燒傷科臨床護(hù)理規(guī)范一、概述

燒傷科臨床護(hù)理是醫(yī)療護(hù)理的重要組成部分，旨在為燒傷患者提供全面、系統(tǒng)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥風(fēng)險。本規(guī)范涵蓋了燒傷患者的入院評估、傷口處理、疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防、心理支持及出院指導(dǎo)等核心環(huán)節(jié)，旨在為護(hù)理人員提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的操作指南。

二、入院評估與護(hù)理

（一）初步評估

1.觀察燒傷面積和深度：采用燒傷面積評估表（如手掌法、九分法）計算總面積，并記錄燒傷深度（I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度）。

2.生命體征監(jiān)測：定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，尤其注意休克早期表現(xiàn)（如心率>120次/分、血壓下降）。

3.水電解質(zhì)平衡評估：記錄出入量，監(jiān)測尿比重、血鈉等指標(biāo)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。

（二）護(hù)理措施

1.快速建立靜脈通路：至少建立2條粗針靜脈通路，備血制品以應(yīng)對嚴(yán)重?zé)齻?/p>

2.環(huán)境準(zhǔn)備：將患者安置在隔離病房，保持室內(nèi)溫度（26-28℃），濕度（50%-60%），減少感染風(fēng)險。

3.穿刺部位護(hù)理：選擇無靜脈損傷的部位進(jìn)行穿刺，定期更換敷料，預(yù)防靜脈炎。

三、傷口處理與護(hù)理

（一）清創(chuàng)消毒

1.清創(chuàng)時機(jī)：傷后6-8小時內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死組織和異物。

2.清創(chuàng)方法：

(1)淺II度燒傷：生理鹽水濕敷，避免挑破水皰。

(2)深I(lǐng)I度及以上燒傷：使用消毒液（如碘伏）消毒創(chuàng)面，徹底清除焦痂。

（二）敷料覆蓋

1.選擇原則：根據(jù)燒傷深度選擇敷料，如淺II度可使用無菌紗布，深I(lǐng)I度及以上需使用無菌泡沫敷料。

2.敷料更換：每日或每2日更換一次，保持創(chuàng)面干燥，避免污染。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.壓瘡預(yù)防：定時翻身（每2小時一次），使用減壓床墊。

2.感染控制：嚴(yán)格無菌操作，定期監(jiān)測創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果。

四、疼痛管理與護(hù)理

（一）疼痛評估

1.采用疼痛評分量表（如NRS數(shù)字評分法）評估疼痛程度。

2.記錄疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛）及誘發(fā)因素。

（二）鎮(zhèn)痛措施

1.藥物鎮(zhèn)痛：

(1)輕度疼痛：口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）。

(2)中重度疼痛：靜脈給予阿片類藥物（如嗎啡，需注意呼吸抑制風(fēng)險）。

2.非藥物鎮(zhèn)痛：

(1)冷敷（淺II度燒傷）：每次10分鐘，每日3次。

(2)分散注意力（如音樂療法、深呼吸訓(xùn)練）。

五、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理

（一）吸入性損傷

1.評估指標(biāo)：監(jiān)測血氧飽和度（<92%需吸氧），觀察呼吸道分泌物。

2.護(hù)理措施：保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。

（二）膿毒癥

1.警惕指標(biāo)：發(fā)熱（>38.5℃）、白細(xì)胞計數(shù)異常升高。

2.預(yù)防措施：加強(qiáng)創(chuàng)面管理，合理使用抗生素。

六、營養(yǎng)支持

（一）營養(yǎng)評估

1.評估標(biāo)準(zhǔn)：BMI、血紅蛋白、白蛋白水平。

2.營養(yǎng)需求：每日熱量需求增加20%-30%（如成人約2000-2500千卡）。

（二）營養(yǎng)支持方式

1.口服：逐步恢復(fù)流質(zhì)飲食（如米湯、清湯）。

2.靜脈營養(yǎng)：嚴(yán)重?zé)齻颊咝栎斪⒛c外營養(yǎng)（如脂肪乳、氨基酸）。

七、心理支持

（一）心理評估

1.評估方法：通過交談或焦慮自評量表（SAS）了解患者情緒狀態(tài)。

2.常見問題：恐懼、焦慮、抑郁。

（二）心理干預(yù)

1.心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通，提供積極心理暗示。

2.家屬支持：鼓勵家屬參與護(hù)理，減輕患者孤獨感。

八、出院指導(dǎo)

（一）傷口護(hù)理

1.指導(dǎo)內(nèi)容：保持創(chuàng)面干燥，避免接觸刺激性物質(zhì)。

2.復(fù)診時間：淺II度燒傷7日復(fù)診，深I(lǐng)I度及以上需返院檢查。

（二）活動建議

1.避免劇烈運動，防止疤痕增生。

2.適當(dāng)進(jìn)行肌肉鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

（三）飲食建議

1.高蛋白飲食（如雞蛋、牛奶），補(bǔ)充維生素C。

2.避免辛辣食物，預(yù)防消化不良。

三、傷口處理與護(hù)理（續(xù)）

（一）清創(chuàng)消毒（續(xù)）

1.清創(chuàng)時機(jī)與原則的細(xì)化：

早期清創(chuàng)（傷后6-12小時內(nèi)）：適用于清潔環(huán)境下的淺度燒傷。目的是迅速去除壞死組織和異物，減少細(xì)菌定植，促進(jìn)愈合。應(yīng)邊清創(chuàng)邊進(jìn)行液體復(fù)蘇。

徹底清創(chuàng)（傷后12-24小時或更晚）：適用于污染較重、伴有吸入性損傷或已發(fā)生感染跡象的燒傷。清創(chuàng)范圍應(yīng)更廣泛，可能包括鄰近相對正常的皮膚，直至達(dá)到健康的血運邊界。此過程可能需要分次進(jìn)行。

原則強(qiáng)調(diào)：清創(chuàng)必須徹底，但要保護(hù)有活力的組織。避免過度清創(chuàng)導(dǎo)致正常皮膚損傷。

2.清創(chuàng)方法與技巧的細(xì)化：

淺II度燒傷（水皰完整）：保留水皰完整性通常是有益的，因為它能提供自然的保護(hù)層。護(hù)理重點在于保持水皰完整，避免破裂。可用無菌紗布輕輕覆蓋，或在水皰頂部涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏），再用紗布包扎。若水皰過大、易破裂或位于易摩擦部位（如關(guān)節(jié)處），可在無菌操作下用消毒針頭刺破水皰邊緣，放出水液，然后用無菌紗布包扎。

淺II度燒傷（水皰破裂）：清理破潰創(chuàng)面，去除表皮和污染物。用生理鹽水或低濃度消毒液（如0.1%聚維酮碘溶液）沖洗創(chuàng)面，再用無菌紗布輕輕吸干。

深I(lǐng)I度及以上燒傷（焦痂處理）：

機(jī)械清創(chuàng)：使用無菌手術(shù)刀、剪刀或剃刀，配合吸引器，小心刮除壞死組織和異物。動作要輕柔，避免損傷下方組織。對于焦痂較厚的情況，可能需要分次清創(chuàng)。

化學(xué)清創(chuàng)：對于某些化學(xué)燒傷（非酸堿），可使用特定溶液（需遵醫(yī)囑）浸泡或濕敷，以溶解壞死組織。酸堿燒傷本身清創(chuàng)時需特別注意避免使用刺激性強(qiáng)或錯誤的溶液。

焦痂剪除：對于大面積深I(lǐng)II度燒傷，焦痂需要定期剪除。應(yīng)在無菌手術(shù)室或治療室進(jìn)行，配合全身麻醉或有效鎮(zhèn)痛。剪除范圍和頻率需根據(jù)焦痂顏色、質(zhì)地和下方組織情況決定。

特殊部位清創(chuàng)：

關(guān)節(jié)部位：需充分暴露關(guān)節(jié)，清創(chuàng)時要考慮關(guān)節(jié)活動度，避免關(guān)節(jié)攣縮。

面部：清創(chuàng)操作需輕柔，保護(hù)眼、鼻、口等重要器官，避免造成繼發(fā)性損傷。

會陰部：保持區(qū)域清潔，注意保護(hù)尿道口和肛門。

3.消毒劑的選擇與使用：

常用消毒劑：

生理鹽水：最常用，用于沖洗和初步清潔。

聚維酮碘（PVP-I）：廣譜殺菌，刺激性相對較小，適用于多數(shù)燒傷創(chuàng)面。

碘伏：與PVP-I類似，濃度選擇需根據(jù)燒傷深度調(diào)整。

乙酸（醋酸）：適用于銅綠假單胞菌感染創(chuàng)面，濃度一般為0.1%-0.5%。

使用方法：

壓力不宜過大，避免消毒液流入無菌區(qū)域或損傷深層組織。

浸泡時間需遵循產(chǎn)品說明或醫(yī)囑，過長時間可能損傷健康組織。

消毒后必須用生理鹽水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。

（二）敷料覆蓋（續(xù)）

1.敷料選擇依據(jù)的細(xì)化：

淺II度燒傷：

無菌紗布：適用于干燥、清潔的淺II度創(chuàng)面，或保留完整水皰的創(chuàng)面。

含銀敷料：具有抗菌作用，適用于易感風(fēng)險較高的淺II度創(chuàng)面。

透明薄膜敷料：適用于水皰已破裂但創(chuàng)面清潔、滲出少的情況，便于觀察創(chuàng)面變化。

深I(lǐng)I度燒傷：

等滲鹽水紗布：吸收滲液能力強(qiáng)，適用于滲出較多的深I(lǐng)I度創(chuàng)面。

泡沫敷料：具有良好的吸收性和彈性，能填充創(chuàng)面，減少摩擦，促進(jìn)愈合。

碘伏紗布：兼具清潔和抗菌作用。

深I(lǐng)II度燒傷：

干燥無菌敷料：初期可使用無菌紗布保持創(chuàng)面干燥，等待自體皮移植。

專用生物敷料/人工皮：可在植皮前用于覆蓋創(chuàng)面，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽生長。

羊膜：可覆蓋于較深創(chuàng)面，具有生物相容性，能促進(jìn)上皮生長。

特殊需求：

關(guān)節(jié)部位：可使用可塑形泡沫或彈性敷料，保持關(guān)節(jié)功能位。

顏面部位：選擇透明敷料或透氣性好、美觀的敷料。

2.敷料包扎技巧的細(xì)化（StepbyStep）：

準(zhǔn)備工作：

確認(rèn)患者體位舒適，避免敷料壓迫重要血管或神經(jīng)。

手衛(wèi)生，戴無菌手套。

準(zhǔn)備好所需敷料、無菌剪刀、止血鉗等。

鋪巾：從創(chuàng)面中心向外呈螺旋狀鋪開無菌治療巾，先覆蓋創(chuàng)面，再延伸至周圍健康皮膚至少5厘米。

放置敷料：根據(jù)選擇的敷料類型，平鋪或填充于創(chuàng)面。確保敷料與創(chuàng)面完全貼合，不留空隙。

包扎固定：

指/趾部：采用“8”字形包扎，松緊適度，防止影響血運。

手/足部：包扎時需注意保持手指/足趾的輕微活動度，避免完全束縛。

關(guān)節(jié)部位：可使用棉墊保護(hù)關(guān)節(jié)，包扎時適當(dāng)固定于功能位。

其他部位：呈螺旋狀或由遠(yuǎn)端向近端包扎，松緊適度，以能插入1指為宜。

檢查：包扎完畢后，檢查敷料是否均勻貼合，松緊是否合適，遠(yuǎn)端血運（顏色、溫度、感覺、毛細(xì)血管充盈時間）是否正常。

3.敷料更換的頻率與指征：

更換頻率：

每日更換一次是常規(guī)，但可根據(jù)滲出情況調(diào)整。

滲出多時（敷料濕透），需立即更換。

若敷料被污染（如大小便污染、接觸污染物），需立即更換。

植皮后敷料需按醫(yī)囑定時更換。

更換指征：

敷料潮濕或浸透。

創(chuàng)面有異味（提示感染）。

創(chuàng)面出現(xiàn)膿液或焦痂松動。

敷料下有積液或血腫。

敷料邊緣松動或有卷邊。

患者體溫升高，白細(xì)胞升高等感染跡象。

4.敷料更換時的注意事項：

更換前評估創(chuàng)面情況，記錄滲出量、顏色、氣味等。

動作輕柔，避免再次損傷創(chuàng)面。

使用無菌技術(shù)，防止交叉感染。

更換后重新評估創(chuàng)面，調(diào)整敷料類型和包扎方式。

做好患者解釋和安撫工作。

（三）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（續(xù)）

1.感染預(yù)防的細(xì)化措施：

創(chuàng)面監(jiān)測：每日觀察創(chuàng)面有無紅腫擴(kuò)大、疼痛加劇、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、創(chuàng)面分泌物增多或性質(zhì)改變（膿性）、異味等感染征象。

環(huán)境控制：保持病房清潔、通風(fēng)，限制非必要人員進(jìn)入燒傷區(qū)域。

無菌操作：所有接觸創(chuàng)面的操作（換藥、清創(chuàng)、植皮）均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

藥物預(yù)防：對于大面積、深度燒傷或免疫功能低下的患者，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)和耐藥性。

創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：當(dāng)懷疑或確診感染時，及時取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導(dǎo)抗生素使用。

2.壓瘡（應(yīng)激性潰瘍/壞死性筋膜炎）的預(yù)防細(xì)化：

定時翻身：對于長時間臥床的患者，每1-2小時更換一次體位，必要時使用減壓床墊（如水墊、氣墊床）。

保持皮膚清潔干燥：定期清潔骨突處皮膚，使用皮膚保護(hù)膜或凡士林預(yù)防皮膚破損。

正確使用便器：避免使用破損的便器，便后及時清潔會陰部皮膚。

監(jiān)測早期癥狀：注意觀察骨突處皮膚有無紅腫、疼痛、皮溫升高等早期壓瘡跡象。一旦發(fā)現(xiàn)，立即采取減壓措施并加強(qiáng)護(hù)理。

3.深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防細(xì)化：

主動活動：鼓勵并協(xié)助患者進(jìn)行肢體主動活動，如踝泵運動、股四頭肌收縮等。病情允許時盡早下床活動。

被動活動：對無法主動活動的患者，進(jìn)行定時（如每2小時）的被動肢體按摩和關(guān)節(jié)活動，特別是踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。

穿彈力襪：對于病情允許的患者，可穿戴彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預(yù)防DVT。

監(jiān)測：注意觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高等DVT跡象。

4.關(guān)節(jié)攣縮的預(yù)防細(xì)化：

保持正確體位：睡眠和休息時，保持燒傷部位關(guān)節(jié)于功能位，可使用夾板或枕頭固定。例如，手部燒傷應(yīng)保持掌指關(guān)節(jié)伸直，指間關(guān)節(jié)輕度屈曲；足部燒傷應(yīng)保持踝關(guān)節(jié)背伸。

早期功能鍛煉：在疼痛可耐受范圍內(nèi)，盡早開始燒傷部位及其鄰近關(guān)節(jié)的主動和被動功能鍛