2025年臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試題及答案第一站：病史采集與病例分析病史采集男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱、氣短3天。要求：請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上?，F(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)咳嗽的特點(diǎn)：咳嗽的性質(zhì)（是干咳還是有痰咳嗽）、咳嗽的時(shí)間規(guī)律（晨起、夜間加重等）、咳嗽的程度（是否劇烈）。咳痰的情況：痰的顏色（白色、黃色、綠色等）、痰的量、痰的性狀（稀薄、黏稠、膿性等），是否容易咳出。發(fā)熱：體溫的具體數(shù)值，發(fā)熱的熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱等），有無(wú)寒戰(zhàn)。氣短：氣短的程度，是活動(dòng)后氣短還是休息時(shí)也氣短，是否伴有喘息。病情的變化：此次加重與以往發(fā)作相比有何不同，癥狀加重的誘因（如受涼、勞累等）。伴隨癥狀：有無(wú)胸痛、咯血、乏力、盜汗、消瘦等。2.診療經(jīng)過(guò)是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)、胸部X線等，檢查結(jié)果如何。治療情況：是否用過(guò)抗生素、止咳祛痰藥等，治療效果怎樣。相關(guān)病史1.既往史：有無(wú)慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病史，有無(wú)高血壓、冠心病等心血管疾病史。2.個(gè)人史：是否吸煙，吸煙的年限和量；是否有職業(yè)粉塵接觸史。3.家族史：家族中有無(wú)類似疾病患者。病例分析患者，女性，30歲，腹痛、腹瀉伴發(fā)熱2天?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為臍周陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉，大便為黃色稀水樣便，每日10余次，無(wú)膿血，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無(wú)惡心、嘔吐。既往體健。查體：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性病容，神志清，皮膚彈性可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，臍周有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N0.85，L0.15；大便常規(guī)：白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（）。1.初步診斷急性腸炎2.診斷依據(jù)病史：腹痛、腹瀉伴發(fā)熱2天，臍周陣發(fā)性絞痛，黃色稀水樣便，無(wú)膿血。查體：臍周有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，大便常規(guī)有白細(xì)胞。3.鑒別診斷細(xì)菌性痢疾：常有膿血便，里急后重明顯，大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌。霍亂：起病急，腹瀉劇烈，為米泔水樣便，常伴有嘔吐，脫水明顯。阿米巴痢疾：大便為果醬樣，可找到阿米巴滋養(yǎng)體。4.進(jìn)一步檢查大便培養(yǎng)：明確病原菌。血生化檢查：了解電解質(zhì)及肝腎功能情況。5.治療原則一般治療：休息，多飲水，飲食清淡易消化?？垢腥局委煟焊鶕?jù)大便培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。對(duì)癥治療：解痙止痛，止瀉，退熱。第二站：體格檢查與基本操作體格檢查1.胸部視診請(qǐng)描述胸部視診的內(nèi)容及方法。胸廓形態(tài)：觀察胸廓是否對(duì)稱，有無(wú)畸形，如桶狀胸、雞胸、漏斗胸等。方法：站在患者右側(cè)，從前、后、側(cè)面觀察胸廓外形。呼吸運(yùn)動(dòng)：觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。方法：觀察患者胸部的起伏，計(jì)數(shù)呼吸次數(shù)，注意呼吸的節(jié)律變化。皮膚情況：觀察胸部皮膚有無(wú)皮疹、瘢痕、蜘蛛痣等。方法：直接觀察胸部皮膚。2.心臟聽(tīng)診請(qǐng)指出心臟聽(tīng)診的部位及順序。聽(tīng)診部位二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。聽(tīng)診順序：通常從心尖區(qū)開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)。基本操作患者男性，60歲，因腸梗阻需行胃腸減壓，請(qǐng)描述胃腸減壓的操作步驟。1.準(zhǔn)備用物：胃腸減壓包（包括胃管、鑷子、紗布等）、治療盤、彎盤、石蠟油、注射器、膠布等。2.向患者解釋操作目的和過(guò)程，取得患者配合。3.患者取坐位或半臥位，清潔鼻腔。4.測(cè)量胃管插入的長(zhǎng)度，一般為前額發(fā)際至劍突的距離，約4555cm，做好標(biāo)記。5.用石蠟油潤(rùn)滑胃管前端。6.左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入，當(dāng)胃管插入1416cm時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管迅速推進(jìn)至標(biāo)記處。7.確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)：可采用以下方法：用注射器抽吸，如有胃液抽出，證明胃管在胃內(nèi)。向胃管內(nèi)注入空氣，用聽(tīng)診器在胃部能聽(tīng)到氣過(guò)水聲。將胃管末端放入盛水的碗中，無(wú)氣泡溢出。8.用膠布固定胃管于鼻翼及面頰部。9.連接胃腸減壓器，調(diào)節(jié)負(fù)壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。第三站：多媒體考試心肺聽(tīng)診1.請(qǐng)聽(tīng)診音頻，判斷是哪種心律失常。音頻中可聽(tīng)到心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，心率大于脈率，可判斷為心房顫動(dòng)。2.請(qǐng)聽(tīng)診肺部呼吸音，判斷是否有異常。聽(tīng)診可聞及兩肺散在的哮鳴音，提示存在支氣管痙攣，可能為支氣管哮喘發(fā)作。影像診斷1.給出一張胸部X線片，判斷病變情況。胸部X線片顯示肺部有片狀陰影，邊緣模糊，考慮為肺部炎癥。2.給出一張腹部CT片，指出病變部位。腹部CT片顯示肝臟右葉有一圓形低密度影，邊界清晰，考慮為肝囊腫。心電圖診斷給出一份心電圖，判斷心電圖的異常表現(xiàn)。心電圖顯示P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則，可診斷為心房顫動(dòng)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)患者對(duì)治療方案不滿意，情緒激動(dòng)，作為醫(yī)生你應(yīng)該怎么做？1.保持冷靜，耐心傾聽(tīng)患者的意見(jiàn)和訴求，讓患者充分表達(dá)自己的不滿。2.向患者解釋治療方案的依據(jù)和目的，用通俗易懂的語(yǔ)言讓患者了解病情和治療的必要性。3.尊重患者的選擇，如果患者對(duì)治療方案有疑問(wèn)，可以與患者共同探討其他可行的方案。4.安撫患者的情緒，讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)心和尊重，緩解患者的緊張和焦慮。答案解析第一站1.病史采集現(xiàn)病史中詢問(wèn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣短等癥狀的特點(diǎn)及變化，是為了全面了解病情的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，有助于判斷疾病的類型和嚴(yán)重程度。相關(guān)病史的詢問(wèn)可以了解患者既往的健康狀況、生活習(xí)慣和家族遺傳因素，對(duì)疾病的診斷和治療有重要的參考價(jià)值。2.病例分析根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（腹痛、腹瀉、發(fā)熱）、查體（臍周壓痛、腸鳴音亢進(jìn)）和實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)及大便常規(guī)異常），初步診斷為急性腸炎。鑒別診斷是為了排除其他可能的疾病，進(jìn)一步檢查可以明確病原菌和了解患者的身體狀況，治療原則則是針對(duì)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行合理的治療。第二站1.體格檢查胸部視診和心臟聽(tīng)診是臨床常用的體格檢查方法，通過(guò)觀察胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動(dòng)和聽(tīng)診心臟聲音，可以發(fā)現(xiàn)很多胸部和心臟的疾病。準(zhǔn)確掌握檢查方法和部位是診斷疾病的基礎(chǔ)。2.基本操作胃腸減壓是治療腸梗阻等疾病的重要措施，操作步驟的規(guī)范和準(zhǔn)確直接關(guān)系到治療效果和患者的安全。在操作過(guò)程中，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。第三站1.心肺聽(tīng)診通過(guò)聽(tīng)診心肺聲音，可以判斷心律失常和肺部疾病。不同的心律失常和肺部疾病有其獨(dú)特的聽(tīng)診特點(diǎn)，需要醫(yī)生熟練掌握。2.影像診斷胸部X線片和腹部CT片可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺部和腹部