ICS03.080.01

CCSC00

1505

通遼市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB1505/T19—2024

醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范

Specificationsforthebusinessservicesofmedicalsecurityagencies

2024-08-19發(fā)布2024-09-19實(shí)施

通遼市市場監(jiān)督管理局??發(fā)布

DB1505/T19—2024

目次

前言..................................................................................II

1范圍................................................................................1

2規(guī)范性引用文件......................................................................1

3術(shù)語和定義..........................................................................1

4參保登記............................................................................1

5參保繳費(fèi)............................................................................2

6醫(yī)療保險退費(fèi)........................................................................2

7醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)................................................................2

8信息查詢............................................................................3

9待遇認(rèn)定............................................................................3

10住院醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷.......................................................3

11生育保險待遇支付...................................................................3

12參保人員個人賬戶業(yè)務(wù)...............................................................4

13異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)...................................................................5

14服務(wù)監(jiān)督、評價與改進(jìn)...............................................................5

附錄A（資料性）通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表..................................6

附錄B（資料性）通遼市職工基本醫(yī)療保險參保登記表......................................8

附錄C（資料性）通遼市（本級）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險種申請表..................................9

附錄D（規(guī)范性）參保人員基本醫(yī)療保險信息表...........................................10

附錄E（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表.......................................11

附錄F（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表.........................................12

附錄G（規(guī)范性）通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉(zhuǎn)單.........................................13

附錄H（規(guī)范性）職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表.............................14

附錄I（資料性）個人賬戶家庭成員共濟(jì)使用承諾書.......................................15

參考文獻(xiàn)..............................................................................16

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由通遼市醫(yī)療保險服務(wù)中心提出。

本文件由通遼市醫(yī)療保障局歸口。

本文件起草單位：通遼市醫(yī)療保險服務(wù)中心、通遼市市場檢驗(yàn)檢測中心。

本文件主要起草人：朱子波、傅雅慧、楊彩霞、孫發(fā)、張珉、王昕、高海燕、王瓏、張金麗、張目

遠(yuǎn)、王卓、魏相怡。

II

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醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療保障經(jīng)辦的術(shù)語和定義、參保登記、參保繳費(fèi)、醫(yī)療保險退費(fèi)、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)

移接續(xù)、信息查詢、待遇認(rèn)定、住院醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷、生育保險待遇支付、參保人員個人賬

戶業(yè)務(wù)、異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)、服務(wù)監(jiān)督、評價與改進(jìn)等事項(xiàng)的經(jīng)辦要求。

本文件適用于通遼市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

基本醫(yī)療保險basicmedicalinsurance

國家立法實(shí)施的，通過參保人、用人單位和政府等多方籌資形成基金，對參保人因患病而就醫(yī)診療

時提供資金支持，以保障其享有基本醫(yī)療服務(wù)的一項(xiàng)社會保險制度。

3.2

職工基本醫(yī)療保險basicmedicalinsuranceschemeforemployees

國家立法實(shí)施的，面向所有用人單位及其職工以及靈活就業(yè)人員，由用人單位和在職職工雙方共同

繳費(fèi)以及靈活就業(yè)人員個人繳費(fèi)為主進(jìn)行籌資以保障參保人基本醫(yī)療需求的社會保險制度。

3.3

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents

將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合而成的，統(tǒng)一面向不屬于職工基本醫(yī)療

保險覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度。

4參保登記

4.1通遼市行政區(qū)域內(nèi)除參加職工醫(yī)保以外的非就業(yè)居民憑有效證件申請辦理居民參保登記。

4.2駐通遼市的城鎮(zhèn)所有用人單位按其《營業(yè)執(zhí)照》屬地、職工勞動關(guān)系申報用人單位和個人參保登

記,應(yīng)填寫《通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表》（見附錄A）和《通遼市職工基本醫(yī)療保險參

保登記表》（見附錄B），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，符合參保登記條件予以辦理。

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4.3靈活就業(yè)人員按其戶籍地或居住地申報參保登記，應(yīng)填寫《通遼市轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險種申請表》（見

附錄C），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，符合參保登記條件予以辦理。

4.4參保單位或參保人持有效證件至醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過“醫(yī)療保障信息平臺”進(jìn)行

參保信息變更。

5參保繳費(fèi)

5.1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以居民個人繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在每年參保集

中繳費(fèi)期內(nèi)收繳下年度個人參保費(fèi)用，次年1至12月享受醫(yī)療保險待遇。新生兒出生90d（含90d）

內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記并繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險費(fèi)。

5.2職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位可以使用“社會保險費(fèi)管理客戶端”、

內(nèi)蒙古政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“單位社會保險費(fèi)繳費(fèi)專區(qū)”等“線上”渠道辦理社會保險費(fèi)申報繳費(fèi)業(yè)務(wù)，也可自

行前往辦稅服務(wù)廳、政務(wù)服務(wù)大廳稅務(wù)窗口等“線下”渠道辦理社會保險費(fèi)申報繳費(fèi)業(yè)務(wù)。推薦優(yōu)先使

用“線上渠道申報繳費(fèi)。

5.3靈活就業(yè)人員在首次參加靈活就業(yè)險種時可選擇單建統(tǒng)籌或統(tǒng)賬結(jié)合險種進(jìn)行繳費(fèi)。

5.4繳費(fèi)方式

a）線上繳費(fèi)：

1）微信繳費(fèi)，方法一是通過“內(nèi)蒙古稅務(wù)社保繳費(fèi)”小程序進(jìn)行申報繳納醫(yī)保費(fèi)。方法二

是通過“我－支付－城市服務(wù)－社保－內(nèi)蒙古社保繳費(fèi)”路徑進(jìn)行社保（醫(yī)保）費(fèi)申報

繳納醫(yī)保費(fèi)；

2）支付寶繳費(fèi)，通過“市民中心－社保－內(nèi)蒙古社保繳費(fèi)”路徑進(jìn)行申報繳納醫(yī)保費(fèi)；

3）蒙速辦繳費(fèi)，方法一是通過蒙速辦首頁“社保醫(yī)保繳費(fèi)”，進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)申報繳納。方法

二是通過“服務(wù)－五險一金－內(nèi)蒙古社保繳費(fèi)”路徑進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)申報繳納；

4）電子稅務(wù)局繳費(fèi)，登錄網(wǎng)址為，選擇自然人

業(yè)務(wù)，進(jìn)行申報繳納醫(yī)保費(fèi)。

b）線下繳費(fèi)：可通過辦稅服務(wù)廳繳費(fèi)，在通遼市范圍內(nèi)任意辦稅服務(wù)廳進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)申報繳納、繳

費(fèi)憑證開具。

6醫(yī)療保險退費(fèi)

6.1對符合退費(fèi)條件的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民辦理退費(fèi)業(yè)務(wù)。

6.2靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)以后，中途就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保的，可依申請退

回其就業(yè)后當(dāng)年剩余月份以靈活就業(yè)人員身份繳納的職工醫(yī)保費(fèi)。

7醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

7.1內(nèi)蒙古自治區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)現(xiàn)“免申轉(zhuǎn)”，即原基本醫(yī)療保險關(guān)系所在地（轉(zhuǎn)出地）暫

停參保，新就業(yè)地（轉(zhuǎn)入地）參保登記即可?？鐑?nèi)蒙古自治區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)可通過線上、線下兩種方式受理

參保人員的基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)申請，即醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP。

2

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7.2跨內(nèi)蒙古自治區(qū)在經(jīng)辦業(yè)務(wù)窗口提交申請后，由轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成、上傳《參保人員基本醫(yī)療

保險信息表》（見附錄D）并劃轉(zhuǎn)個人賬戶余額；轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核接收《參保人員基本醫(yī)療保險信

息表》（見附錄D），同步到本地醫(yī)保信息平臺并接收個人賬戶金額。

8信息查詢

8.1參保單位和參保人通過醫(yī)保綜合窗口中心端或線上平臺等途徑查詢參保、繳費(fèi)、特殊身份維護(hù)等

個人權(quán)益信息，以及門診慢特病申報、手工報銷、異地就醫(yī)備案等辦事進(jìn)度。

8.2參保單位和參保人可在企業(yè)網(wǎng)廳、國家醫(yī)保服務(wù)平臺、個人服務(wù)網(wǎng)廳、醫(yī)療保險自助服務(wù)終端、

內(nèi)蒙古稅務(wù)社保繳費(fèi)微信小程序等線上平臺進(jìn)行查詢。

9待遇認(rèn)定

9.1門診慢特病病種待遇認(rèn)定

9.1.1對患有特定慢性疾病、特殊疾病基本醫(yī)療保險參保人員進(jìn)行門診慢特病待遇認(rèn)定。

9.1.2參保人員按要求提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡和5年以內(nèi)在二級及以上公立醫(yī)療

機(jī)構(gòu)就診的診斷書或病歷。

9.1.3辦理過程中現(xiàn)場填寫《通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表》（見附錄E），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級及

以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過后予以辦理。

9.2門診特殊用藥待遇認(rèn)定

9.2.1對符合待遇標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險參保人員進(jìn)行門診特殊用藥待遇認(rèn)定。

9.2.2參保人員按要求提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ê?年以內(nèi)在二級及以上公立醫(yī)療

機(jī)構(gòu)就診的診斷書或病歷等。

9.2.3在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理過程中現(xiàn)場填寫《通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表》（見附錄F），審核

通過后予以辦理。

10住院醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷

10.1參保人員因特殊情況未能與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，可回參保地醫(yī)保經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)申請手工（零星）報銷。

10.2參保人員需提供有效身份證件或社?？ā⑨t(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明等材料。

10.3填寫《通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉(zhuǎn)單》（見附錄G）。

10.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。

11生育保險待遇支付

11.1生育醫(yī)療費(fèi)支付

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11.1.1參保人員因特殊情況未能與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，可回參保地醫(yī)保經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)申請生育醫(yī)療費(fèi)支付。

11.1.2參保人員需提供有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄（診斷證明或出

院小結(jié)）；外省無法通過數(shù)據(jù)共享的可提供承諾書。

11.1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。

11.2計劃生育醫(yī)療費(fèi)支付

11.2.1參保人員因特殊情況未能與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的計劃生育醫(yī)療費(fèi)用，可回參保地醫(yī)

保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請計劃生育醫(yī)療費(fèi)支付。

11.2.2參保人員需提供有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明或出院小結(jié)；外

省無法通過數(shù)據(jù)共享的可提供承諾書。

11.2.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。

11.3生育津貼支付

11.3.1符合生育津貼待遇享受標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險參保人員可申請生育津貼支付。

11.3.2保人員需提供有效身份證件或社?？?、診斷證明或出院小結(jié)；外省無法通過數(shù)據(jù)共享的可提供

承諾書。

11.3.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。

12參保人員個人賬戶業(yè)務(wù)

12.1個人賬戶一次性支取

12.1.1參保人員死亡可辦理此項(xiàng)業(yè)務(wù)。

12.1.2需提供有效身份證件或社保卡；因死亡支取個人賬戶余額的需提供死亡證明、繼承人身份證、

銀行卡賬戶信息。

12.1.3現(xiàn)場填寫《職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表》（見附錄H）。

12.1.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦結(jié)。

12.2個人賬戶資金家庭共濟(jì)使用

12.2.1個人賬戶共濟(jì)后，個人賬戶資金可支付參保職工本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算

時需由個人負(fù)擔(dān)的部分。

12.2.2授權(quán)人、使用人均須為同地區(qū)（內(nèi)蒙古自治區(qū)）參保人員。

12.2.3本業(yè)務(wù)需授權(quán)人辦理，提供有效身份證件或社?？?。

12.2.4現(xiàn)場填寫《個人賬戶資金家庭共濟(jì)個人承諾書》（見附錄I)。

12.2.5經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理、審核通過后，予以辦理。

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13異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)

13.1異地就醫(yī)備案包括跨省長期備案和跨省臨時備案。

13.2線上備案的，參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信小程序等方式自行備案。

13.3線下備案的，參保人可持身份證或醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ浇?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，即時辦結(jié)。

14服務(wù)監(jiān)督、評價與改進(jìn)

14.1服務(wù)監(jiān)督

14.1.1不斷健全內(nèi)部管理制度，建立服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，暢通服務(wù)對象、內(nèi)部監(jiān)督、社會監(jiān)督等渠道。

14.1.2應(yīng)根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，實(shí)施糾正或預(yù)防措施，提高服務(wù)對象滿意度。

14.2服務(wù)評價

建立服務(wù)評價機(jī)制，可采取自評、滿意度評價等方式開展。

14.3服務(wù)改進(jìn)

——應(yīng)注重服務(wù)體系的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制；

——應(yīng)注重服務(wù)對象滿意度、服務(wù)流程化、規(guī)范化的改進(jìn)；

——應(yīng)注重公共服務(wù)效能的提升。

5

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A

A

附錄A

（資料性）

通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表

通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表見表A.1

表A.1通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表

□新參保登記□暫停登記□注銷登記□拆分合并分立

單位名稱

現(xiàn)統(tǒng)一社會信用代碼原統(tǒng)一社會信用代碼

通訊地址

單位性質(zhì)

姓名聯(lián)系電話

法定代表人

證件類型及號碼

開戶銀行戶名

銀行賬號

姓名所在部門

單位經(jīng)辦人員

手機(jī)號碼聯(lián)系電話

□職工基本醫(yī)療保險□生育保險

參保險種

□職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助□其他（）

參保日期

參保地區(qū)

機(jī)關(guān)事業(yè)單位及社會團(tuán)體填報以下信息

經(jīng)費(fèi)來源主管部門

最新核編人數(shù)（含紀(jì)檢、軍轉(zhuǎn)）退休人數(shù)

機(jī)關(guān)在編人數(shù)公務(wù)員人數(shù)后勤服務(wù)人數(shù)

事業(yè)在編人數(shù)

參公在編人數(shù)

本單位依法申請基本醫(yī)療保險登記，承諾填報信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，由此產(chǎn)

生的一切后果均由本單位承擔(dān)。

單位聲明

單位（蓋章）

年月日

6

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表A.1通遼市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表(續(xù)）

□經(jīng)審核，申報單位不符合參保登記辦理?xiàng)l件。經(jīng)審核，同意申報單位辦理

以下社會保險登記：

□職工基本醫(yī)療保險□生育保險

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

□職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助□其他（）

經(jīng)辦工作人員簽字：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）

年月日

7

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B

B

附錄B

（資料性）

通遼市職工基本醫(yī)療保險參保登記表

通遼市職工基本醫(yī)療保險參保登記表見表B.1。

表B.1通遼市職工基本醫(yī)療保險參保登記表

單位名稱（蓋章）：統(tǒng)一社會信用代碼/單位編碼：險種：?靈活就業(yè)人員

變更類型

證件

申報工資（元/

證件號碼

序號姓名在職手機(jī)號碼備注

類型月）

統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移

增加中斷終止恢復(fù)補(bǔ)斷檔轉(zhuǎn)退休

1

2

3

4

5

6

7

注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫統(tǒng)一社會信用代碼。

填報人：聯(lián)系電話：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員

8

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附錄C

（資料性）

通遼市（本級）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險種申請表

通遼市（本級）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險種申請表C.1

表C.1通遼市（本級）轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險種申請表

姓名聯(lián)系電話

身份證號

選擇險種續(xù)保時間

重要通知：

一、靈活就業(yè)人員辦理續(xù)保手續(xù)時需由本人攜帶身份證或社?？?、《終止、解除勞動合同證明書》或《終止或解除勞

動合同備案審核表》至醫(yī)保中心綜合柜員窗口辦理續(xù)保轉(zhuǎn)入靈活就業(yè)險種手續(xù)。

二、市本級單位職工與參保用人單位解除勞動關(guān)系，并且單位已經(jīng)為其辦理“暫停參?！钡?，可以在市本級辦理轉(zhuǎn)

入靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

三、續(xù)保時如存在靈活就業(yè)險種三繳費(fèi)記錄的，則只可選擇險種三進(jìn)行續(xù)保，不可更改；若該人員存在靈活就業(yè)險種

四或險種五繳費(fèi)記錄的，則續(xù)保后可選擇險種五或險種三，選擇后不可更改；若該人員無靈活就業(yè)繳費(fèi)記錄（即均為單位

繳費(fèi)記錄）可自愿選擇險種三或險種五，選擇后不可更改。

四、靈活就業(yè)險種參保人員基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限達(dá)到最低繳費(fèi)年限，但未達(dá)到法定退休年齡時，應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)

至法定年齡，不連續(xù)繳費(fèi)的停止醫(yī)療保險待遇。首次參保，從繳費(fèi)當(dāng)月起設(shè)置6個月待遇等待期。中斷繳費(fèi)3個月（含）

以內(nèi)的，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)置待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可正常享受待遇，中斷期間

的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個月以上的，自繳費(fèi)之月起設(shè)置6個月待遇享受等待期，待遇享受等待期滿后開始

享受待遇，中斷期間的待遇不可追溯享受。中斷繳費(fèi)3個月以上的，可自主選擇是否補(bǔ)繳。

五、繳費(fèi)人員已達(dá)到法定退休年齡（或辦理完成病退、提前退休等），應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢并辦理醫(yī)療保

險繳費(fèi)年限認(rèn)定等相關(guān)手續(xù)。

六、如本人個人信息（如：姓名、身份證號、聯(lián)系方式等）發(fā)生變更應(yīng)及時通知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更。

七、服刑人員因服刑期間不允許參加并繳納職工醫(yī)療保險，辦理續(xù)保需提供《釋放證明》。

八、本表通遼市醫(yī)療保險服務(wù)中心留存。

請您仔細(xì)閱讀上方“重要告知”的相關(guān)內(nèi)容，如有不明可咨詢工作人員為您講解。如仔細(xì)閱讀并理解上述“重要告知”

后，請?jiān)谙路娇瞻滋幨謱憽氨救艘呀?jīng)詳細(xì)閱讀并理解以上重要告知”。

。

本人簽字（手押）：年月日

市醫(yī)保中心經(jīng)辦人：年月日

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附錄D

（規(guī)范性）

參保人員基本醫(yī)療保險信息表

參保人員基本醫(yī)療保險信息表見表D.1

表D.1參保人員基本醫(yī)療保險信息表

參保人員姓名：證件類型及號碼：性別：

時間參保繳費(fèi)

基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)

自年月至年月數(shù)備注

序號保險類型構(gòu)名稱構(gòu)行政區(qū)劃代碼

月小計

123456

1

2

3

4

......

基本醫(yī)療保險個人賬戶實(shí)際轉(zhuǎn)出資金大寫小寫￥

經(jīng)辦人（簽章）：聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）日期：年月日

注：1.時間：按發(fā)生變更的時間段先后順序依次排列，如實(shí)填寫，如有中斷，要分開記錄。

2.基本醫(yī)療保險類型：從以下三項(xiàng)中選擇填寫一項(xiàng)①職工醫(yī)保；②城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；③其他。若填寫其他，需

在備注說明。

3.基本醫(yī)療保險個人賬戶實(shí)際轉(zhuǎn)出資金是指本次基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時由轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃入轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)銀行賬戶的參保人員個人賬戶實(shí)際資金。

4.此表由轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供給轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

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附錄E

（規(guī)范性）

通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表

通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表見表E.1。

表E.1通遼市醫(yī)療保險門診特慢病申請表

姓名性別聯(lián)系電話

身份證號

請根據(jù)就診經(jīng)歷，在以下方式中選擇提供申報材料：

（在對應(yīng)選擇中劃“√”）

□住院病歷

□門診診斷書、門診病歷

申請病種名稱（請?jiān)诓》N目錄清單中選擇并填寫，詳見表單背面）

1.3.

2.4.

申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

申請人或代辦人簽字

確定依據(jù)：

□住院病歷

□門診診斷書、門診病歷

□其他____________________________

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

_______________________________

經(jīng)辦人：審批人：

年月日

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E

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附錄F

（規(guī)范性）

通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表

通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表見表F.1。

表F.1通遼市醫(yī)療保險門診待遇申請表

姓名性別

身份證號聯(lián)系電話

參保地險種□城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民

待遇類別□門診慢特病□門診特殊用藥

申請人

鑒定機(jī)構(gòu)名稱

簽字

疾病診斷

1.2.

申請病種/藥品名稱

3.4.

基本病情

（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目）責(zé)任醫(yī)師簽字：

年月日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)保部門意見認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：

年月日

備注

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附錄G

（規(guī)范性）

通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉(zhuǎn)單

通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉(zhuǎn)單見表G.1。

表G.1通遼市醫(yī)療保險零星報銷流轉(zhuǎn)單

（送件人填寫）

姓名聯(lián)系電話

身份證號住院票據(jù)（）頁門診票據(jù)（）頁

開戶行名稱銀行卡號

（必填）（患者本人）

承此患者在就醫(yī)過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，并保證提供報銷材料真實(shí)有效，未在其他

諾

書部門報銷，如有虛假責(zé)任自負(fù)。同事自接受國家《刑法》、《社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使

用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的處罰。

承諾人：

（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）

治療方式□普通住院□急診住院□門診慢特病□門診特殊用藥

入院日期年月日出院日期年月日

疾病診斷總金額

收件人員簽字收件日期年月日

登記人員簽字登記日期年月日

初審人員簽字初審日期年月日

錄入人員簽字錄入日期年月日

復(fù)審人員簽字復(fù)審日期年月日

出單人員簽字出單日期年月日

備注

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附錄H

（規(guī)范性）

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表見表H.1。

表H.1職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表

支取人簽字：年月日

參保人基本情況

姓名身份證件號碼

支取原因¨死亡¨出國定居¨主動放棄¨其他

工作單位聯(lián)系電話

賬戶號碼

開戶行

繼承人（代表人）基本情況

姓名與參保人關(guān)系

身份證件號碼