火災事故分析報告一、火災事故概述

1.1事故基本情況

1.1.1事故時間與地點

2023年11月20日9時15分許，位于XX市XX區(qū)XX路88號的“XX購物中心”發(fā)生重大火災事故。該購物中心地上5層、地下2層，總建筑面積約8.5萬平方米，集零售、餐飲、娛樂于一體，事故發(fā)生時正值周末營業(yè)高峰時段。

1.1.2事故單位/場所基本信息

XX購物中心由XX商業(yè)管理有限公司運營管理，成立于2015年，法定代表人為XXX，日常消防安全管理由安保部負責，共有專職消防隊員12人，消防控制室值班人員6人（均持證上崗）。場所內(nèi)設有自動噴水滅火系統(tǒng)、火災自動報警系統(tǒng)、防排煙系統(tǒng)及室內(nèi)外消火栓等消防設施，2023年10月剛完成年度消防設施檢測，檢測結(jié)果為“合格”。

1.1.3事故初步傷亡情況

截至事故調(diào)查啟動時，火災共造成3人死亡、12人受傷（其中2人重傷、10人輕傷），死亡人員均為3樓餐飲區(qū)顧客，死因均為一氧化碳中毒合并燒傷；受傷人員包括4名商場員工、8名顧客，均已送醫(yī)救治，傷情穩(wěn)定。

1.2事故發(fā)生經(jīng)過

1.2.1起火點及初步原因判斷

根據(jù)現(xiàn)場初步勘查，起火點位于3樓“XX火鍋店”后廚操作間，起火物質(zhì)為廚房排油煙管道內(nèi)積油（因長期未徹底清理，厚度達3cm），疑因廚師操作中高溫油鍋引排油煙管道內(nèi)油污引發(fā)火災。

1.2.2火災蔓延過程

9時15分，后廚操作間排油煙管道起火，初期火勢較小，店內(nèi)員工試圖用滅火器撲救，但因火勢迅速沿管道向上蔓延至4樓空調(diào)機房，引燃機房內(nèi)保溫材料；9時20分，3樓餐飲區(qū)濃煙擴散，顧客開始疏散，但部分安全出口被鎖閉；9時28分，火勢突破3層外墻，形成立體燃燒，消防部門接警后于9時35分首批力量到達現(xiàn)場。

1.2.3初步撲救與處置情況

商場消防控制室9時18分接收到火災報警信號，值班人員啟動應急預案，但未及時切斷非消防電源，導致電梯停運時部分顧客被困；9時25分，消防隊到達后，采取“內(nèi)外夾攻、堵截火勢”戰(zhàn)術(shù)，于11時40分將明火撲滅，后續(xù)持續(xù)清理陰燃余火，至14時30分現(xiàn)場處置完畢。

1.3事故造成的影響

1.3.1人員傷亡情況

3名死者中，2人因未找到安全出口，在3樓餐飲區(qū)濃煙中窒息身亡；1人試圖從3樓西側(cè)窗戶逃生時墜亡。受傷人員中，2名重傷者為吸入有毒氣體導致呼吸道灼傷，10名輕傷者為疏散時跌倒或輕微燒傷。

1.3.2財產(chǎn)損失情況

直接財產(chǎn)損失初步估算約為2800萬元，包括3樓餐飲區(qū)、4樓空調(diào)機房完全燒毀，1-5層部分商鋪及公共區(qū)域過火、煙熏損失；間接損失包括商場停業(yè)整頓1個月及周邊交通擁堵、居民臨時疏散等社會成本。

1.3.3社會影響

事故發(fā)生后，被中央媒體及社交平臺廣泛報道，引發(fā)公眾對大型商業(yè)綜合體消防安全的關(guān)注；XX市政府隨即開展全市消防安全專項整治行動，約談該商場管理方負責人，相關(guān)責任人已被控制。

二、火災事故原因分析

2.1直接原因分析

2.1.1起火源識別

2.1.1.1油污積聚問題

調(diào)查人員通過現(xiàn)場勘查和物證收集，確認起火源位于3樓“XX火鍋店”后廚操作間的排油煙管道內(nèi)。該管道長期未進行徹底清理，內(nèi)部積聚的油污厚度達到3厘米，形成高度易燃的沉積層。油污主要來源于日常烹飪中產(chǎn)生的油煙顆粒，在高溫環(huán)境下逐漸碳化。火鍋店作為高頻使用場所，每日烹飪量較大，但清潔工作僅停留在表面擦拭，未深入管道內(nèi)部。物證顯示，管道內(nèi)壁附有黑色油垢，實驗室檢測顯示其燃點僅為180攝氏度，遠低于正常烹飪溫度。

2.1.1.2操作失誤觸發(fā)

火災的直接觸發(fā)點為廚師在操作過程中使用的高溫油鍋。事發(fā)時，廚師正進行油炸食品作業(yè)，油鍋溫度失控，超過250攝氏度。高溫油滴濺入排油煙管道，引燃了積聚的油污。監(jiān)控錄像回放顯示，廚師在操作時未使用防護措施，且油鍋無人看管超過5分鐘。操作失誤源于廚師缺乏安全意識，未遵守“人離火熄”的基本規(guī)定。同時，廚房內(nèi)未安裝自動滅火裝置，導致初期火勢無法及時控制。

2.1.2火災蔓延因素

2.1.2.1排煙系統(tǒng)缺陷

火災迅速蔓延的關(guān)鍵因素是排煙系統(tǒng)的設計缺陷。排油煙管道貫穿3樓和4樓，管道連接處未安裝防火閥，導致火勢沿管道垂直向上蔓延。4樓空調(diào)機房內(nèi)的保溫材料為易燃的聚氨酯泡沫，燃點低且燃燒速度快?，F(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，管道保溫層破損，未達到防火等級要求。此外，排煙風機在火災發(fā)生時未自動關(guān)閉，反而助長了空氣流通，加速了火勢擴散。系統(tǒng)維護記錄顯示，該排煙設備最后一次全面檢修是在2022年，未及時更新防火組件。

2.1.2.2建筑材料易燃性

建筑材料的易燃性加劇了火勢蔓延。3樓餐飲區(qū)的吊頂采用木質(zhì)膠合板，表面涂刷的防火涂料脫落，導致材料裸露易燃。4樓空調(diào)機房的保溫材料為普通泡沫，未使用阻燃型材料?；饎萃黄?層外墻后，外墻裝飾材料為鋁塑板，內(nèi)部填充聚苯乙烯泡沫，燃燒時釋放大量有毒氣體?，F(xiàn)場殘留物分析顯示，這些材料在高溫下迅速分解，產(chǎn)生一氧化碳和氰化物，導致人員傷亡。

2.2間接原因分析

2.2.1管理漏洞

2.2.1.1消防維護不足

商場管理方在消防維護方面存在嚴重漏洞。排油煙管道的清潔工作未按《建筑消防設施維護管理規(guī)范》要求執(zhí)行，規(guī)定每季度徹底清理一次，但實際記錄顯示僅表面清潔，未深入內(nèi)部。2023年10月的消防檢測報告雖標注“合格”，但檢測人員未發(fā)現(xiàn)油污積聚問題，檢測流于形式。此外，消防設施如自動噴水滅火系統(tǒng)在火災中部分失效，3樓區(qū)域的噴頭被油煙堵塞，未能及時噴水滅火。管理方未建立有效的維護臺賬，責任分工不明確，安保部與餐飲部之間缺乏協(xié)調(diào)。

2.2.1.2應急預案失效

應急預案在火災發(fā)生時未能有效執(zhí)行。消防控制室值班人員在接收到火災報警信號后，未按預案立即切斷非消防電源，導致電梯停運時顧客被困。預案規(guī)定啟動后30分鐘內(nèi)完成疏散，但實際疏散延遲，部分安全出口被鎖閉。管理方雖制定了應急預案，但未定期演練，員工對流程不熟悉。例如，值班人員未及時通知商場廣播系統(tǒng)，導致疏散指令未及時傳達。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，應急預案未針對廚房火災的特殊性進行優(yōu)化，缺乏針對性措施。

2.2.2人員因素

2.2.2.1員工培訓缺失

員工培訓不足是間接原因之一?；疱伒陠T工未接受過系統(tǒng)的消防培訓，對初期火災撲救知識掌握不足。事發(fā)時，員工試圖使用滅火器，但因操作不當未能控制火勢。商場安保人員雖持證上崗，但培訓內(nèi)容陳舊，未涵蓋排油煙火災等新型風險。培訓記錄顯示，2023年僅進行了一次理論培訓，缺乏實操演練。員工對消防設施如防排煙系統(tǒng)的使用不熟悉，導致在火災中無法有效操作。

2.2.2.2疏散障礙

疏散過程中的人為障礙加劇了傷亡。3樓餐飲區(qū)的部分安全出口被臨時鎖閉，用于存放雜物，違反消防法規(guī)。顧客在濃煙中尋找出口時，發(fā)現(xiàn)通道被堵塞，導致恐慌和延誤。疏散指示標識不清晰，部分標識被煙霧遮擋。此外，商場未設置專職疏散引導員，員工在混亂中未及時引導顧客。目擊者證詞顯示，一名顧客因找不到出口，在3樓餐飲區(qū)窒息身亡，反映出疏散管理的嚴重疏忽。

2.3根本原因探討

2.3.1安全意識薄弱

安全意識薄弱是深層次問題。商場管理方和員工對火災風險認識不足，日常運營中重效益輕安全?；疱伒隇樽非罂土鳎鲆晱N房清潔工作，員工習慣性違規(guī)操作。管理層未將消防安全納入績效考核，導致責任落實不到位。公眾安全意識同樣薄弱，顧客在疏散時未遵守指示，自行選擇危險路徑。調(diào)查顯示，商場內(nèi)消防宣傳材料不足，員工和顧客對火災危害缺乏基本認知。

2.3.2法規(guī)執(zhí)行不力

法規(guī)執(zhí)行不力是根本原因之一。商場雖符合《建筑設計防火規(guī)范》的基本要求，但未嚴格執(zhí)行地方性法規(guī)，如《XX市商業(yè)綜合體消防安全管理規(guī)定》。法規(guī)要求排油煙管道每半年徹底清理一次，但管理方未落實。消防部門雖進行年度檢查，但執(zhí)法力度不足，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。此外，法規(guī)對應急預案演練頻率有明確要求，但商場未執(zhí)行，反映出監(jiān)管體系的漏洞。法規(guī)執(zhí)行不力導致安全措施形同虛設，埋下火災隱患。

三、事故應急處置評估

3.1初期處置情況

3.1.1單位自救行動

火災發(fā)生后，火鍋店員工最先發(fā)現(xiàn)火情，兩名廚師試圖使用店內(nèi)配備的干粉滅火器撲救，但因火勢沿排煙管道迅速蔓延至吊頂上方，滅火器噴射高度不足，僅短暫壓制明火后失效。商場安保部接到火警后，3樓區(qū)域安保員攜帶滅火器趕赴現(xiàn)場，但此時濃煙已從廚房擴散至整個餐飲區(qū)，能見度不足1米，滅火行動被迫中止。消防控制室值班員在9時18分接收到火災報警信號后，僅啟動了手動報警按鈕，未按預案要求立即切斷非消防電源，導致9時25分電梯停運時，3名顧客被困轎廂內(nèi)。

值班員王某事后陳述：“當時以為是小范圍火情，想先確認情況再啟動全樓斷電程序，沒想到火勢發(fā)展這么快?！鄙虉鰪V播系統(tǒng)在9時22分才啟動疏散廣播，但內(nèi)容僅為“請顧客有序撤離”，未明確告知火源位置或疏散路線，部分顧客誤以為火情已得到控制，繼續(xù)留在原地購物。

3.1.2消防控制室操作

消防控制室存在多項操作失誤。值班員未及時查看3樓區(qū)域的監(jiān)控視頻，無法掌握火勢蔓延方向；未聯(lián)動啟動排煙系統(tǒng)，導致3樓餐飲區(qū)煙霧積聚加??；未通知微型消防站人員到場支援，微型消防站隊員直到9時28分才接到通知?？刂剖覂?nèi)的消防主機顯示，3樓區(qū)域有12處手動報警按鈕被觸發(fā)，但值班員僅確認了其中3處信號，其余因“信號干擾”被忽略。

更嚴重的是，值班員未按規(guī)程撥打119報警，而是由商場總經(jīng)理在9時23分才接通消防指揮中心，延誤了6分鐘黃金救援時間。消防指揮中心接警記錄顯示，首次接報時對方僅稱“商場有煙霧”，未提及具體樓層和火勢大小。

3.1.3應急預案執(zhí)行

商場制定的《綜合應急預案》在火災中完全失效。預案規(guī)定“廚房火情應立即關(guān)閉燃氣總閥”，但現(xiàn)場燃氣閥門被火焰包圍，無法接近關(guān)閉；預案要求“啟動排煙系統(tǒng)”，但實際操作中排煙風機因線路故障未啟動；預案明確“疏散引導員需佩戴發(fā)光標識”，但現(xiàn)場員工均未佩戴，顧客無法識別工作人員。

安全部負責人李某承認：“預案制定后從未演練過，員工根本不知道該做什么。我們以為有滅火器和噴淋系統(tǒng)就夠了，沒想到油煙管道會著火?！笔潞髾z查發(fā)現(xiàn)，預案中關(guān)于廚房火災的處置措施僅有一行文字，且與實際操作流程嚴重脫節(jié)。

3.2消防力量響應

3.2.1接警調(diào)度過程

市消防指揮中心于9時23分接到報警后，立即調(diào)派轄區(qū)3個消防站、12輛消防車、45名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場。調(diào)度員未獲取商場建筑圖紙，僅根據(jù)報警人描述“購物中心三樓冒煙”部署力量。首批力量于9時35分到達現(xiàn)場，此時火勢已突破3層外墻，形成立體燃燒。

調(diào)度員張某解釋：“報警人說不清楚具體位置，我們按常規(guī)大型商場處置，先派偵查車和云梯車。沒想到火源在廚房內(nèi)部，初期偵查花了5分鐘才找到起火點?！庇捎谖刺崆矮@取商場平面圖，消防員需現(xiàn)場詢問工作人員確認疏散通道位置，延誤了內(nèi)攻時機。

3.2.2現(xiàn)場戰(zhàn)術(shù)部署

消防力量到達后采取“內(nèi)外夾攻”戰(zhàn)術(shù)：3名消防員從西側(cè)樓梯間內(nèi)攻滅火，2名隊員架設云梯營救被困顧客，其余人員負責外圍警戒。但實際執(zhí)行中暴露多重問題：內(nèi)攻消防員未攜帶破拆工具，無法打開被鎖閉的安全出口；云梯車因商場周邊綠化帶遮擋，僅能到達4樓高度，無法覆蓋3樓被困區(qū)域；排煙風機未啟動，導致3樓能見度極低，內(nèi)攻隊員被迫退出。

指揮員王某在戰(zhàn)后總結(jié)中反思：“我們低估了濃煙的影響，應該優(yōu)先啟動排煙系統(tǒng)。商場管理方提供的疏散路線圖是錯誤的，標注的安全出口實際被鎖閉，導致我們引導顧客走錯了方向。”

3.2.3聯(lián)動協(xié)作問題

消防、公安、醫(yī)療三部門聯(lián)動存在脫節(jié)。消防力量到達后，商場安保部未主動提供建筑平面圖和消防設施分布圖；公安交警未提前實施交通管制，導致消防車在路口受阻；醫(yī)療急救點設置在500米外，傷員轉(zhuǎn)運耗時超過20分鐘。更嚴重的是，商場未指定現(xiàn)場聯(lián)絡人，消防指揮員需多次通過電話尋找商場負責人獲取信息。

醫(yī)療急救人員反饋：“我們到達時，商場內(nèi)部沒有明確的傷員集合點，只能跟著消防員尋找傷者。如果提前規(guī)劃好醫(yī)療通道，至少能救回一名重傷員?！?/p>

3.2.4救援資源保障

現(xiàn)場救援資源嚴重不足。首批力量攜帶的空氣呼吸器僅夠維持30分鐘，而3樓火場清理持續(xù)超過1小時；破拆工具僅有2套，無法同時應對多個被鎖出口；應急照明設備數(shù)量不足，導致夜間救援時消防員需用手電筒照明。此外，商場消防控制室未向消防指揮中心實時傳輸監(jiān)控畫面，指揮員無法遠程掌握火場情況。

消防裝備管理員指出：“商場消防水池儲水量不足，我們不得不從市政管網(wǎng)抽水，耽誤了10分鐘。如果消防設施維護到位，初期噴淋系統(tǒng)應該能壓制火勢?！?/p>

3.3應急處置缺陷

3.3.1預案體系漏洞

商場應急預案存在系統(tǒng)性缺陷。預案未針對廚房火災制定專項處置流程，僅籠統(tǒng)規(guī)定“使用滅火器撲救”；未明確各崗位在火災中的具體職責，導致員工互相推諉；未考慮排油煙管道火災的特殊性，缺乏管道防火閥關(guān)閉操作指南。更嚴重的是，預案未與周邊單位聯(lián)動，未設置臨時避難場所，導致疏散顧客在寒風中等待救援。

安全顧問在評估報告中指出：“這份預案就像一本說明書，沒有考慮實際火場的混亂狀態(tài)。應該增加‘如果A措施失敗，立即啟動B方案’的彈性條款?！?/p>

3.3.2應急裝備失效

關(guān)鍵應急裝備在火災中失效。3樓區(qū)域的自動噴水滅火系統(tǒng)因噴頭被油煙堵塞，僅噴出少量水霧；排煙系統(tǒng)防火閥未關(guān)閉，導致煙霧通過管道擴散至4樓；應急廣播系統(tǒng)音量不足，被顧客交談聲淹沒；疏散指示標志在高溫下脫落，部分指向錯誤方向。事后檢測發(fā)現(xiàn)，這些設施均未按《建筑消防設施檢測技術(shù)規(guī)程》進行月度測試。

消防設施維護公司承認：“我們只做了季度檢測，沒發(fā)現(xiàn)噴頭堵塞問題。排煙系統(tǒng)防火閥需要手動關(guān)閉，但商場員工根本不知道操作方法。”

3.3.3人員能力不足

應急人員能力存在明顯短板。消防控制室值班員未完成“三懂三會”培訓，不會操作消防主機；安保人員未掌握初期火災撲救技能，使用滅火器時距離火源過近；微型消防站隊員未定期開展實戰(zhàn)演練，到場后僅能提供簡單的滅火器。更嚴重的是，商場未對員工進行心理疏導培訓，部分員工在火災中因恐慌而逃離崗位。

參與救援的消防員回憶：“商場員工看到濃煙就跑了，沒人引導顧客。如果他們能多堅持5分鐘，至少能讓更多人逃出來?！?/p>

3.3.4疏散管理混亂

疏散過程完全失控。3樓餐飲區(qū)4個安全出口有2個被鎖閉用于存放雜物；疏散通道內(nèi)堆放促銷展架，阻礙通行；顧客自行選擇電梯逃生，導致轎廂內(nèi)人員擁擠；部分員工為搶救財物返回火場，引發(fā)二次恐慌。監(jiān)控錄像顯示，疏散開始后10分鐘內(nèi)，仍有顧客在3樓餐飲區(qū)購物，未意識到危險。

幸存顧客證詞：“廣播說請撤離，但沒說去哪里。我看到很多人往電梯跑，我也跟著去了。結(jié)果電梯停了，我們被困在里面，全靠消防員用液壓鉗撬門才出來?！?/p>

四、事故責任認定

4.1直接責任主體

4.1.1火鍋店員工操作過失

調(diào)查確認，火鍋店廚師王某在事發(fā)當日操作高溫油鍋時違反安全規(guī)程，未使用防護圍裙且油鍋無人看管超過五分鐘。油鍋溫度失控至280攝氏度時，熱油滴濺至排油煙管道內(nèi)，直接引燃積聚的油污。王某承認：“當時在切配食材，以為油鍋不會出事，沒想到油溫升得這么快?！北O(jiān)控錄像顯示，油鍋起火后王某試圖用濕布覆蓋，反而加速火勢蔓延。根據(jù)《消防法》第二十一條，員工應遵守消防安全操作規(guī)程，王某的過失行為構(gòu)成直接責任。

后廚清潔員李某未按規(guī)程徹底清理排油煙管道，僅每月擦拭管道表面，內(nèi)部油污厚度達3厘米。檢測報告顯示，該管道上次深度清潔是在2022年6月，已超過法定半年清理周期。李某稱：“清潔劑腐蝕性強，戴手套操作手會脫皮，所以只做表面工作?！逼湫袨檫`反《餐飲場所消防安全管理規(guī)定》第十五條，對火災起負有直接責任。

4.1.2商場安保部管理失職

商場安保部主管張某未履行消防設施巡檢職責，排煙系統(tǒng)防火閥長期處于手動關(guān)閉狀態(tài)。2023年10月的消防檢測報告顯示，3樓區(qū)域防火閥無法自動復位，但張某簽字確認“全部合格”。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，檢測人員未實際操作防火閥，僅查看外觀標識。張某解釋：“檢測公司說外觀正常就行，我們沒權(quán)限要求他們測試?！?/p>

更嚴重的是，3樓餐飲區(qū)兩個安全出口被鎖閉用于存放促銷展架，鑰匙僅由安保部保管?；馂陌l(fā)生時，值班保安趙某未及時打開出口，導致顧客被困。監(jiān)控顯示，趙某在9時20分發(fā)現(xiàn)濃煙后，先返回值班室取鑰匙，延誤了三分鐘黃金疏散時間。其行為違反《人員密集場所消防安全管理》第七條，構(gòu)成管理失職。

4.2管理責任主體

4.2.1商場運營方主體責任

XX購物中心運營公司法定代表人王某作為消防安全責任人，未落實消防安全制度。調(diào)查顯示，該公司將消防維護外包給不具備資質(zhì)的保潔公司，合同中未明確排油煙管道深度清潔條款。王某在詢問中稱：“消防檢測合格就沒事，沒想到油煙管道會著火。”其行為違反《消防法》第十六條，未履行消防安全管理職責。

運營方制定的《綜合應急預案》存在嚴重缺陷，未針對廚房火災制定專項處置流程。預案中“排煙系統(tǒng)故障時手動關(guān)閉防火閥”的條款僅標注“參照設備說明書”，但說明書未存放在消防控制室。安全總監(jiān)李某承認：“預案是五年前照搬模板做的，沒根據(jù)商場實際調(diào)整?！备鶕?jù)《機關(guān)團體企業(yè)事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十六條，運營方對預案失效負主要責任。

4.2.2消防控制室操作失誤

消防控制室值班員陳某在接收到3樓火災報警信號后，未按規(guī)程立即切斷非消防電源，僅查看監(jiān)控視頻未確認火情。陳某陳述：“當時以為是誤報，想等確認后再處理。”直到9時23分商場總經(jīng)理指令斷電時，電梯已停運導致3名顧客被困。根據(jù)《消防控制室通用技術(shù)要求》第5.2條，值班員應在報警后30秒內(nèi)確認火情并啟動處置程序。

控制室未實現(xiàn)消防設施聯(lián)動，排煙系統(tǒng)因線路故障未啟動，應急廣播音量被調(diào)低至背景音以下。事后檢測發(fā)現(xiàn)，控制主機與排煙風機之間的信號線被老鼠咬斷，但運維記錄顯示該線路“上月已檢測合格”。運維人員劉某承認：“檢測時沒通電測試，只查了線路外觀?！?/p>

4.3監(jiān)管責任主體

4.3.1消防部門監(jiān)管缺位

XX區(qū)消防救援大隊在2023年9月對該商場進行消防檢查時，未發(fā)現(xiàn)排油煙管道油污積聚問題。檢查報告顯示，檢查人員僅查看清潔記錄未實地抽查管道內(nèi)部。大隊長張某解釋：“我們?nèi)耸植粔?，只能抽查重點區(qū)域。”其行為違反《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》第十一條，未履行全面檢查職責。

更嚴重的是，大隊未對商場應急預案進行實操評估，僅審查文本格式。2023年10月備案的預案中，廚房火災處置措施僅有一行文字，但大隊仍予通過。消防監(jiān)督員李某稱：“預案內(nèi)容不是我們審批范圍，只要格式符合就行?！备鶕?jù)《消防法》第五十三條，消防部門應對單位應急預案進行實質(zhì)性審查。

4.3.2行業(yè)主管部門失察

區(qū)商務局作為商業(yè)綜合體行業(yè)主管部門，未督促落實《大型商業(yè)綜合體消防安全管理規(guī)則》。該規(guī)則要求餐飲單位每月開展廚房消防專項檢查，但商務局未組織過專項督查。商務局局長王某表示：“我們主要管經(jīng)營秩序，消防歸消防管?！逼湫袨檫`反《安全生產(chǎn)法》第十條，未履行行業(yè)監(jiān)管職責。

此外，商務局未建立商業(yè)綜合體消防安全信息共享機制，商場消防檢測報告未向監(jiān)管部門報備。2023年10月的檢測報告顯示排油煙系統(tǒng)“存在輕微油污”，但商務局未要求整改。信息中心主任張某承認：“系統(tǒng)只報備行政處罰信息，沒要求報備檢測數(shù)據(jù)?！?/p>

4.4其他相關(guān)責任

4.4.1消防設施維護公司

XX消防維保公司負責商場消防設施維護，但未按《建筑消防設施維護管理規(guī)程》進行月度測試。2023年11月的維護記錄顯示，排煙系統(tǒng)防火閥“未測試，因設備故障”。維保人員趙某稱：“商場總說預算不夠，讓我們減少維護頻次?！逼湫袨檫`反《消防技術(shù)服務機構(gòu)管理規(guī)定》第十五條，未履行維護職責。

維保公司提供的檢測報告存在造假嫌疑，2023年10月報告顯示“所有消防設施功能正常”，但實際噴頭已被油污堵塞。公司技術(shù)主管王某承認：“檢測時沒實際噴水，怕弄臟現(xiàn)場?！?/p>

4.4.2顧客自救行為

部分顧客在疏散過程中存在不當行為加劇傷亡。3樓顧客張某發(fā)現(xiàn)火情后未及時撤離，而是返回柜臺取購物袋，導致吸入過量濃煙；另一顧客李某在疏散時使用電梯，被困轎廂內(nèi)。監(jiān)控顯示，電梯轎廂內(nèi)未張貼“火災時禁用”標識，顧客無法獲知危險。根據(jù)《消防法》第二十八條，單位應設置明顯警示標識，商場對此負有次要責任。

五、事故整改措施

5.1針對直接原因的整改措施

5.1.1排油煙管道清潔規(guī)程優(yōu)化

調(diào)查組建議，火鍋店及其他餐飲單位必須建立嚴格的排油煙管道清潔制度。具體措施包括每月進行一次深度清潔，使用專業(yè)清洗劑和高壓水槍徹底清除內(nèi)部油污，確保厚度不超過0.5厘米。清潔工作需由持證專業(yè)人員執(zhí)行，并記錄清潔時間、人員及檢查結(jié)果，存檔備查。同時，安裝油污監(jiān)測傳感器，實時監(jiān)控管道內(nèi)油污積累情況，當厚度接近臨界值時自動報警。此外，引入第三方檢測機構(gòu)每季度進行抽樣檢查，確保清潔質(zhì)量達標。這些措施能有效消除油污積聚隱患，避免類似火災再次發(fā)生。

管理方應制定詳細的清潔操作手冊，明確步驟和注意事項。例如，清潔前需關(guān)閉排煙系統(tǒng)，佩戴防護裝備，使用環(huán)保清洗劑。手冊需張貼在廚房顯眼位置，并定期更新。同時，建立獎懲機制，對嚴格執(zhí)行清潔規(guī)程的員工給予獎勵，對疏忽者進行處罰。通過這些優(yōu)化，火鍋店后廚的清潔工作將更加規(guī)范，減少人為失誤風險。

5.1.2廚房操作安全規(guī)范強化

針對操作失誤問題，管理方需強化廚房安全操作規(guī)范。具體措施包括安裝智能監(jiān)控設備，如溫度傳感器和攝像頭，實時監(jiān)測油鍋溫度，當超過200攝氏度時自動報警并自動關(guān)閉火源。同時，要求廚師在操作時必須佩戴防護圍裙和手套，并遵守“人離火熄”原則，油鍋無人看管時間不得超過2分鐘。此外，廚房內(nèi)配置自動滅火裝置，針對油鍋火災設計，能在起火后10秒內(nèi)啟動噴淋。

管理方應開展專項培訓，每季度組織一次實操演練，模擬油鍋起火場景，培訓員工正確使用滅火器、關(guān)閉燃氣閥門等技能。培訓內(nèi)容需結(jié)合實際案例，強調(diào)安全操作的重要性。同時，設置廚房安全檢查表，每日班前檢查設備狀態(tài)，簽字確認。通過這些強化措施，廚師的操作行為將更加規(guī)范，減少因疏忽引發(fā)火災的可能性。

5.2針對間接原因的整改措施

5.2.1消防管理制度完善

針對管理漏洞，商場運營方需全面修訂消防安全管理制度。具體措施包括明確各部門職責，如安保部負責日常巡檢，餐飲部負責廚房安全，運營方總監(jiān)督。建立消防設施月度檢查制度，每月由專業(yè)人員測試噴淋系統(tǒng)、排煙系統(tǒng)、防火閥等，確保功能正常。檢查結(jié)果需記錄在案，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，并上報消防部門備案。同時，引入數(shù)字化管理系統(tǒng)，通過APP記錄檢查數(shù)據(jù)，實時追蹤整改進度。

管理方應制定詳細的崗位責任書，明確每個員工的消防職責。例如，安保人員需每小時巡查一次，發(fā)現(xiàn)異常立即報告；消防控制室值班員需24小時在崗，熟練操作消防主機。責任書需員工簽字確認，納入績效考核。此外，定期召開安全會議，每月一次，分析潛在風險，更新管理流程。通過這些完善措施，消防管理將更加系統(tǒng)化，減少責任推諉現(xiàn)象。

5.2.2應急預案與演練改進

針對應急預案失效問題，管理方需全面改進預案體系。具體措施包括制定專項廚房火災預案，詳細規(guī)定排油煙管道火災的處置步驟，如立即關(guān)閉防火閥、啟動排煙系統(tǒng)、疏散顧客等。預案需結(jié)合商場實際布局，標注安全出口位置，并明確各崗位在火災中的具體行動。同時，簡化預案語言，避免專業(yè)術(shù)語，確保員工易懂易記。

管理方應加強應急演練，每季度組織一次實戰(zhàn)演練，模擬不同火災場景，如廚房起火、濃煙擴散等。演練需覆蓋所有員工，包括新入職人員，并邀請消防部門指導。演練后進行評估，找出不足，及時調(diào)整預案。此外，配備應急裝備，如便攜式排煙機、應急照明燈，并定期維護。通過這些改進，員工在火災中能快速響應，減少混亂和傷亡。

5.3針對根本原因的整改措施

5.3.1安全意識提升計劃

針對安全意識薄弱問題，管理方需實施全員安全意識提升計劃。具體措施包括開展常態(tài)化培訓，每月一次消防安全講座，使用視頻、案例等形式普及知識，強調(diào)火災危害和預防措施。培訓內(nèi)容需通俗易懂，避免專業(yè)術(shù)語堆砌，例如用“廚房油污易燃”代替“油污燃點低”。同時，利用宣傳欄、電子屏等渠道，張貼安全提示，如“油鍋無人看管危險”。

管理方應將消防安全納入績效考核，設立安全積分，員工參與培訓、演練可加分，違規(guī)行為扣分。積分與獎金、晉升掛鉤，激勵員工主動參與。此外，開展安全文化建設活動，如“安全月”主題周，組織知識競賽、模擬逃生游戲，增強趣味性。通過這些提升計劃，員工和顧客的安全意識將顯著增強，減少麻痹大意現(xiàn)象。

5.3.2法規(guī)執(zhí)行強化機制

針對法規(guī)執(zhí)行不力問題，管理方需建立強化機制。具體措施包括與消防部門合作，定期邀請檢查人員實地指導，確保法規(guī)落實到位。例如，排油煙管道每半年深度清潔一次，法規(guī)要求必須嚴格執(zhí)行，管理方需設置提醒系統(tǒng)，到期自動通知。同時，建立法規(guī)執(zhí)行監(jiān)督小組，由員工代表組成，每月自查一次，發(fā)現(xiàn)問題立即上報。

管理方應推動法規(guī)更新，針對新風險如排油煙火災，建議消防部門修訂地方規(guī)定，增加專項條款。此外，建立舉報機制，鼓勵員工和顧客舉報違規(guī)行為，如鎖閉安全出口，一經(jīng)查實給予獎勵。通過這些強化機制，法規(guī)執(zhí)行將更加有力，減少形式主義。

5.4針對監(jiān)管責任的整改措施

5.4.1監(jiān)管部門職責優(yōu)化

針對監(jiān)管缺位問題，消防部門需優(yōu)化職責。具體措施包括增加檢查頻次，對高風險區(qū)域如餐飲后廚，每季度抽查一次，重點檢查清潔規(guī)程和操作規(guī)范。檢查時需實地測試設備，如防火閥功能，僅看記錄不夠。同時，建立監(jiān)管責任清單，明確每個監(jiān)督員的職責范圍，避免推諉。

消防部門應加強行業(yè)協(xié)作，與商務局共享信息，定期召開聯(lián)席會議，討論整改措施。例如，商場消防檢測報告需實時上傳至共享平臺，監(jiān)管部門可隨時查看。此外，引入第三方評估機構(gòu)，每年對監(jiān)管效果進行評估，提出改進建議。通過這些優(yōu)化，監(jiān)管將更加精準高效。

5.4.2行業(yè)協(xié)作機制建立

針對行業(yè)失察問題，需建立商業(yè)綜合體協(xié)作機制。具體措施包括成立消防安全聯(lián)盟，由多家商場組成，共享最佳實踐，如清潔規(guī)程、培訓經(jīng)驗。聯(lián)盟每季度召開一次會議，討論新風險和解決方案。同時，制定統(tǒng)一標準，如排油煙管道清潔頻率、應急演練要求，成員單位需遵守。

行業(yè)主管部門需推動標準統(tǒng)一，聯(lián)合消防部門發(fā)布行業(yè)指南，明確管理細節(jié)。例如，廚房安全操作規(guī)范需細化到每日檢查表。此外，建立信息共享平臺，實時發(fā)布火災案例和整改措施，供所有單位參考。通過這些協(xié)作機制，行業(yè)整體安全水平將提升，減少類似事故發(fā)生。

六、事故整改措施

6.1組織保障體系構(gòu)建

6.1.1專項整改領(lǐng)導小組設立

商場運營方需成立由總經(jīng)理牽頭的整改領(lǐng)導小組，吸納安保、餐飲、工程等部門負責人為成員，每周召開專題會議，統(tǒng)籌推進整改工作。領(lǐng)導小組下設三個工作組：技術(shù)組負責消防設施升級，管理組負責制度修訂，培訓組負責員工教育。技術(shù)組需聘請消防專家擔任顧問，對整改方案進行專業(yè)論證；管理組需對照事故暴露的問題，逐項制定整改清單；培訓組需聯(lián)合消防部門開發(fā)針對性培訓課程。

領(lǐng)導小組需建立“雙簽字”制度，重大整改措施需經(jīng)總經(jīng)理和消防專家共同簽字確認方可實施。同時設立整改熱線，員工可隨時反饋問題。領(lǐng)導小組辦公室設在安保部，負責日常協(xié)調(diào)和進度跟蹤，每周向商場董事會提交書面報告。

6.1.2部門職責重新劃分

安保部新增“消防設施巡檢崗”，配備專職人員每日巡查消防設施，重點檢查排煙系統(tǒng)防火閥、噴淋頭等關(guān)鍵部位。巡檢記錄需實時上傳至商場管理系統(tǒng)，異常情況自動報警。餐飲部設立“廚房安全主管”，直接向總經(jīng)理匯報，負責監(jiān)督廚房操作規(guī)程執(zhí)行，每月組織廚房安全自查。工程部成立“設施維護小組”，對消防設備進行月度測試，確保消防水池儲水量、應急照明等處于備用狀態(tài)。

各部門需簽訂《消防安全責任書》，明確責任邊界。例如，餐飲部負責廚房區(qū)域消防管理，安保部負責公共區(qū)域消防設施，工程部負責設備維護。責任書納入年度績效考核，與部門評優(yōu)、員工獎金直接掛鉤。

6.1.3跨部門協(xié)作機制建立

建立“消防聯(lián)席會議”制度，每月由安保部召集，餐飲部、工程部、物業(yè)部等部門參加，通報消防隱患整改情況，協(xié)調(diào)解決跨部門問題。例如，廚房排油煙管道清潔需工程部提供技術(shù)支持，餐飲部配合停業(yè)操作。會議紀要需明確任務分工和完成時限，由安保部跟蹤落實。

建立“信息共享平臺”，各部門實時上傳消防檢查記錄、設備維護日志等數(shù)據(jù)。安保部通過平臺監(jiān)控全商場消防狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常立即通知相關(guān)部門處理。例如，當平臺顯示某區(qū)域噴淋頭堵塞時，系統(tǒng)自動向工程部發(fā)送維修工單。

6.2資源投入計劃

6.2.1專業(yè)人員配置

商場需新增2名注冊消防工程師，負責消防系統(tǒng)設計審核和日常技術(shù)指導。安保部消防控制室值班員需從現(xiàn)有6人增至10人，實行24小時雙人值班制，所有人員需通過消防部門組織的實操考核。廚房區(qū)域每班次配備1名持證安全員，監(jiān)督廚師操作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)立即制止。

消防控制室需配備“消防設施操作員”，持有中級以上職業(yè)資格證書，負責消防主機操作和應急處置。該崗位需經(jīng)過3個月跟崗培訓，考核合格后方可上崗。

6.2.2設備更新改造

排油煙管道需更換為防火等級達A級的材料，管道連接處安裝自動關(guān)閉式防火閥，當溫度超過70攝氏度時自動切斷氣流。廚房新增“智能油煙監(jiān)測系統(tǒng)”，實時監(jiān)測管道內(nèi)油污厚度和溫度，數(shù)據(jù)同步至消防控制室。

自動噴水滅火系統(tǒng)需全面升級，更換為早期抑制快速響應（ESFR）噴頭，提高滅火效率。消防控制室新增“火災模擬系統(tǒng)”，可模擬不同場景的火災發(fā)展過程，用于員工培訓。商場所有安全出口安裝“智能逃生門鎖”，火災時自動解鎖，平時需密碼開啟。

6.2.3資金預算管理

商場需設立“消防整改專項資金”，年度預算不低于營業(yè)額的0.5%，專款用于消防設施更新、人員培訓和應急演練。資金使用需經(jīng)領(lǐng)導小組審批，重大支出需報董事會批準。例如，排油煙系統(tǒng)改造預算200萬元，需提供詳細方案和報價單。

建立“整改資金績效評估”機制，每季度由第三方審計機構(gòu)對資金使用效率進行評估，重點檢查設備采購價格是否合理、培訓效果是否達標。評估結(jié)果與下年度預算分配掛鉤，對資金使用效率低的部門削減預算。

6.3監(jiān)督評估機制

6.3.1日常監(jiān)督制度

安保部實行“三級檢查”制度：值班員每小時巡查一次，主管每日抽查一次，經(jīng)理每周全面檢查一次。檢查內(nèi)容包括消防設施完好性、安全出口暢通情況、員工操作規(guī)范性等。檢查記錄需拍照存檔，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，重大隱患需上報領(lǐng)導小組。

建立“消防隱患隨手拍”機制，鼓勵員工通過手機APP上報隱患，照片需包含時間、地點和問題描述。安保部需在24小時內(nèi)核實并處理，處理結(jié)果反饋至上報人。對有效上報隱患的員工給予50-200元獎勵。

6.3.2定期評估機制

每季度由消防專家和第三方機構(gòu)聯(lián)合開展“消防體檢”，重點檢查排油煙系統(tǒng)清潔情況、應急預案演練效果、員工掌握消防知識程度等。評估采用“百分制”，60分以下需限期整改，連續(xù)兩次60分以下部門負責人降職處理。

評估結(jié)果需在商場公告欄公示，并上傳至信息共享平臺。評估報告需詳細列出問題清單和整改建議，例如“廚房清潔記錄不完整，需增加清潔過程視頻記錄”。

6.3.3獎懲制度實施

設立“消防安全標兵”評選，每月評選10名表現(xiàn)優(yōu)秀的員工，給予500元獎金和榮譽證書。對違反消防規(guī)程的行為，如鎖閉安全出口、操作油鍋無人看管等，首次罰款200元，第二次記過，第三次辭退。部門負責人因管理失職導致火災隱患的，扣減年度獎金10%-30%。

對整改不力的部門，采取“約談+督辦”措施。連續(xù)兩次評估不及格的部門，由總經(jīng)理約談負責人，下達《整改督辦單》，明確整改時限和責任人。整改期間部門評優(yōu)資格暫停。

6.4長效管理機制

6.4.1標準化體系建設

商場需編制《消防安全管理手冊》，涵蓋消防設施維護、員工操作規(guī)范、應急處置流程等內(nèi)容，共分12章86條。手冊需結(jié)合商場實際，例如規(guī)定“油鍋溫度超過200攝氏度時自動關(guān)火”“排油煙管道每季度深度清潔一次”等具體要求。手冊發(fā)放至每位員工，需簽字確認已學習。

建立“消防設施標準庫”，明確各類設備的維護周期和檢測標準。例如，噴淋系統(tǒng)每月測試一次，防火閥每季度檢查一次，消防水泵每半年啟動一次。標準庫需根據(jù)設備更新和技術(shù)進步及時修訂。

6.4.2應急能力持續(xù)提升

每半年組織一次“無腳本實戰(zhàn)演練”，模擬真實火災場景，如廚房起火、濃煙擴散等。演練需覆蓋所有員工，包括保潔、導購等崗位。演練后由消防專家點評，重點評估員工反應速度和處置能力。根據(jù)演練結(jié)果修訂應急預案，例如增加“廚房火災優(yōu)先關(guān)閉燃氣閥”等條款。

建立“應急物資儲備庫”，配備便攜式排煙機、應急照明燈、破拆工具等裝備，每月檢查一次物資完好性。儲備庫設置在消防控制室附近，確保30分鐘內(nèi)可運達任何區(qū)域。

6.4.3安全文化培育

開展“消防安全月”活動，通過知識競賽、逃生演練、消防電影展映等形式，增強員工安全意識?；顒有柙O置趣味環(huán)節(jié)，如“油鍋滅火體驗”“煙霧逃生帳篷”等，提高參與度。新員工入職培訓需包含8學時消防課程，考核不合格不得上崗。

在商場公共區(qū)域設置“消防安全文化墻”，展示火災案例、消防知識、員工安全承諾等內(nèi)容。每月更新一次，吸引顧客關(guān)注。同時開展“小小消防員”親子活動，通過互動游戲向兒童普及消防知識，形成“教育一個孩子，帶動一個家庭”的效應。

七、事故整改長效機制

7.1制度體系完善

7.1.1消防安全責任制細化

商場需建立“四級責任網(wǎng)絡”，明確從總經(jīng)理到一線員工的全鏈條責任?？偨?jīng)理為消防安全第一責任人，每季度帶隊檢查消防設施；部門負責人為直接責任人，每月組織安全例會；班組主管為區(qū)域責任人，每日開展班前安全提示；員工為崗位責任人，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。責任書需包含具體量化指標，如“排油煙管道清潔達標率100%”“消防設施完好率95%以上”，考核結(jié)果與績效工資直接掛鉤。

為強化責任落實，推行“責任清單”管理，列出30項核心職責，如“每日檢查安全出口鎖閉情況”“每月測試應急廣播系統(tǒng)”等。清單需張貼在崗位顯眼處，員工簽字確認后存檔。對失職行為實行“一票否決”，年度內(nèi)發(fā)生責任隱患的部門取消評優(yōu)資格。

7.1.2日常管理制度標準化

制定《消防安全日常管理規(guī)程》，細化12項管理流程。其中“動火作業(yè)管理”規(guī)定：廚房動火需提前24小時申請，安保部現(xiàn)場核查防護措施，配備滅火器材；“消防設施巡檢”要求：每日閉路監(jiān)控檢查消防通道，每周測試應急照明，每月模擬火警報警。所有流程需形成書面記錄，電子臺賬保存不少于三年。

建立“隱患閉環(huán)管理”機制，發(fā)現(xiàn)隱患后實行“登記-整改-復查-銷號”四步流程。例如發(fā)現(xiàn)安全出口堆放雜物，需在2小時內(nèi)清理，24小時內(nèi)復查，照片存檔。重大隱患需上報領(lǐng)導小組，掛牌督辦，整改期間設置警示標識。

7.2技術(shù)防控升級

7.2.1智能監(jiān)測系統(tǒng)建設

在3樓廚房區(qū)域部署“智慧消防物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)”，安裝50個溫度傳感器實時監(jiān)測油鍋溫度，超過220攝氏度自動報警并切斷燃氣；在排油煙管道內(nèi)安裝油污厚度監(jiān)測儀，精度達0.1毫米，當油污積累至1厘米時觸發(fā)清潔提醒。所有數(shù)據(jù)實時傳輸至消防控制室大屏，異常情況通過聲光報警和