(jī)制膽紅素生成增多,未結(jié)合膽紅素↑表現(xiàn)黃疸、貧血確診G-6-PD活性↓G-6-PD基因突變位點(diǎn)四、新生兒黃疸得診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查詢問(wèn)病史母親孕期病史家族史患兒情況,尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間可能得情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過(guò),黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥新生兒黃疸得診斷-體格檢查觀察黃疸得分布情況,估計(jì)黃疸得程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L(mg/dl)面、頸部100、9±5、1(5、9±0、3)軀干上半部152、2±29、1(8、9±1、7)軀干下半部及大腿201、8±30、8(11、8±1、8)臂及膝關(guān)節(jié)以下256、5±29、1(15±1、7)手、足>256、5(15)黃染得色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主得黃疸夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素得升高。確定有無(wú)貧血、出血點(diǎn)、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):紅細(xì)胞與血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型(ABO與Rh系統(tǒng))紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原率G-6-PD活性測(cè)定

G-6-PD基因檢測(cè)新生兒黃疸得診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血型抗體檢查新生兒溶血病肝功能檢查總膽紅素與結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血漿蛋白病原體檢測(cè) 新生兒肝炎敗血癥肝膽B(tài)超/CT先天畸形新生兒黃疸得診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查診斷步驟正?；蚪档涂偰懠t素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12、9mg/dl,早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗(yàn)

黃疸升高RBC壓積

間接膽紅素升高升高直接膽紅素

陰性陽(yáng)性RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常異常足月兒＜12、9mg/dl,早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其她血型不合

病理性黃疸生理性黃疸新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病(核黃疸),嚴(yán)重者死亡率高,存活者多留有后遺癥:病理表現(xiàn)發(fā)生機(jī)理臨床分期影像學(xué)改變

病理表現(xiàn)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤(rùn),不同部位病變輕重不一,腦基底核等處最明顯病變部位得選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)得成熟度有關(guān)UCB對(duì)腦細(xì)胞得毒性作用,以對(duì)生理上最活躍得神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹與蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體得氧化作用,使能量產(chǎn)生受抑發(fā)生機(jī)理游離膽紅素梯度UCB濃度過(guò)高、白蛋白含量過(guò)低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)得競(jìng)爭(zhēng)物等均使血游離膽紅素增高,致核黃疸;血-腦屏障得功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后,分子量大,不能通過(guò)血-腦屏障作用,受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開(kāi)放”時(shí),UCB(與白蛋白聯(lián)結(jié)得也可)進(jìn)入腦組織新生兒血-腦屏障未成熟,尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天;膽紅素得細(xì)胞毒性神經(jīng)元得易感性病理:海馬、蒼白球、基底節(jié)被未結(jié)合得膽紅素黃染、引起神經(jīng)毒性作用嚴(yán)重者死亡率高,存活者多留有后遺癥膽紅素腦病-病理臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張與發(fā)熱輕者雙眼凝視;重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn),抽搐次數(shù)減少,角弓反張逐漸消失,肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙與牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥治療原則

1、病因治療2、降低血清膽紅素(1)藍(lán)光療法(2)酶誘導(dǎo)劑(3)中藥(4)提早開(kāi)奶、保持大便通常(5)輸入血清或白蛋白(6)換血療法3、保護(hù)肝臟不使用對(duì)肝臟有損害得藥物4、控制感染5、糾正酸中毒、缺氧、低血糖等。五、新生兒黃疸得治療*

對(duì)癥處理積極處理高膽紅素血癥、預(yù)防高膽紅素腦病

降低膽紅素含量減少游離膽紅素病因治療禁用某些藥物 磺胺異惡唑(SMZ)維生素K3,K4

,頭孢曲松糾正不利因素饑餓缺氧便秘失水光照療法(光療)就是降低血清UCB簡(jiǎn)單而有效得方法原理設(shè)備與方法指征副作用藥物治療換血療法(見(jiàn)新生兒溶血病)其她治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫與心力衰竭等光照療法

原理

光、氧4Z,15Z-膽紅素

4Z,15E+光紅素

(脂溶性)(水溶性)