鄉(xiāng)村振興背景下贛南老區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生扶貧機(jī)制研究中國是一個人口眾多的發(fā)展中國家,各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在著較大的差異,在農(nóng)村數(shù)以千萬計人口還處在貧困線以下。與全省和全國的發(fā)展相比，贛南等原中央蘇區(qū)農(nóng)村人口眾多，是全國較大的集中連片特殊困難地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)十分薄弱，總體發(fā)展水平低、發(fā)展差距拉大、群眾生產(chǎn)生活條件差、社會事業(yè)發(fā)展緩慢等問題，脫貧致富實現(xiàn)全面小康的任務(wù)還很艱巨。2017年，贛南等原中央蘇區(qū)人均生產(chǎn)總值(GDP)為23853元，相當(dāng)于全省、全國平均水平的65%、48%；財政收入人均水平4143元，相當(dāng)于全省、全國的63%、48%贛州市統(tǒng)計局。推進(jìn)贛南等原中央蘇區(qū)振興發(fā)展，國家出臺一系列的優(yōu)惠政策扶持原中央蘇區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，例如，國家發(fā)改委等部委聯(lián)合出臺了《國家發(fā)改委關(guān)于贛粵閩原中央蘇區(qū)振興發(fā)展規(guī)劃》，國務(wù)院出臺了《國務(wù)院關(guān)于支持贛南等原中央蘇區(qū)振興發(fā)展的若干意見》等進(jìn)一步支持贛南等原中央蘇區(qū)振興發(fā)展。贛州市統(tǒng)計局通過調(diào)研可以發(fā)現(xiàn)，健康貧困是導(dǎo)致貧困的一個重要原因。由于醫(yī)療衛(wèi)生政策的不完善，原中央蘇區(qū)貧困地區(qū)的人民“看病難、看病貴”，從而陷入“因病致貧、因病返貧”的惡性循環(huán)。為進(jìn)一步解決我國貧困人口脫貧問題，實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興計劃，在此背景下,醫(yī)療衛(wèi)生扶貧工作的推動和開展對加大贛南老區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生扶貧機(jī)制具有重要現(xiàn)實意義。一、贛南老區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生扶貧的現(xiàn)狀1.醫(yī)療衛(wèi)生資源配備現(xiàn)狀據(jù)《贛州市2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》,“2017年末，全市共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)8846個。其中，醫(yī)院85個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）33個，衛(wèi)生院323個，村衛(wèi)生室7288個，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室1014個，疾病預(yù)防控制中心20個，?？萍膊》乐卧?所、站)27個，婦幼保健院（所、站)19個。衛(wèi)生技術(shù)人員4.17萬人,其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.4萬人，注冊護(hù)士1.87萬人。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位4.52萬張贛州市2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報。截至2017年底:贛州每千常住人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位4.23張、衛(wèi)生技術(shù)人員4.07人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.37人、注冊護(hù)士1.73人贛州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2017-2020年）;每千農(nóng)村人口醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)1.35張,每千農(nóng)村人口村衛(wèi)生室人員數(shù)0.73人。以上數(shù)據(jù)體現(xiàn)了贛南老區(qū)農(nóng)村人口所能獲取的醫(yī)療資源在全省范圍內(nèi)仍贛州市2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報贛州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2017-2020年）2.醫(yī)療衛(wèi)生扶貧政策實施政府和社會統(tǒng)一籌資政策

贛南老區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生扶貧政策堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。為扎實做好2018-2020年醫(yī)保扶貧工作，贛州市醫(yī)療保障局制定《贛州市醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案》。這是贛州市特別針對農(nóng)村貧困人口制定的醫(yī)療保障扶貧行動方案，重點聚焦貧困地區(qū)和因病致貧返貧等特殊貧困人口。該方案提出，到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助范圍，制度覆蓋率達(dá)100%，并實現(xiàn)以下目標(biāo)：農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分由財政全額資助；加大大病保險傾斜力度，農(nóng)村貧困人口年度累計政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)的部分，報銷比例提高到60%；加大醫(yī)療救助投入，確保年度救助限額內(nèi)農(nóng)村貧困人口個人自付住院醫(yī)療費用醫(yī)療救助比例不低于70%。二、贛南老區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生扶貧存在的問題及原因分析1.醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，資源配置城鄉(xiāng)差距較大

由于贛南老區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極為落后，在醫(yī)療衛(wèi)生資源方面也是極度匱乏。以村衛(wèi)生室為例，贛州市有村衛(wèi)生室約7288個，其中有些村衛(wèi)生室面積狹小，集診斷室、治療室、觀察室、藥房于一個房間，有的醫(yī)療儀器設(shè)備依然陳舊，藥品不足，缺乏與開展診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備，沒有達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的具有執(zhí)業(yè)資格的村衛(wèi)生室需配備15種以上?；踞t(yī)療器械的要求，有些村衛(wèi)生室也未配齊衛(wèi)生部規(guī)定的至少配備100種基本藥的標(biāo)準(zhǔn)。劉潛，等.新醫(yī)改視域下贛州農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017（7）：666因此，政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源上投入是不足的。

同時，由于我國社會長期形成的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”，城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展極度不平衡，這也直接體現(xiàn)政府在醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入上體現(xiàn)出了較大的差距。再加上政府在醫(yī)療衛(wèi)生資源供給方面缺乏城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的差距不斷擴(kuò)大。例如，贛州每千常住人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位4.23張、每千常住人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員4.07人，而每千農(nóng)村人口醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)1.35張,每千農(nóng)村人口村衛(wèi)生室人員數(shù)0.73人。

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源扶貧的主體過于單一，缺乏多渠道資源供給

贛南老區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生扶貧政策,主要是依靠農(nóng)民個人和政府提供資源供給,以醫(yī)療保險為主,政府的扶持保底,除此之外，沒有其他渠道保證資源供給，使得政府的財政負(fù)擔(dān)加重，難以持久保證農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效供給。

農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)體制是以集體經(jīng)濟(jì)為主,因此醫(yī)療衛(wèi)生扶貧政策的實施斷然離不開農(nóng)村的村集體組織發(fā)揮作用,這是由我國廣大農(nóng)村的土地性質(zhì)所決定的。而現(xiàn)在整個的醫(yī)療衛(wèi)生扶貧的實施過程中,個人繳費和政府的補(bǔ)貼為主要的籌資主體,農(nóng)民所在的村集體僅僅發(fā)揮的是代收代繳的作用，十分有限。充分發(fā)揮集體的互助作用對于完善醫(yī)療衛(wèi)生扶貧制度具有重要意義。

3.農(nóng)民的衛(wèi)生健康意識仍相對較薄弱

農(nóng)民對于衛(wèi)生健康管理意識相對不足,只注重對于疾病的醫(yī)治,對于事前的預(yù)防不足,而且缺乏健康生活方式的追求,仍然有相當(dāng)一部分的農(nóng)民從未打過疫苗,也有一部分農(nóng)民體檢的次數(shù)相對較低，從這些方面來看農(nóng)民在健康管理的意識方面,仍然相對不足。農(nóng)民仍然有小病拖一拖,大病再去看的理念。村里面的健身設(shè)施也相對比較薄弱,健身等器材數(shù)量仍然較少。

4.醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才嚴(yán)重不足

贛南老區(qū)大部分的貧困地區(qū)受地域、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源投入等限制,造成了醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才難引進(jìn),留不住,而且兩者互為因果惡性循環(huán)。主要體現(xiàn)在以下幾個方面:

（1）“人才”難引進(jìn)。貧困地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，交通不便,基礎(chǔ)設(shè)施落后,因看病就醫(yī)的人相對較少，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入不高導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工資水平與發(fā)達(dá)地區(qū)相差甚遠(yuǎn)。這一系列因素,導(dǎo)致貧困地區(qū)以外的有能力和水平的衛(wèi)生醫(yī)療人才都不愿意到這種地方就職,甚至是該區(qū)域內(nèi)人員畢業(yè)后都不愿意回到此地工作。因此很多縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著“有崗無人”的現(xiàn)象。

（2）“人才”難留住。多數(shù)貧困地區(qū)由于醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重匱乏，不具有醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展必須的硬件與軟件要求，本地現(xiàn)有人才,特別是專業(yè)崗位和科室?guī)ь^人為了追求更好的事業(yè)和生活，選擇辭職到更好的醫(yī)院就職、從而導(dǎo)致部分專業(yè)科室缺乏業(yè)務(wù)過硬的專業(yè)人員,臨床診治沒有經(jīng)驗豐富的科室專業(yè)醫(yī)生,專業(yè)設(shè)備也沒有專業(yè)專職人員操作等。

三、推進(jìn)贛南老區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生扶貧的對策建議

1.加大劉潛，等.新醫(yī)改視域下贛州農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017（7）：666對政府而言，需要增加財政支出中醫(yī)療支出的比重,加大醫(yī)療資金投入力度,有效解決衛(wèi)生扶貧過程中資金不足的問題,使地方擁有充足的資金進(jìn)行床位的購置、醫(yī)院的擴(kuò)建,提升醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；加大藥品購置,隨時有資金補(bǔ)充缺失藥物,保障醫(yī)療服務(wù)水平；加大對醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)生的獎勵機(jī)制,完善醫(yī)護(hù)人員福利,充分吸引和留住醫(yī)療人才；進(jìn)行醫(yī)療機(jī)械的添置,完善醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系的構(gòu)建,推動醫(yī)療服務(wù)水平顯著提升。同時,為了確保資金的有效使用,各地政府需要由專門的部門來管理醫(yī)療衛(wèi)生扶貧基金。當(dāng)財政撥款難以滿足現(xiàn)在的扶貧條件時,需要該部門以融資、募集、基金等形式籌措資金。在有充足的資金進(jìn)行醫(yī)療建設(shè)時,也應(yīng)由該部門負(fù)責(zé)安排資金的使用,明確資金使用管理規(guī)則,保證資金使用的公開性和透明性,最大限度的提升資金使用績效。

2.在現(xiàn)有醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上增加多渠道醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給

我國農(nóng)村的土地制度是集體所有制,根據(jù)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑的原理，農(nóng)村的醫(yī)療制度必然與農(nóng)村的土地經(jīng)濟(jì)有著密切聯(lián)系。目前我國農(nóng)村主要實行的是家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制,因而涉及到非常重要的兩個主體——集體與家庭。在堅持以現(xiàn)有的醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加集體、社會組織等作為資金的籌集主體，設(shè)立以集體為主要的出資單位的衛(wèi)生扶貧資金作為補(bǔ)充,主要針對的對象是村集體中的極度貧困者。除此之外,政府也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)引入社會組織,鼓勵慈善組織的加入,或者采用合作方式，實現(xiàn)多方的共同參與和合作,比如和社會組織合作建設(shè)農(nóng)村的疾病預(yù)防系統(tǒng)。同時引入第三方評估機(jī)構(gòu),促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和運用。通過這些方式,即可減輕政府的財政負(fù)擔(dān)，同時保證了醫(yī)療衛(wèi)生資源能夠可持續(xù)性得獲得供給。

3.對貧困地區(qū)的農(nóng)民加強(qiáng)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生理念及政策的宣傳

我們知道，人類健康的維持，不僅在于治療，更在于預(yù)防。因此政府應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，通過電視廣告、網(wǎng)絡(luò)等新媒體的方式對于醫(yī)療衛(wèi)生扶貧的理念進(jìn)行宣傳,使得每一位農(nóng)民能夠更好地了解疾病預(yù)防的重要作用，同時政府也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對于農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè),比如加強(qiáng)健身器材等設(shè)施的安裝,促進(jìn)培養(yǎng)農(nóng)民健康的生活方式。與此同時，政府也應(yīng)大力宣傳醫(yī)療衛(wèi)生政策，使得農(nóng)民對其有充分的了解,從而便于醫(yī)療衛(wèi)生扶貧政策更好實施。

4.加大對醫(yī)療技術(shù)人才的培養(yǎng)力度,提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

為了在貧困地區(qū)培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才，贛州市也采取了重要舉措，全面開展人才綜合培養(yǎng)試點工作。提出從2016年至2018年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有兩名合格的全科醫(yī)生，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)達(dá)到1.64人，每千人口護(hù)士數(shù)達(dá)到2.05人，力求解決基層衛(wèi)生計生人才“招不進(jìn)、留不住、用不上”的問題。

同時，到2018年完成300名碩士及以上學(xué)歷研究生招聘工作，900名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)各3人)衛(wèi)生計生技術(shù)人員的專升本學(xué)歷提升，1000名鄉(xiāng)村醫(yī)生中專升大專學(xué)歷提升，2000名鄉(xiāng)村醫(yī)生實施中專學(xué)歷提升；到2018年培訓(xùn)縣級醫(yī)療衛(wèi)生計生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干300人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)業(yè)務(wù)骨干1200人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)院長1650人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生