2025年醫(yī)保支付改革解析題庫(kù)：醫(yī)保知識(shí)測(cè)試及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號(hào)內(nèi)）1.2025年醫(yī)保支付改革的核心目標(biāo)之一是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，以下哪種支付方式最能體現(xiàn)按服務(wù)價(jià)值付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高效率？A.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）B.按病種分值付費(fèi)（DIP）C.按人頭付費(fèi)D.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)2.在醫(yī)保支付改革背景下，DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院為了控制成本，可能會(huì)更加注重以下哪方面管理？A.醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置與使用效率B.藥品和耗材的合理使用C.住院日數(shù)的延長(zhǎng)D.門(mén)診就診次數(shù)的增加3.隨著醫(yī)保支付改革推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提出了更高要求。以下哪項(xiàng)指標(biāo)通常不被用作DRG/DIP支付下的主要質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)？A.患者院內(nèi)感染率B.平均住院日C.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率D.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格4.對(duì)于一些技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的復(fù)雜手術(shù)，醫(yī)保支付方式改革可能會(huì)帶來(lái)哪些影響？A.顯著降低醫(yī)院開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)的積極性B.引導(dǎo)醫(yī)院更謹(jǐn)慎地評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和成本效益C.導(dǎo)致此類(lèi)手術(shù)的醫(yī)保支付價(jià)格大幅下降D.必然增加患者的自付費(fèi)用比例5.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算與醫(yī)保支付方式改革相結(jié)合，旨在解決的主要問(wèn)題是？A.異地就醫(yī)手續(xù)的復(fù)雜性B.異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用高昂且報(bào)銷(xiāo)比例低C.異地就醫(yī)醫(yī)院的選擇有限D(zhuǎn).異地就醫(yī)人員的管理難度大6.醫(yī)保支付方式改革對(duì)“DRG權(quán)重”或“DIP分值”的確定，主要依據(jù)是什么？A.醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)和級(jí)別B.病種的嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度及資源消耗強(qiáng)度C.醫(yī)院的地理位置和規(guī)模D.參保人員的收入水平7.支付方式改革后，醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式可能發(fā)生哪些變化？A.從按項(xiàng)目付費(fèi)一次性結(jié)算為主，轉(zhuǎn)向按周期（如月、季、年）預(yù)付加最終結(jié)算的方式B.完全取消預(yù)付制，改為事后全額報(bào)銷(xiāo)C.僅對(duì)藥品費(fèi)用進(jìn)行預(yù)付，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍后付D.僅對(duì)大型設(shè)備檢查費(fèi)用進(jìn)行預(yù)付8.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)保支付方式改革配套的激勵(lì)機(jī)制？A.將醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等納入支付標(biāo)準(zhǔn)B.對(duì)節(jié)約醫(yī)保基金、提升服務(wù)效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)C.限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍和數(shù)量D.實(shí)施藥品和耗材集中帶量采購(gòu)二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在題后括號(hào)內(nèi)）1.按病種分值付費(fèi)（DIP）相較于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG），更適用于病例組合指數(shù)（CMI）相對(duì)簡(jiǎn)單的病種。（）2.醫(yī)保支付改革的主要目的是將所有醫(yī)療服務(wù)都納入支付范圍，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。（）3.由于支付方式的改變，醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管重點(diǎn)將從費(fèi)用監(jiān)管轉(zhuǎn)向服務(wù)監(jiān)管，費(fèi)用監(jiān)管不再重要。（）4.醫(yī)保支付改革可能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于使用成本較低、效果相當(dāng)?shù)闹委煼桨负退幤贰＃ǎ?.支付方式改革對(duì)參保人員個(gè)人賬戶的影響通常是增大個(gè)人賬戶的劃撥額度。（）6.DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了部分由醫(yī)?；鸪袚?dān)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。（）7.醫(yī)保支付改革會(huì)直接影響所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)模式，大型醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將面臨調(diào)整。（）8.支付方式改革旨在解決“看病貴”和“看病難”的所有問(wèn)題。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.2025年醫(yī)保支付改革進(jìn)一步推進(jìn)了按_______付費(fèi)、按_______付費(fèi)、按_______付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式發(fā)展。2.支付方式改革要求建立健全_______機(jī)制，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率、患者滿意度等納入評(píng)價(jià)范圍。3.針對(duì)門(mén)診慢性病、特殊病，部分地區(qū)探索實(shí)施_______支付方式。4.醫(yī)保支付改革需要與藥品和耗材集中帶量采購(gòu)、_______等政策協(xié)同推進(jìn)。5.“三個(gè)目錄”（醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）的動(dòng)態(tài)調(diào)整是醫(yī)保支付改革的重要基礎(chǔ)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG和DIP支付方式的主要區(qū)別。2.醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生哪些積極影響？3.醫(yī)保支付改革面臨的主要挑戰(zhàn)有哪些？五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療健康領(lǐng)域的實(shí)際情況，論述醫(yī)保支付方式改革對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重作用機(jī)制。試卷答案一、選擇題1.A2.B3.D4.B5.B6.B7.A8.C二、判斷題1.正確2.錯(cuò)誤3.錯(cuò)誤4.正確5.錯(cuò)誤6.正確7.正確8.錯(cuò)誤三、填空題1.住院服務(wù)；門(mén)診服務(wù)；按人頭2.質(zhì)量評(píng)價(jià)3.門(mén)診按人頭4.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG和DIP支付方式的主要區(qū)別。解析思路：DRG和DIP都屬于按病種付費(fèi)，但側(cè)重點(diǎn)和適用范圍不同。DRG基于國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）編碼，將具有相同診斷、治療方式、風(fēng)險(xiǎn)水平和資源消耗相似性的病例組合成一個(gè)“權(quán)重”或“分組”，按組打包付費(fèi)。其特點(diǎn)是病例組合相對(duì)粗放，適用于住院病種。DIP基于疾病和手術(shù)操作分類(lèi)，更關(guān)注診療行為和路徑，將診斷相同但涉及不同手術(shù)操作或主要診療項(xiàng)目的病例組合成一個(gè)“分值”進(jìn)行付費(fèi)。其特點(diǎn)是病例組合相對(duì)精細(xì)，特別適用于技術(shù)操作復(fù)雜、診療路徑多樣化的病種。因此，主要區(qū)別在于DRG更粗放、基于診斷，而DIP更精細(xì)、基于診斷和操作。（答案略）2.醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生哪些積極影響？解析思路：支付方式改革的核心是通過(guò)改變支付機(jī)制來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。積極影響應(yīng)從控制成本、提高效率、提升質(zhì)量等方面考慮。例如，DRG/DIP支付將醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)效率、質(zhì)量掛鉤，可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更合理地使用醫(yī)療資源，減少不必要的檢查、治療和住院日，控制成本。同時(shí)，為了獲得更好的評(píng)價(jià)和支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)更注重醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和患者體驗(yàn)，推動(dòng)規(guī)范化診療，加強(qiáng)精細(xì)化管理。支付方式改革也可能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)，提升綜合服務(wù)能力。（答案略）3.醫(yī)保支付改革面臨的主要挑戰(zhàn)有哪些？解析思路：支付方式改革涉及面廣、影響深遠(yuǎn)，在實(shí)施過(guò)程中會(huì)遇到諸多挑戰(zhàn)。可以從技術(shù)、管理、利益格局、配套政策等方面思考。技術(shù)層面，如病種權(quán)重/DIP分值測(cè)算的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，信息系統(tǒng)的支撐能力等。管理層面，如如何有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，防止“推諉重癥”等道德風(fēng)險(xiǎn)，如何建立公平合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系等。利益格局層面，涉及醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)?；鸬榷喾嚼嬲{(diào)整，可能遇到來(lái)自不同利益相關(guān)者的阻力。配套政策層面，如藥品和耗材集中帶量采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革等需要協(xié)同推進(jìn)，政策協(xié)同難度大。（答案略）五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療健康領(lǐng)域的實(shí)際情況，論述醫(yī)保支付方式改革對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重作用機(jī)制。解析思路：此題要求深入分析支付方式改革的機(jī)制。可以從以下角度展開(kāi)：首先，論述支付方式改革如何通過(guò)“預(yù)算約束”和“績(jī)效導(dǎo)向”來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。例如，DRG/DIP以固定費(fèi)用支付，促使醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)成本核算，控制資源消耗；同時(shí)，支付與質(zhì)量評(píng)價(jià)掛鉤，激勵(lì)醫(yī)院提高效率、減少浪費(fèi)。其次，論述支付方式改革如何通過(guò)“規(guī)范診療