傷殘賠償認(rèn)定申請書申請書一：

尊敬的市勞動(dòng)能力鑒定委員會領(lǐng)導(dǎo)：

在人生的漫長旅途中，我始終堅(jiān)信，無論遭遇何種困境，只要堅(jiān)持不懈，終將迎來希望與光明。然而，命運(yùn)的無常卻讓我在一場突如其來的意外中失去了往日的健康，身體遭受了嚴(yán)重的創(chuàng)傷。為了能夠得到公正的傷殘賠償認(rèn)定，保障自己的合法權(quán)益，我懷著無比沉重的心情，向您提出傷殘賠償認(rèn)定申請。

一、申請內(nèi)容

本人申請就自身傷殘情況，進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并依據(jù)鑒定結(jié)果，依法獲得相應(yīng)的傷殘賠償。具體包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)賠償。

二、申請?jiān)?/p>

2023年5月12日，我在工作期間因設(shè)備突發(fā)故障，不幸被卷入機(jī)器，導(dǎo)致右臂嚴(yán)重受傷。經(jīng)醫(yī)院初步診斷，右臂粉碎性骨折，伴隨神經(jīng)損傷，需要長期治療和康復(fù)。此次事故不僅讓我承受了巨大的身體痛苦，也給我和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在治療過程中，我多次與用人單位溝通，要求其按照相關(guān)法律法規(guī)，給予合理的傷殘賠償。然而，用人單位卻以各種理由推諉，拒不履行賠償責(zé)任。面對如此困境，我深感無助，但同時(shí)也更加堅(jiān)定了依法維護(hù)自身權(quán)益的決心。

根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，職工在因工遭受事故傷害后，有權(quán)享受工傷保險(xiǎn)待遇。而勞動(dòng)能力鑒定則是確定傷殘等級、享受相應(yīng)賠償待遇的重要依據(jù)。因此，我懇請勞動(dòng)能力鑒定委員會能夠依法對我進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并依據(jù)鑒定結(jié)果，給予我應(yīng)有的賠償。

此次申請的目的，不僅是為了彌補(bǔ)我因傷造成的經(jīng)濟(jì)損失，更是為了維護(hù)社會公平正義，讓每一位勞動(dòng)者在遭遇意外時(shí)，都能夠得到應(yīng)有的保障。我相信，在和政府的關(guān)懷下，在勞動(dòng)能力鑒定委員會的公正裁決下，我的合法權(quán)益一定能夠得到維護(hù)。

三、決心和要求

面對此次傷殘，我并沒有選擇放棄，而是以更加堅(jiān)強(qiáng)的意志，積極接受治療和康復(fù)。我深知，只有通過不懈的努力，才能夠戰(zhàn)勝病魔，重返生活。同時(shí)，我也將繼續(xù)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，為其他遭遇類似困境的勞動(dòng)者提供參考和幫助。

在此，我提出以下具體要求：

1.請求勞動(dòng)能力鑒定委員會對我進(jìn)行全面的勞動(dòng)能力鑒定，并依據(jù)鑒定結(jié)果，確定我的傷殘等級。

2.請求依法給予我相應(yīng)的傷殘賠償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金等。

3.請求勞動(dòng)能力鑒定委員會能夠給予我必要的法律援助，幫助我維護(hù)自身合法權(quán)益。

我深知，此次申請對我來說意義非凡。它不僅關(guān)系到我的切身利益，更關(guān)系到我對未來的希望。因此，我將以最大的決心和毅力，積極配合勞動(dòng)能力鑒定委員會的工作，確保申請順利進(jìn)行。

在此，我也鄭重承諾，將嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，合理使用賠償款項(xiàng)，將其用于治療和康復(fù)，努力改善生活質(zhì)量，為家庭和社會貢獻(xiàn)自己的力量。

四、結(jié)尾

懇請勞動(dòng)能力鑒定委員會能夠依法公正審理我的申請，給予我應(yīng)有的幫助和支持。我堅(jiān)信，在的關(guān)懷下，在各位領(lǐng)導(dǎo)的公正裁決下，我的合法權(quán)益一定能夠得到維護(hù)。

此致

敬禮

五、落款

申請人：張明遠(yuǎn)

單位蓋章：XX公司

2023年10月26日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：李偉

性別：男

出生日期：1985年3月15日

身份證號碼/p>

戶籍地址：北京市朝陽區(qū)建國路88號

現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京市某科技有限公司

職務(wù)：軟件工程師

入職時(shí)間：2012年6月1日

二、申請事項(xiàng)

本人因工遭受重傷，經(jīng)治療后雖已有所好轉(zhuǎn)，但遺留嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響正常工作生活。為明確本人勞動(dòng)能力受損程度，依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴委員會申請進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，以確定本人傷殘等級，并據(jù)此申請相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、醫(yī)療補(bǔ)助金等。懇請貴委員會依法對我進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并作出公正裁決。

三、事實(shí)與理由

2022年8月18日上午9時(shí)左右，本人所在公司進(jìn)行設(shè)備升級改造，期間本人負(fù)責(zé)機(jī)房內(nèi)網(wǎng)絡(luò)線路的重新鋪設(shè)工作。由于現(xiàn)場管理混亂，安全措施不到位，加之本人操作不當(dāng)，在攀爬服務(wù)器機(jī)柜時(shí)腳踩踏板滑落，從約3米高的機(jī)柜上摔下，當(dāng)場昏迷不醒。事故發(fā)生后，公司人員緊急撥打急救電話，并將本人送往北京市海淀區(qū)人民醫(yī)院搶救。

經(jīng)醫(yī)院初步診斷，本人全身多處軟挫傷，右脛骨粉碎性骨折，伴有骨筋膜室綜合征，右腓總神經(jīng)損傷，左肩部脫臼。醫(yī)院出具的診斷證明書及住院病歷記載，上述傷情均與本次工作事故有直接因果關(guān)系。事故發(fā)生后，本人積極配合醫(yī)院治療，先后住院治療長達(dá)三個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用約十五萬元人民幣，已由公司墊付十萬元，剩余五萬元由本人自行承擔(dān)。

治療期間，本人通過電話及微信與公司人力資源部門溝通，要求公司按照《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，承擔(dān)我的工傷保險(xiǎn)待遇，包括醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)等。公司方面則以本人屬于自愿加班、操作不當(dāng)為由，拒絕承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任。無奈之下，本人于2023年1月5日向北京市海淀區(qū)社會保險(xiǎn)局提交了工傷認(rèn)定申請，并于2023年2月10日獲得了認(rèn)定為工傷的結(jié)論。

在獲得工傷認(rèn)定后，公司仍未就工傷保險(xiǎn)待遇與本人達(dá)成一致意見。為此，本人于2023年3月15日向貴委員會申請進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，以確定本人傷殘等級。經(jīng)治療康復(fù)，本人右脛骨骨折已基本愈合，但右足背麻木、足下垂現(xiàn)象依然存在，右下肢肌力僅為3級，嚴(yán)重影響行走及跑跳動(dòng)作；左肩部雖已復(fù)位，但活動(dòng)受限，影響上舉動(dòng)作。上述后遺癥已嚴(yán)重影響本人正常工作，導(dǎo)致無法從事原崗位工作，僅能從事一些簡單的輔助性工作。

根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2018）標(biāo)準(zhǔn)，本人右脛骨粉碎性骨折愈合后遺功能障礙評定為9級，右腓總神經(jīng)損傷評定為10級，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限評定為11級。綜合評定，本人勞動(dòng)能力受損程度符合GB/T16180-2018標(biāo)準(zhǔn)中9級至11級傷殘范圍。為此，本人懇請貴委員會依法對我進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并作出公正裁決。

本人深知，勞動(dòng)能力鑒定不僅關(guān)系到本人當(dāng)前的生活保障，更關(guān)系到本人的長遠(yuǎn)發(fā)展。如果本次鑒定能夠得到公正裁決，本人將積極面對生活，努力克服困難，爭取早日康復(fù)，為社會做出更大貢獻(xiàn)。反之，如果鑒定結(jié)果不公，本人將依法通過行政復(fù)議、行政訴訟等途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：李偉

（單位蓋章）

2023年10月25日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的市勞動(dòng)能力鑒定委員會：

二、申請事項(xiàng)與理由

申請人：王建軍，男，漢族，1988年5月20日出生，身份證號碼戶籍所在地：山東省濟(jì)南市歷城區(qū)，現(xiàn)住址：河南省鄭州市金水區(qū)，聯(lián)系電話現(xiàn)從事物流運(yùn)輸工作，原工作單位為鄭州市某物流有限公司，職務(wù)為駕駛員，于2021年6月1日入職。

申請事項(xiàng)：

本人因工遭受重傷，經(jīng)治療并經(jīng)初步勞動(dòng)能力鑒定為十級傷殘，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴委員會申請進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，以最終確定本人的傷殘等級，并據(jù)此申請相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，以及符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資待遇等。

申請理由：

2022年3月15日，本人駕駛公司配備的貨車執(zhí)行運(yùn)輸任務(wù)，行駛至河北省境內(nèi)某高速公路時(shí)，因前方車輛發(fā)生追尾事故，導(dǎo)致多輛連環(huán)相撞。事故發(fā)生時(shí)，本人車輛被擠壓，本人被卡在駕駛室內(nèi)，經(jīng)救援人員奮力施救，于當(dāng)日傍晚被送往河北省石家莊市某中心醫(yī)院搶救。

經(jīng)醫(yī)院初步診斷，本人胸部擠壓傷、多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、肝功能受損、腹部閉合性損傷、左腿脛骨骨折。事故發(fā)生后，本人立即被送往醫(yī)院接受治療。根據(jù)醫(yī)院出具的《診斷證明書》及住院病歷記載，上述傷情均與本次交通事故有直接因果關(guān)系。治療期間，本人積極配合醫(yī)院治療，先后住院治療共計(jì)兩個(gè)半月，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用約十八萬元人民幣。上述醫(yī)療費(fèi)用中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了七萬元，剩余十一萬元由本人及家人通過借款、變賣個(gè)人物品等方式自行承擔(dān)。

事故發(fā)生后，本人第一時(shí)間向公司報(bào)告了事故情況，并積極配合交警部門進(jìn)行事故。在治療期間，本人雖然身受重傷，但仍然通過電話與公司負(fù)責(zé)人溝通，要求公司按照《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，承擔(dān)本人的工傷保險(xiǎn)待遇。公司方面表示，由于本人是在執(zhí)行運(yùn)輸任務(wù)過程中發(fā)生事故，符合工傷認(rèn)定條件，愿意承擔(dān)相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)責(zé)任。

2022年7月15日，本人康復(fù)出院。出院后，本人根據(jù)公司安排，在鄭州市某物流有限公司進(jìn)行為期一個(gè)月的康復(fù)性工作。期間，公司按照本人傷情，安排本人從事倉庫管理工作，工作環(huán)境相對安全，勞動(dòng)強(qiáng)度較低。然而，由于本人左腿脛骨骨折尚未完全愈合，行走不便，長時(shí)間站立工作仍然感到十分吃力，且時(shí)常感到胸痛、呼吸困難等癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作質(zhì)量。

2022年8月15日，本人向鄭州市社會保險(xiǎn)局提交了工傷認(rèn)定申請，并于2022年9月20日獲得了認(rèn)定為工傷的結(jié)論。工傷認(rèn)定后，本人再次向公司提出，鑒于本人傷情尚未完全恢復(fù)，已無法從事原崗位的駕駛工作，也難以勝任公司安排的倉庫管理工作，請求公司按照《工傷保險(xiǎn)條例》第五十六條、第五十七條之規(guī)定，對本人進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并根據(jù)鑒定結(jié)果給予相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。

2022年10月10日，本人參加了鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會的初步勞動(dòng)能力鑒定，鑒定結(jié)論為十級傷殘。收到鑒定結(jié)論后，本人與公司就后續(xù)工傷保險(xiǎn)待遇的落實(shí)問題進(jìn)行了多次協(xié)商。公司方面表示，愿意按照初步鑒定結(jié)論，支付本人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，但就具體金額表示需要根據(jù)相關(guān)政策進(jìn)一步核算。同時(shí)，公司方面要求本人盡快恢復(fù)工作，如果本人無法恢復(fù)工作，則需自行尋找新的工作單位。

然而，經(jīng)過一個(gè)多月的協(xié)商，公司方面仍未就一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體金額與本人達(dá)成一致意見，且公司安排的康復(fù)性工作崗位仍然不適合本人當(dāng)前的身體狀況?？紤]到本人傷情嚴(yán)重，已嚴(yán)重影響正常工作生活，且家庭經(jīng)濟(jì)壓力巨大，為保障本人及家人的基本生活，本人不得不中斷與公司的協(xié)商，并向貴委員會提出正式的勞動(dòng)能力鑒定申請，懇請貴委員會依法對我進(jìn)行最終勞動(dòng)能力鑒定，并作出公正裁決。

本人深知，勞動(dòng)能力鑒定是確定工傷職工傷殘等級、享受相應(yīng)工傷保險(xiǎn)待遇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果本次鑒定能夠得到公正裁決，本人將能夠獲得必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償