演講人：日期:小兒血液凈化相關(guān)知識目錄CATALOGUE01概述與基礎(chǔ)知識02適應(yīng)癥與禁忌癥03技術(shù)方法與類型04操作流程與規(guī)范05并發(fā)癥與管理06護理與隨訪PART01概述與基礎(chǔ)知識血液凈化的核心概念通過體外循環(huán)技術(shù)清除血液中的代謝廢物、毒素及多余水分，替代或輔助腎臟功能，包括血液透析、血液濾過、血漿置換等技術(shù)。溶質(zhì)清除機制依賴彌散（透析）、對流（濾過）、吸附（特異性或非特異性結(jié)合）等原理，針對不同分子量毒素選擇適宜模式。設(shè)備與循環(huán)通路需配備血泵、抗凝系統(tǒng)、安全監(jiān)測裝置及兒童專用管路，建立血管通路（如中心靜脈導(dǎo)管或動靜脈瘺）。液體平衡控制精準調(diào)控超濾率與置換液量，避免低血壓或容量負荷過重，需動態(tài)評估患兒血流動力學(xué)狀態(tài)。定義與基本原理兒科特殊考慮體重與血容量差異兒童血容量僅為體重的8%-10%，需使用低容量管路（<10%循環(huán)血量）及小面積濾器，減少體外循環(huán)風(fēng)險。血管通路挑戰(zhàn)嬰幼兒血管細、穿刺難度高，常需超聲引導(dǎo)下置管或手術(shù)建立長期通路，優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈?？鼓齻€體化調(diào)整兒童凝血功能發(fā)育不完善，需根據(jù)體重、肝素敏感試驗調(diào)整劑量，或采用局部枸櫞酸抗凝以減少出血風(fēng)險。代謝與營養(yǎng)管理高頻治療易導(dǎo)致氨基酸、水溶性維生素丟失，需加強營養(yǎng)支持并監(jiān)測生長曲線。用于糾正高鉀血癥、嚴重酸中毒或液體超負荷，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）因血流動力學(xué)穩(wěn)定更適用于危重患兒。通過高容量血液濾過清除炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)障礙，需聯(lián)合血流動力學(xué)監(jiān)測及抗生素劑量調(diào)整。如楓糖尿癥或尿素循環(huán)障礙，緊急血漿置換或透析可快速降低血氨及支鏈氨基酸水平。針對特定毒物（如甲醇、鋰劑）選擇血液灌流或高通量透析，需結(jié)合毒物代謝動力學(xué)確定治療時機。常見臨床應(yīng)用急性腎損傷（AKI）膿毒癥與多器官衰竭先天性代謝性疾病中毒與藥物過量PART02適應(yīng)癥與禁忌癥主要疾病適應(yīng)癥急性腎損傷適用于因嚴重感染、中毒或創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，需通過血液凈化替代腎臟功能，清除體內(nèi)代謝廢物及多余水分。02040301藥物或毒物中毒對于攝入過量藥物（如鎮(zhèn)靜劑、抗生素）或毒物（如重金屬、有機磷）的患兒，血液灌流或血漿置換可快速清除毒物。慢性腎臟病終末期針對長期腎功能衰竭患兒，需規(guī)律性血液透析或腹膜透析以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，延緩并發(fā)癥進展。嚴重電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥、代謝性酸中毒等危及生命的情況，需通過血液凈化迅速糾正內(nèi)環(huán)境失衡。禁忌癥標準如休克、嚴重低血壓患兒，血液凈化可能進一步惡化循環(huán)狀態(tài)，需先穩(wěn)定生命體征。血流動力學(xué)不穩(wěn)定無法建立血管通路終末期多器官衰竭患兒存在活動性出血或血小板極低時，血液凈化可能加重出血風(fēng)險，需優(yōu)先糾正凝血功能。因血管條件差或技術(shù)限制無法置管時，需評估替代方案（如腹膜透析）。若患兒合并不可逆性腦損傷或其他器官功能衰竭，需綜合評估治療獲益與風(fēng)險。嚴重凝血功能障礙緊急評估流程病史與體征采集立即檢測血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及毒物篩查，明確指征并排除禁忌癥。實驗室檢查血管通路建立凈化模式選擇快速了解患兒原發(fā)病、用藥史、尿量變化及當前生命體征，重點評估意識狀態(tài)、血壓及水腫程度。優(yōu)先選擇中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈），確保血流量充足并減少并發(fā)癥。根據(jù)病情選擇間歇性血液透析、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或血漿置換，制定個體化抗凝方案。PART03技術(shù)方法與類型原理與機制急性腎損傷、慢性腎衰竭尿毒癥期、嚴重高鉀血癥（>6.5mmol/L）、藥物或毒物中毒（分子量<500Da且蛋白結(jié)合率低者）。禁忌癥包括難以糾正的低血壓、嚴重出血傾向等。適應(yīng)癥并發(fā)癥管理需密切監(jiān)測低血壓（與超濾過快相關(guān)）、失衡綜合征（腦水腫表現(xiàn)）、凝血或溶血等風(fēng)險，通過調(diào)整超濾率、鈉濃度梯度及抗凝方案優(yōu)化治療。通過體外循環(huán)將血液引入透析器，利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差和滲透壓差清除代謝廢物（如尿素、肌酐）及多余水分，同時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。需依賴血泵、透析液系統(tǒng)和抗凝技術(shù)保障治療安全。血液透析技術(shù)利用腹膜作為天然半透膜，通過腹腔內(nèi)灌注透析液實現(xiàn)溶質(zhì)交換。分為連續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）和自動化腹膜透析（APD），后者需借助循環(huán)機夜間操作。操作特點對心血管系統(tǒng)影響小，無需血管通路，適合低齡兒童；但存在腹膜感染（如腹膜炎）、超濾衰竭等風(fēng)險，需嚴格無菌操作及定期評估腹膜功能。優(yōu)勢與局限根據(jù)患兒體重、殘腎功能選擇葡萄糖濃度（1.5%-4.25%）和留腹時間，高糖透析液可能引發(fā)代謝并發(fā)癥（高血糖、高脂血癥）。處方制定腹膜透析技術(shù)03其他凈化模式02血漿置換（TPE）通過分離并置換血漿清除大分子致病物質(zhì)（如自身抗體、免疫復(fù)合物），用于溶血尿毒綜合征（HUS）、重癥肌無力等免疫性疾病，需補充白蛋白或新鮮冰凍血漿。血液灌流采用活性炭或樹脂吸附劑直接清除毒物（如農(nóng)藥、百草枯），常與血液透析聯(lián)用，但可能引發(fā)血小板減少和低鈣血癥等不良反應(yīng)。01連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）采用緩慢持續(xù)的血流凈化模式，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患兒，可精準調(diào)控容量及電解質(zhì)，但需專業(yè)團隊和昂貴設(shè)備支持。PART04操作流程與規(guī)范全面評估患兒生命體征、凝血功能、電解質(zhì)水平及腎功能指標，明確血液凈化的適應(yīng)癥（如急性腎損傷、藥物中毒等），排除禁忌癥（如嚴重出血傾向、低血壓等）。前期準備工作患兒評估與適應(yīng)癥確認檢查血液凈化機運行狀態(tài)，確保管路、濾器、置換液/透析液等耗材型號匹配患兒體重，預(yù)沖管路時需嚴格排氣并測試跨膜壓穩(wěn)定性。設(shè)備與耗材準備優(yōu)先選擇中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈），需超聲引導(dǎo)下穿刺以減少并發(fā)癥，置管后需影像學(xué)確認位置并固定穩(wěn)妥。血管通路建立具體操作步驟參數(shù)設(shè)置與治療啟動根據(jù)患兒體重、病情設(shè)定血流速（通常為3-5mL/kg/min）、超濾率及抗凝方案（如低分子肝素劑量），逐步增加血流速至目標值，避免血流動力學(xué)波動。治療過程管理持續(xù)監(jiān)測動脈壓、靜脈壓及跨膜壓，及時調(diào)整抗凝劑劑量，記錄每小時超濾量及液體平衡，警惕低血壓、溶血或凝血等并發(fā)癥。管路連接與預(yù)沖按無菌操作連接動脈端與靜脈端管路，使用肝素生理鹽水充分預(yù)沖濾器及管路，排除氣泡并觀察有無滲漏，預(yù)沖時間需符合濾器材質(zhì)要求。030201實時監(jiān)測要點生命體征監(jiān)測每15分鐘記錄心率、血壓、血氧飽和度，重點關(guān)注血壓驟降或心律失常，必要時暫停超濾或補充生理鹽水維持循環(huán)穩(wěn)定。電解質(zhì)與酸堿平衡每小時監(jiān)測血鉀、血鈣及pH值，防止低鉀血癥或代謝性堿中毒，置換液/透析液成分需根據(jù)實驗室結(jié)果動態(tài)調(diào)整。凝血功能監(jiān)測定期檢測活化凝血時間（ACT）或部分凝血活酶時間（APTT），調(diào)整抗凝劑用量，觀察濾器有無凝血征象（如顏色變暗、跨膜壓升高）。PART05并發(fā)癥與管理低血壓出血傾向血液凈化過程中因體外循環(huán)血容量不足或超濾速度過快導(dǎo)致血壓下降，表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、心率加快等癥狀，需及時調(diào)整血流速度和補液量。抗凝劑使用可能引發(fā)凝血功能障礙，表現(xiàn)為穿刺點滲血、黏膜出血或消化道出血，需監(jiān)測凝血功能并調(diào)整抗凝方案。常見并發(fā)癥類型感染風(fēng)險導(dǎo)管留置或操作不規(guī)范可能導(dǎo)致細菌感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)或局部紅腫，需嚴格無菌操作并定期更換敷料。電解質(zhì)紊亂凈化過程中電解質(zhì)失衡可引發(fā)心律失?；蚣∪獐d攣，需動態(tài)監(jiān)測血鉀、血鈣等指標并及時糾正。治療前評估患兒血容量狀態(tài)，控制超濾速率，必要時預(yù)充生理鹽水以維持血壓穩(wěn)定。血流動力學(xué)監(jiān)測采用密閉式敷料覆蓋導(dǎo)管入口，定期消毒換藥，減少導(dǎo)管相關(guān)感染概率。導(dǎo)管護理標準化01020304根據(jù)患兒體重、凝血功能及病史選擇合適抗凝劑（如肝素、枸櫞酸），避免過量或不足導(dǎo)致出血或血栓。個體化抗凝方案補充蛋白質(zhì)及微量元素，糾正貧血或低蛋白血癥，提升患兒耐受性。營養(yǎng)支持干預(yù)風(fēng)險預(yù)防策略立即降低超濾速率，頭低位臥床，快速輸注生理鹽水或白蛋白，必要時暫停治療。低血壓緊急處理應(yīng)急處理措施停用抗凝劑并給予魚精蛋白中和肝素，局部壓迫止血，輸注新鮮冰凍血漿或血小板。嚴重出血應(yīng)對出現(xiàn)皮疹或過敏性休克時立即停止治療，靜脈注射腎上腺素及糖皮質(zhì)激素。過敏反應(yīng)處理備用手動回血裝置，確保突發(fā)設(shè)備故障時能安全回血并終止治療。機器故障預(yù)案PART06護理與隨訪術(shù)后護理原則術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測患兒心率、血壓、血氧飽和度等指標，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，確保循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。嚴格監(jiān)測生命體征根據(jù)患兒情況調(diào)整補液方案，監(jiān)測血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平，防止脫水或液體超負荷。維持水電解質(zhì)平衡保持穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。預(yù)防感染010302評估患兒疼痛程度，合理使用鎮(zhèn)痛藥物或非藥物干預(yù)措施，如分散注意力、安撫等，提高患兒舒適度。疼痛管理04長期隨訪計劃生長發(fā)育評估監(jiān)測患兒身高、體重、頭圍等生長指標，結(jié)合營養(yǎng)狀況分析，制定個性化營養(yǎng)支持計劃。并發(fā)癥篩查定期進行心血管、骨骼系統(tǒng)等檢查，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可能由長期血液凈化引起的繼發(fā)性疾病。定期實驗室檢查安排血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等檢查，評估血液凈化效果及并發(fā)癥風(fēng)險，及時調(diào)整治療方案。心理與社會支持關(guān)注患兒及家長的心理狀態(tài)，提供心理咨詢或社會資源鏈接，幫助家庭適應(yīng)長期治療需求。家庭護理指導(dǎo)指導(dǎo)