醫(yī)療病例資料記錄與審查標(biāo)準(zhǔn)通用工具模板一、適用范圍與應(yīng)用場(chǎng)景本工具模板適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）的門診、住院、轉(zhuǎn)診及隨訪環(huán)節(jié)中的病例資料記錄與標(biāo)準(zhǔn)化審查，旨在規(guī)范醫(yī)療文書書寫、保證病例信息完整性與準(zhǔn)確性，為臨床診療、醫(yī)療質(zhì)量管控、科研數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及醫(yī)療糾紛處理提供可靠依據(jù)。具體應(yīng)用場(chǎng)景包括：門診初診/復(fù)診病例：記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史等信息，形成基礎(chǔ)診療檔案；住院病例：整合入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療措施等，形成完整住院病歷；跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病例：標(biāo)準(zhǔn)化傳遞患者診療信息，保證接收方快速掌握病情；慢性病隨訪病例：定期記錄患者病情變化、用藥依從性及康復(fù)情況，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程與步驟指南步驟1：病例資料收集與患者身份核對(duì)操作主體：接診醫(yī)師/護(hù)士操作內(nèi)容：核對(duì)患者身份信息（姓名*、性別、年齡、病歷號(hào)、身份證號(hào)等），保證與就診憑證一致；收集患者基礎(chǔ)資料：既往病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、過敏史、手術(shù)史、家族史等（如為首次就診，需詳細(xì)詢問并記錄）；確認(rèn)本次就診目的（如復(fù)診需明確上次診療后癥狀變化、用藥反應(yīng)等）。要點(diǎn)：身份核對(duì)需雙人核對(duì)（急診或特殊情況除外），避免信息錄入錯(cuò)誤；過敏史需重點(diǎn)標(biāo)注，使用“青霉素過敏”“磺胺類藥物過敏”等規(guī)范表述。步驟2：核心信息規(guī)范化記錄操作主體：接診醫(yī)師操作內(nèi)容：按模板表格字段要求逐項(xiàng)記錄，重點(diǎn)包括：主訴：簡(jiǎn)明扼要記錄患者最主要的癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間（如“反復(fù)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”），避免使用“體檢發(fā)覺”“要求復(fù)查”等非主觀癥狀表述；現(xiàn)病史：按起病時(shí)間、誘因、主要癥狀（部位、性質(zhì)、程度、演變）、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（用藥、檢查結(jié)果及效果）、目前情況的邏輯順序詳細(xì)記錄，時(shí)間節(jié)點(diǎn)需明確（如“2天前出現(xiàn)體溫最高39.0℃，自行服用‘布洛芬’后體溫降至38.0℃”）；體格檢查：按系統(tǒng)順序記錄陽性體征及重要陰性體征（如“心肺聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊”），避免遺漏生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）；輔助檢查：記錄本次就診已完成的檢查結(jié)果（如“血常規(guī)：白細(xì)胞12.×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%”），需注明檢查日期及機(jī)構(gòu)（如外院檢查需提供報(bào)告復(fù)印件）；初步診斷：依據(jù)病史、查體及檢查結(jié)果，規(guī)范填寫疾病名稱（使用《國(guó)際疾病分類（ICD-10）》標(biāo)準(zhǔn)編碼），如診斷不明確，需寫“待查：原因待排”，并列出鑒別診斷方向。要點(diǎn)：記錄需客觀、真實(shí)，避免主觀臆斷；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范，字跡清晰（電子記錄需避免錯(cuò)別字），關(guān)鍵時(shí)間、數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確無誤。步驟3：病例資料初步整理與自查操作主體：接診醫(yī)師操作內(nèi)容：檢查記錄完整性：核對(duì)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等核心字段是否無遺漏；檢查邏輯一致性：驗(yàn)證現(xiàn)病史與主訴是否匹配、輔助檢查結(jié)果與初步診斷是否支持、用藥與診斷是否符合指南規(guī)范；標(biāo)注修正項(xiàng)：對(duì)自查發(fā)覺的錯(cuò)別字、邏輯矛盾或信息缺失處，用紅色筆標(biāo)注并修正，注明修正日期及簽名（電子記錄需保留修改痕跡）。要點(diǎn)：自查需在完成記錄后1小時(shí)內(nèi)完成，保證問題及時(shí)修正；復(fù)雜病例（如多系統(tǒng)疾病、疑難重癥）需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助審核。步驟4：科室審查與問題反饋操作主體：科室質(zhì)控醫(yī)師/主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師操作內(nèi)容：審查病例資料：在患者就診后24小時(shí)內(nèi)（住院病例在患者入院后48小時(shí)內(nèi)）完成審查，重點(diǎn)關(guān)注：診斷依據(jù)是否充分（如“腹痛待查”是否提供影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查支持）；治療方案是否符合最新臨床指南（如抗生素使用是否依據(jù)藥敏結(jié)果）；知情同意書（如手術(shù)、特殊治療）是否簽署完整，患者及家屬知情過程是否記錄；病歷書寫格式是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》。反饋審查意見：對(duì)不合格項(xiàng)（如信息遺漏、診斷依據(jù)不足），通過電子病歷系統(tǒng)或書面《病例修正通知書》反饋至原記錄醫(yī)師，明確修正內(nèi)容及截止時(shí)間（一般不超過24小時(shí)）；審查結(jié)果記錄：在《病例審查登記表》中記錄審查日期、審查人、審查結(jié)果（合格/基本合格/不合格）及修正情況，雙方簽名確認(rèn)。要點(diǎn)：審查需獨(dú)立、客觀，避免人情審核；對(duì)爭(zhēng)議病例需組織科室討論形成集體意見。步驟5：最終審核與歸檔操作主體：科室主任/病案室質(zhì)控專員操作內(nèi)容：復(fù)核審查結(jié)果：對(duì)科室審查后的病例進(jìn)行最終審核，重點(diǎn)檢查修正項(xiàng)是否按要求完成、關(guān)鍵信息是否準(zhǔn)確；歸檔管理：審核通過后，將病例資料（紙質(zhì)版需裝訂整齊，電子版需加密存儲(chǔ)）移交病案室歸檔，歸檔時(shí)需核對(duì)病例完整性（含首頁、病程記錄、檢查報(bào)告、知情同意書等）；統(tǒng)計(jì)分析：每月對(duì)審查數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，分析常見問題（如主訴不規(guī)范、診斷依據(jù)不足），提出改進(jìn)措施并納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理。要點(diǎn)：歸檔需在患者就診結(jié)束后7個(gè)工作日內(nèi)完成（住院病例在出院后7個(gè)工作日內(nèi)）；電子病例需備份至醫(yī)院服務(wù)器，保證數(shù)據(jù)安全。三、醫(yī)療病例資料記錄與審查模板表項(xiàng)目子項(xiàng)目記錄要求審查要點(diǎn)基本信息患者姓名*使用真實(shí)姓名（*代替具體字），與身份證一致與就診憑證、檢查報(bào)告姓名一致性別/年齡性別填“男/女”，年齡填寫實(shí)足年齡（如“5歲”“45歲”）與身份證、出生日期一致病歷號(hào)/就診卡號(hào)填寫醫(yī)院賦予的唯一病歷號(hào)與系統(tǒng)信息一致，避免重復(fù)號(hào)就診日期/時(shí)間精確到“年/月/日/時(shí)/分”（如“2023-10-0114:30”）與實(shí)際就診時(shí)間一致科室/接診醫(yī)師*填寫科室全稱（如“呼吸內(nèi)科”），醫(yī)師姓名用*代替醫(yī)師具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格主訴-不超過20字，包含主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間（如“胸痛伴呼吸困難2小時(shí)”）簡(jiǎn)明扼要，避免與現(xiàn)病史重復(fù)現(xiàn)病史起病時(shí)間與誘因明確“X天/小時(shí)前”，誘因如“受涼”“劇烈運(yùn)動(dòng)”等時(shí)間邏輯清晰，誘因合理主要癥狀特點(diǎn)部位（如“上腹部”）、性質(zhì)（如“絞痛”）、程度（如“VAS評(píng)分8分”）、演變（如“進(jìn)行性加重”）癥狀描述具體，可量化伴隨癥狀列出主要伴隨癥狀（如“惡心、嘔吐”），注明有無鑒別診斷相關(guān)癥狀需記錄診療經(jīng)過既往用藥（藥名、劑量、效果）、檢查結(jié)果（如“外院胸片：右下肺炎癥”）治療效果客觀，檢查結(jié)果注明來源既往史疾病史按時(shí)間順序記錄慢性?。ㄈ纭案哐獕?0年，服藥控制中”）、手術(shù)史（如“2018年闌尾切除術(shù)”）重點(diǎn)記錄與本次就診相關(guān)的疾病史過敏史明確過敏藥物/食物及反應(yīng)（如“青霉素皮試陽性，曾出現(xiàn)全身皮疹”）用紅字標(biāo)注，避免遺漏家族史記錄直系親屬遺傳病史（如“父親有糖尿病”）與本次疾病相關(guān)的家族史重點(diǎn)記錄體格檢查生命體征體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg）、血氧飽和度（%）數(shù)值在正常范圍，異常需注明（如“體溫39.2℃”）陽性體征按系統(tǒng)記錄（如“肺部：右下肺叩診濁音，聽診呼吸音減低”）體征與診斷相符，描述規(guī)范重要陰性體征排除重要鑒別診斷的體征（如“無肝脾腫大”“無杵狀指”）避免遺漏關(guān)鍵陰性信息輔助檢查檢查項(xiàng)目與結(jié)果列出本次檢查（如“血常規(guī)、胸部CT”），注明結(jié)果（如“CT：右肺占位，大小3cm×2cm”）檢查與主訴/診斷相關(guān)，結(jié)果準(zhǔn)確（注明檢查日期及機(jī)構(gòu)）病理/微生物檢查如有，需記錄病理類型、病原體及藥敏結(jié)果結(jié)果對(duì)診斷/治療有指導(dǎo)意義初步診斷診斷名稱使用規(guī)范疾病名稱（如“急性支氣管炎”），ICD-10編碼（如“J20.902”）依據(jù)充分，與病史/檢查結(jié)果匹配鑒別診斷列出需鑒別的疾病（如“肺炎、支氣管哮喘”）鑒別診斷方向合理治療意見藥物治療寫明藥名、劑量、用法（如“阿莫西林膠囊0.5gpotid”）符合指南，無禁忌證非藥物治療如“休息、多飲水”“建議轉(zhuǎn)外科手術(shù)”治療措施具體、可執(zhí)行隨訪計(jì)劃明確復(fù)診時(shí)間/項(xiàng)目（如“3天后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)”）隨訪間隔合理審查記錄審查人*簽名（*代替）具備資質(zhì)審查日期年/月/日按時(shí)限完成審查結(jié)果□合格□基本合格（需修正）□不合格依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》判定修正情況記錄修正內(nèi)容及簽名（如“補(bǔ)充過敏史，2023-10-02張*修正”）修正項(xiàng)需閉環(huán)四、關(guān)鍵注意事項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)提示資料真實(shí)性要求：嚴(yán)禁偽造、篡改病例資料（如編造檢查結(jié)果、修改病史時(shí)間），一經(jīng)發(fā)覺將按《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》追責(zé)；患者主訴、現(xiàn)病史需由患者本人或家屬陳述并記錄，必要時(shí)錄音/錄像留存。完整性規(guī)范：核心字段（主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷）不得遺漏；急診病例需在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記病歷（注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間）；住院病例需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。隱私保護(hù)：患者姓名、身份證號(hào)、家庭住址等隱私信息需嚴(yán)格保密，紙質(zhì)病例存入帶鎖柜，電子病例設(shè)置訪問權(quán)限；禁止非醫(yī)療人員查閱病例，確需科研使用需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并脫敏處理。時(shí)間管理：門診病例審查需在患者就診后24小時(shí)內(nèi)完成，住院病例審查需在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；修正病例需在反饋后24小時(shí)內(nèi)完成并重新審核，避免超時(shí)影響后續(xù)診療。診斷嚴(yán)謹(jǐn)性：初步診斷需有充分依據(jù)，避免“印象診斷”“待查”等模糊表述長(zhǎng)期存在；診斷不明確時(shí)，需及時(shí)完善檢查或申請(qǐng)會(huì)診，并在病程記錄中記錄分析過程。溝通留痕：特殊