2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作實(shí)務(wù)試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行參保人員登記時(shí)，以下哪項(xiàng)信息通常不是必須核對的？（）A.身份證號碼B.姓名C.參保關(guān)系D.家庭住址的郵政編碼2.醫(yī)保門診費(fèi)用申報(bào)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)發(fā)現(xiàn)某藥品費(fèi)用超出限定支付標(biāo)準(zhǔn)，正確的處理方式是？（）A.直接忽略該藥品費(fèi)用，提交申報(bào)B.按限定支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整該藥品費(fèi)用后提交申報(bào)C.拒絕提交申報(bào)，并聯(lián)系參保人員修改就醫(yī)行為D.添加備注說明后強(qiáng)制提交申報(bào)3.處理住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)提示“住院天數(shù)超過規(guī)定上限”，操作人員應(yīng)首先核查哪些信息？（）A.參保人員身份信息B.醫(yī)院開具的出院小結(jié)或相關(guān)證明文件C.參保人員的繳費(fèi)記錄D.住院費(fèi)用明細(xì)清單4.異地就醫(yī)備案信息在醫(yī)保信息化平臺更新后，通常多久開始生效？（）A.立即生效B.次日零時(shí)生效C.24小時(shí)后生效D.需要等待省級平臺同步，具體時(shí)間不定5.醫(yī)保信息化平臺在處理特殊病種門診費(fèi)用時(shí)，重點(diǎn)校驗(yàn)的規(guī)則通常是？（）A.就醫(yī)醫(yī)院的級別B.申請材料的完整性C.診療項(xiàng)目和藥品是否符合特殊病種目錄范圍及限制D.費(fèi)用的金額大小6.當(dāng)參保人員對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算結(jié)果有異議，在信息化平臺提交申訴時(shí)，操作人員首先需要做什么？（）A.直接聯(lián)系參保人員，要求其提供更多證明材料B.在系統(tǒng)中查詢該筆費(fèi)用的原始結(jié)算記錄和操作日志C.立即暫停該參保人員的醫(yī)保結(jié)算功能D.將申訴轉(zhuǎn)交給財(cái)務(wù)部門進(jìn)行人工復(fù)核7.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及系統(tǒng)管理員權(quán)限的操作通常需要遵循什么原則？（）A.誰使用誰負(fù)責(zé)B.分級授權(quán)，最小權(quán)限原則C.定期更換密碼即可D.由最高級別領(lǐng)導(dǎo)直接操作8.在進(jìn)行醫(yī)?；藬?shù)據(jù)查詢時(shí)，為了提高查詢效率和準(zhǔn)確性，操作人員通常會(huì)使用哪些關(guān)鍵信息作為篩選條件？（）A.參保人員姓名和身份證號B.就醫(yī)時(shí)間范圍和就醫(yī)醫(yī)院名稱C.費(fèi)用金額區(qū)間和診療項(xiàng)目編碼D.以上所有信息都可以使用9.醫(yī)保信息化平臺操作中，若系統(tǒng)提示“發(fā)票信息校驗(yàn)失敗”，可能的原因不包括？（）A.發(fā)票代碼、號碼與實(shí)際開具不符B.發(fā)票金額與費(fèi)用明細(xì)匯總金額不一致C.發(fā)票抬頭未填寫“醫(yī)保局”字樣D.發(fā)票類型與就醫(yī)診療項(xiàng)目不匹配10.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的電子處方信息在平臺校驗(yàn)未通過，提示“藥品超適應(yīng)癥使用”，操作人員應(yīng)如何處理？（）A.認(rèn)為是系統(tǒng)錯(cuò)誤，不予處理B.聯(lián)系該醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核實(shí)處方情況并要求其補(bǔ)充說明或重新開具C.直接將該處方標(biāo)記為無效，無需進(jìn)一步溝通D.要求參保人員到其他醫(yī)院重新開具處方二、判斷題1.所有類型的醫(yī)保費(fèi)用都可以通過信息化平臺進(jìn)行實(shí)時(shí)在線申報(bào)和結(jié)算。（）2.參保人員在異地就醫(yī)前，必須通過醫(yī)保信息化平臺完成備案，否則其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。（）3.醫(yī)保信息化平臺操作過程中產(chǎn)生的錯(cuò)誤日志，通?？梢栽谙到y(tǒng)后臺的日志管理模塊中查詢。（）4.對于需要手工錄入的費(fèi)用明細(xì)，操作人員必須確保每一項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目都符合醫(yī)保目錄的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。（）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期通過信息化平臺上傳其經(jīng)營資質(zhì)和相關(guān)協(xié)議的有效性證明文件。（）6.當(dāng)系統(tǒng)因維護(hù)升級導(dǎo)致服務(wù)中斷時(shí)，操作人員應(yīng)立即嘗試多次登錄或強(qiáng)行重啟系統(tǒng)。（）7.醫(yī)保信息化平臺支持對參保人員的醫(yī)保賬戶進(jìn)行余額查詢和轉(zhuǎn)賬操作。（）8.處理稽核疑點(diǎn)時(shí)，操作人員可以根據(jù)個(gè)人判斷，直接修改系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)記錄。（）9.信息化平臺在審核門診特殊病種費(fèi)用時(shí)，會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)申請的診療項(xiàng)目和藥品是否與該病種對應(yīng)。（）10.參保人員因信息變更（如地址、聯(lián)系電話）需要更新個(gè)人檔案信息時(shí)，必須在戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，不能通過信息化平臺自助修改。（）三、填空題1.在醫(yī)保信息化平臺操作中，若遇到系統(tǒng)提示“操作超時(shí)”，除了檢查網(wǎng)絡(luò)連接，還可以嘗試________或聯(lián)系系統(tǒng)管理員。2.處理住院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)根據(jù)入院信息自動(dòng)計(jì)算住院天數(shù)，若需調(diào)整，需通過________功能進(jìn)行修改。3.對于異地就醫(yī)備案人員，其備案狀態(tài)信息通常可以在平臺的________模塊中查詢。4.醫(yī)保信息化平臺操作中，若需要查詢特定時(shí)間段內(nèi)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用匯總數(shù)據(jù)，應(yīng)使用________功能。5.當(dāng)參保人員丟失醫(yī)保電子憑證時(shí)，可以通過醫(yī)保APP的________功能進(jìn)行掛失和重置。6.在審核費(fèi)用結(jié)算時(shí)，若發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)診療服務(wù)不符合醫(yī)保支付范圍，應(yīng)在系統(tǒng)中將該服務(wù)標(biāo)記為________狀態(tài)。7.醫(yī)保信息化平臺操作日志記錄了用戶的________、操作時(shí)間、操作結(jié)果等信息。8.對于因系統(tǒng)故障導(dǎo)致操作失敗的數(shù)據(jù)，操作人員應(yīng)按照________進(jìn)行的恢復(fù)或重錄。9.醫(yī)保政策規(guī)定，部分藥品目錄中的藥品需要經(jīng)過________程序才能納入醫(yī)保支付范圍。10.在處理醫(yī)?；巳蝿?wù)時(shí)，操作人員需要按照________的要求，對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)和處理。四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，處理參保人員信息變更（如遷移、暫停）的基本流程。2.描述在審核門診費(fèi)用結(jié)算申報(bào)時(shí)，操作人員需要關(guān)注哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)和校驗(yàn)點(diǎn)。3.解釋醫(yī)保信息化平臺中“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理”模塊的主要功能有哪些。4.說明當(dāng)醫(yī)保信息化平臺操作提示“用戶密碼錯(cuò)誤”時(shí)，可能的原因有哪些？操作人員應(yīng)如何引導(dǎo)用戶處理？---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D*解析思路：身份證號碼、姓名、參保關(guān)系是參保登記的核心要素，需核對以確保信息準(zhǔn)確。家庭住址的郵政編碼相對不那么關(guān)鍵，系統(tǒng)可能通過地址自動(dòng)生成或僅要求詳細(xì)地址，不一定強(qiáng)制要求核對郵政編碼本身。2.B*解析思路：系統(tǒng)校驗(yàn)超限屬于規(guī)則提示，正確處理方式是按規(guī)則上限調(diào)整后提交，確保報(bào)銷合規(guī)。直接忽略、強(qiáng)制提交或要求參保人員修改都可能導(dǎo)致報(bào)銷失敗或不合規(guī)。按上限調(diào)整是標(biāo)準(zhǔn)操作。3.B*解析思路：系統(tǒng)提示超天數(shù)，最直接的核查方向是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明，即出院小結(jié)等文件，以確認(rèn)實(shí)際住院天數(shù)是否合理。核對身份、繳費(fèi)記錄或費(fèi)用明細(xì)雖然也是常規(guī)操作，但針對“天數(shù)”異常，首要核查的是與天數(shù)直接相關(guān)的醫(yī)療證明。4.B*解析思路：備案信息更新后，通常需要一定的處理和同步時(shí)間，次日零時(shí)生效是比較常見的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，確保了業(yè)務(wù)連續(xù)性和處理窗口。立即生效可能忽略后臺處理；24小時(shí)或等待同步則可能過長；強(qiáng)制等待不確定時(shí)間不現(xiàn)實(shí)。5.C*解析思路：特殊病種門診的核心在于其特殊性，平臺校驗(yàn)重點(diǎn)在于核對申請的診療行為是否符合特定病種的目錄范圍和相關(guān)規(guī)定，這是與普通門診費(fèi)用審核的主要區(qū)別。6.B*解析思路：處理申訴的第一步是依據(jù)，即查閱原始記錄和日志。這有助于操作人員全面了解結(jié)算過程、規(guī)則應(yīng)用情況以及是否存在系統(tǒng)或操作失誤，是后續(xù)判斷和處理的基礎(chǔ)。其他選項(xiàng)或不是首要步驟，或過于草率。7.B*解析思路：管理員權(quán)限涉及系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)完整性，必須遵循嚴(yán)格的分級授權(quán)和最小權(quán)限原則，確保不同角色只能訪問和操作其職責(zé)所需的功能和數(shù)據(jù)，防止越權(quán)操作。8.D*解析思路：稽核查詢需要多維度信息，僅依賴單一信息（姓名、時(shí)間、醫(yī)院或費(fèi)用）往往無法全面定位問題。結(jié)合多種關(guān)鍵信息進(jìn)行組合篩選，才能有效縮小范圍，提高效率和準(zhǔn)確性。9.C*解析思路：發(fā)票抬頭“醫(yī)保局”字樣并非所有情況下的必需項(xiàng)，尤其對于門診費(fèi)用或部分特定類型的結(jié)算，可能沒有此要求。其他選項(xiàng)（身份證、金額一致性、類型匹配）都是發(fā)票校驗(yàn)的常見規(guī)則。10.B*解析思路：系統(tǒng)提示超適應(yīng)癥使用是合規(guī)性校驗(yàn)，操作人員應(yīng)聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)，確認(rèn)是否存在合理情況或需補(bǔ)充材料。直接無效、認(rèn)為錯(cuò)誤或要求重開都可能導(dǎo)致參保人員權(quán)益受損或醫(yī)療機(jī)構(gòu)不便，需按規(guī)定流程溝通核實(shí)。二、判斷題1.×*解析思路：并非所有費(fèi)用都支持實(shí)時(shí)在線申報(bào)結(jié)算，例如部分需要紙質(zhì)發(fā)票的門診費(fèi)用、部分特殊檢查治療費(fèi)用等可能仍需線下流程或滿足特定條件才能在線結(jié)算。2.√*解析思路：異地就醫(yī)備案是享受異地醫(yī)保待遇的前提條件，平臺記錄備案狀態(tài)，系統(tǒng)在費(fèi)用申報(bào)時(shí)進(jìn)行校驗(yàn)。無有效備案的就醫(yī)費(fèi)用通常不予報(bào)銷，這是基本規(guī)則。3.√*解析思路：系統(tǒng)日志是記錄操作行為的重要審計(jì)手段，日志管理模塊是存放和查詢這些記錄的標(biāo)準(zhǔn)位置，便于問題排查、操作追溯和合規(guī)檢查。4.√*解析思路：手工錄入的費(fèi)用需要與醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格比對，確保錄入的診療項(xiàng)目、藥品、收費(fèi)金額等準(zhǔn)確無誤，是保證結(jié)算合規(guī)的基礎(chǔ)。5.√*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期更新或提交其資質(zhì)證明（如營業(yè)執(zhí)照、執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)保協(xié)議等），以維持其定點(diǎn)資格的有效性，平臺通常設(shè)有專門模塊管理這些信息。6.×*解析思路：系統(tǒng)維護(hù)或升級期間，操作人員應(yīng)耐心等待通知或根據(jù)指引。立即嘗試多次登錄或強(qiáng)行重啟可能無效甚至對系統(tǒng)或自身造成干擾，應(yīng)按官方指引操作或報(bào)告。7.×*解析思路：醫(yī)保信息化平臺主要功能是管理醫(yī)保業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算，一般不直接提供賬戶余額查詢和轉(zhuǎn)賬功能，這些通常通過醫(yī)保APP、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或銀行渠道實(shí)現(xiàn)。8.×*解析思路：修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)記錄必須嚴(yán)格遵守規(guī)定流程和權(quán)限，隨意修改屬于違規(guī)行為，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和不公平。處理稽核疑點(diǎn)應(yīng)基于事實(shí)和規(guī)則進(jìn)行核實(shí)、溝通或按規(guī)定上報(bào)處理。9.√*解析思路：門診特殊病種管理是醫(yī)保信息化平臺的重要功能，審核時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)申請信息與備案病種、目錄范圍、用藥規(guī)范等是否一致，是防止濫用和確保合規(guī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。10.×*解析思路：很多地區(qū)已開通醫(yī)保APP或網(wǎng)站等線上渠道，允許參保人員自助修改個(gè)人信息（如地址、電話