大咯血搶救預(yù)案大咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的過程。大咯血通常來勢(shì)兇猛，若不及時(shí)進(jìn)行有效的搶救，可導(dǎo)致患者窒息、失血性休克等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。因此，制定一套科學(xué)、完善且切實(shí)可行的大咯血搶救預(yù)案至關(guān)重要。一、大咯血的定義與判斷標(biāo)準(zhǔn)大咯血的定義目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為24小時(shí)內(nèi)咯血量超過500ml，或一次咯血量超過100ml，或持續(xù)咯血需輸液以維持血容量，以及因咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息者，均可判定為大咯血。但在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于一些基礎(chǔ)狀況較差、肺功能不全的患者，即使咯血量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也可能因氣道阻塞而發(fā)生窒息，因此也應(yīng)視為大咯血進(jìn)行緊急處理。二、大咯血的病因分析大咯血的病因較為復(fù)雜，主要包括以下幾類：1.支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。支氣管擴(kuò)張患者由于支氣管壁的彈性組織和肌肉組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形和擴(kuò)張，容易引起血管破裂出血。支氣管肺癌患者腫瘤組織侵犯支氣管黏膜血管，也可導(dǎo)致咯血。支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變累及支氣管黏膜和黏膜下層，可引起黏膜糜爛、潰瘍，導(dǎo)致咯血。2.肺部疾病：肺結(jié)核是引起大咯血的常見原因之一，結(jié)核病變侵蝕肺部血管，尤其是空洞壁的小動(dòng)脈，可導(dǎo)致大咯血。肺炎、肺膿腫等肺部感染性疾病，炎癥累及肺部血管，也可引起咯血。此外，肺真菌病、肺寄生蟲病等也可能導(dǎo)致咯血。3.心血管疾病：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄是引起大咯血的心血管疾病之一，由于左心房壓力升高，肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺淤血，肺毛細(xì)血管破裂出血。此外，先天性心臟病、肺栓塞等也可能引起咯血。4.全身性疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病等血液系統(tǒng)疾病，由于凝血功能障礙，可導(dǎo)致咯血。流行性出血熱、鉤端螺旋體病等傳染病，也可能引起咯血。此外，某些藥物（如華法林、阿司匹林等）的不良反應(yīng)也可能導(dǎo)致咯血。三、大咯血的臨床表現(xiàn)1.咯血：患者咯出的血液顏色可為鮮紅色、暗紅色或棕色，可混有痰液?？┭牧亢皖l率因病因和病情而異，大咯血時(shí)患者可突然咯出大量鮮血，嚴(yán)重者可呈噴射狀。2.咳嗽：咯血前患者常有咳嗽癥狀，咳嗽可加重咯血。3.呼吸困難：大咯血時(shí)，血液可阻塞氣道，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、喘息等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、呼吸停止、面色青紫等。4.休克：大量咯血可導(dǎo)致患者失血性休克，表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等。四、大咯血的搶救流程1.緊急評(píng)估當(dāng)患者出現(xiàn)大咯血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速評(píng)估患者的生命體征，包括呼吸、心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)等。同時(shí)，觀察患者的咯血情況，包括咯血的量、顏色、頻率等。判斷患者是否存在窒息的危險(xiǎn)，如患者出現(xiàn)呼吸困難、喘息、面色青紫、煩躁不安等癥狀，應(yīng)高度警惕窒息的發(fā)生。2.保持呼吸道通暢讓患者取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以防止血液流入健側(cè)肺和氣道。對(duì)于意識(shí)不清的患者，應(yīng)將其頭后仰，托起下頜，防止舌根后墜阻塞氣道。及時(shí)清除患者口腔和鼻腔內(nèi)的血液和分泌物，可使用吸引器進(jìn)行吸引。對(duì)于有假牙的患者，應(yīng)及時(shí)取出假牙。如患者出現(xiàn)窒息，應(yīng)立即采取急救措施?？刹捎煤Ｄ妨⒖思本确?，即施救者站在患者背后，雙手環(huán)繞患者腹部，一手握拳，拇指頂住患者上腹部（劍突下、肚臍上），另一手抓住握拳手，急速拉動(dòng)雙臂，有力地向內(nèi)、向上沖擊上腹部，反復(fù)多次，直至異物排出。如海姆立克急救法無效，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道，保證氣道通暢。3.止血治療藥物止血：常用的止血藥物包括垂體后葉素、酚妥拉明、氨甲環(huán)酸、維生素K等。垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量，從而達(dá)到止血的目的。一般用法為垂體后葉素1020U加入5%葡萄糖溶液250500ml中緩慢靜脈滴注，根據(jù)患者的病情和反應(yīng)調(diào)整滴速。酚妥拉明可擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈壓力，減少肺血流量，從而達(dá)到止血的目的。一般用法為酚妥拉明1020mg加入5%葡萄糖溶液250500ml中緩慢靜脈滴注。氨甲環(huán)酸可抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血的目的。一般用法為氨甲環(huán)酸0.51.0g加入5%葡萄糖溶液250500ml中靜脈滴注。維生素K可促進(jìn)凝血因子的合成，達(dá)到止血的目的。一般用法為維生素K11020mg肌肉注射或靜脈注射。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)：對(duì)于藥物治療無效或反復(fù)大咯血的患者，可考慮行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。該方法是通過導(dǎo)管將栓塞劑注入支氣管動(dòng)脈，阻斷出血的血管，從而達(dá)到止血的目的。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血效果好等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定的并發(fā)癥，如脊髓損傷、異位栓塞等。外科手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療和支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)無效，且病情危急的患者，可考慮行外科手術(shù)治療。手術(shù)方式包括肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)等。外科手術(shù)治療可直接切除出血的病變組織，達(dá)到止血的目的，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。4.補(bǔ)充血容量大咯血可導(dǎo)致患者失血性休克，因此應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量?？筛鶕?jù)患者的病情和失血情況，選擇合適的液體進(jìn)行補(bǔ)液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、血漿、全血等。補(bǔ)液速度應(yīng)根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況進(jìn)行調(diào)整，以維持患者的血容量和血壓穩(wěn)定。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。5.對(duì)癥治療吸氧：大咯血患者常伴有呼吸困難，應(yīng)給予吸氧治療，以提高患者的血氧飽和度。吸氧流量可根據(jù)患者的病情和血氧飽和度進(jìn)行調(diào)整，一般為24L/min。鎮(zhèn)靜：對(duì)于煩躁不安的患者，可給予適量的鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮、苯巴比妥等，以減輕患者的緊張情緒，避免因情緒激動(dòng)而加重咯血。但應(yīng)注意避免使用抑制呼吸的藥物，以免導(dǎo)致呼吸抑制。止咳：對(duì)于咳嗽劇烈的患者，可給予適量的止咳藥物，如可待因、右美沙芬等，以減輕咳嗽癥狀，避免因咳嗽而加重咯血。但應(yīng)注意避免使用強(qiáng)力止咳藥物，以免導(dǎo)致血液在氣道內(nèi)積聚，引起窒息。6.病情監(jiān)測(cè)在搶救過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括呼吸、心率、血壓、體溫等，以及咯血的量、顏色、頻率等。同時(shí)，應(yīng)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、尿量等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并采取相應(yīng)的治療措施。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，了解患者的病情和治療效果。根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。觀察患者有無并發(fā)癥的發(fā)生，如窒息、失血性休克、肺部感染等。如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。五、大咯血的護(hù)理措施1.一般護(hù)理患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，以減少患側(cè)肺的活動(dòng)，避免血液流入健側(cè)肺。對(duì)于意識(shí)不清的患者，應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜阻塞氣道。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以補(bǔ)充患者的營(yíng)養(yǎng)消耗。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，以保持呼吸道濕潤(rùn)，促進(jìn)痰液排出。保持病房安靜、整潔、舒適，避免患者受到外界刺激。注意保暖，避免患者受涼。2.心理護(hù)理大咯血患者常因突然咯血而感到緊張、恐懼、焦慮等情緒，這些情緒可加重患者的病情。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心、安慰患者，向患者解釋咯血的原因、治療方法和預(yù)后情況，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者的治療信心。鼓勵(lì)患者家屬陪伴患者，給予患者心理支持和安慰。3.呼吸道護(hù)理保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除患者口腔和鼻腔內(nèi)的血液和分泌物。對(duì)于咳痰無力的患者，可給予拍背、吸痰等護(hù)理措施，以促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以促進(jìn)肺部氣體交換，防止肺部感染。定期為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。4.用藥護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患者止血、補(bǔ)液、抗感染等藥物治療，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。如使用垂體后葉素時(shí)，應(yīng)注意觀察患者有無面色蒼白、腹痛、腹瀉、血壓升高等不良反應(yīng)。準(zhǔn)確記錄患者的用藥時(shí)間、劑量、方法等，避免漏用、誤用藥物。5.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理密切觀察患者有無窒息、失血性休克、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、喘息、面色青紫、煩躁不安等癥狀，應(yīng)高度警惕窒息的發(fā)生，及時(shí)采取急救措施。對(duì)于出現(xiàn)失血性休克的患者，應(yīng)立即給予補(bǔ)液、輸血等治療，以維持患者的血容量和血壓穩(wěn)定。同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的生命體征、尿量等情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于出現(xiàn)肺部感染的患者，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，促進(jìn)痰液排出，以控制感染。六、大咯血的預(yù)防措施1.積極治療原發(fā)?。簩?duì)于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等引起大咯血的原發(fā)病，應(yīng)積極進(jìn)行治療，以控制病情的發(fā)展，減少咯血的發(fā)生。2.避免誘因：患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒等誘因，以免誘發(fā)咯血。3.定期體檢：定期進(jìn)行體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療潛在的疾病，如高血壓、糖尿病、血液