2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試題庫（社區(qū)護(hù)理學(xué)專項(xiàng)）社區(qū)護(hù)理程序試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.社區(qū)護(hù)理程序的起始環(huán)節(jié)是（）。2.在社區(qū)護(hù)理評估中，收集資料的主要來源不包括（）。3.社區(qū)護(hù)理計(jì)劃中，目標(biāo)設(shè)定的SMART原則不包括（）。4.以下哪項(xiàng)不屬于社區(qū)護(hù)理評估的常用方法？（）5.社區(qū)護(hù)理實(shí)施階段的核心任務(wù)是（）。6.評價(jià)社區(qū)護(hù)理效果時(shí)，屬于過程評價(jià)的是（）。7.家庭訪視是社區(qū)護(hù)理中常用的（）。8.社區(qū)護(hù)理程序中，連接計(jì)劃與評價(jià)的橋梁是（）。9.針對社區(qū)老年人進(jìn)行健康知識講座，屬于社區(qū)護(hù)理中的（）。10.社區(qū)護(hù)理區(qū)別于醫(yī)院護(hù)理的重要特征之一是（）。11.在社區(qū)護(hù)理中，鏈接和協(xié)調(diào)社區(qū)資源的主要角色是（）。12.以下哪項(xiàng)不是社區(qū)護(hù)理計(jì)劃中設(shè)定目標(biāo)時(shí)應(yīng)遵循的原則？（）13.評估社區(qū)居民健康需求時(shí)，常用的工具不包括（）。14.社區(qū)護(hù)理實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)計(jì)劃無法有效執(zhí)行，首先應(yīng)采取的措施是（）。15.某社區(qū)針對高血壓患者開展管理項(xiàng)目，定期測量血壓、提供飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，此屬于社區(qū)護(hù)理程序中的（）環(huán)節(jié)。二、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述社區(qū)護(hù)理評估的主要內(nèi)容和步驟。2.簡述社區(qū)護(hù)理計(jì)劃中目標(biāo)設(shè)定的SMART原則及其含義。3.簡述社區(qū)護(hù)理實(shí)施過程中需要關(guān)注的主要問題。4.簡述社區(qū)護(hù)理評價(jià)的目的和常用方法。三、案例分析題（每題10分，共30分）1.某城市老舊小區(qū)，老年人比例較高，部分居民存在獨(dú)居、空巢現(xiàn)象，社區(qū)內(nèi)缺乏適合老年人的活動(dòng)場所，且居民高血壓、糖尿病患病率較高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心計(jì)劃開展一項(xiàng)針對該小區(qū)老年人的社區(qū)護(hù)理項(xiàng)目。請根據(jù)社區(qū)護(hù)理程序，簡述該項(xiàng)目的計(jì)劃階段應(yīng)重點(diǎn)考慮哪些內(nèi)容？2.李女士，65歲，獨(dú)居，診斷為高血壓多年，遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，但血壓控制不佳，且對健康生活方式知識了解不足。社區(qū)護(hù)士小王在社區(qū)健康篩查中發(fā)現(xiàn)了李女士的情況，并計(jì)劃為其提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)。請根據(jù)社區(qū)護(hù)理程序，分析小王應(yīng)如何為李女士制定社區(qū)護(hù)理計(jì)劃？3.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)內(nèi)開展慢性病管理項(xiàng)目，對轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者進(jìn)行定期隨訪和健康指導(dǎo)。項(xiàng)目實(shí)施一段時(shí)間后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)部分患者的血糖控制情況有所改善，但仍有部分患者依從性差，效果不理想。請運(yùn)用社區(qū)護(hù)理程序的相關(guān)知識，分析該項(xiàng)目在實(shí)施和評價(jià)階段可能存在的問題，并提出改進(jìn)建議。試卷答案一、選擇題1.C2.D3.B4.C5.A6.B7.C8.B9.D10.C11.A12.D13.B14.A15.D二、簡答題1.答案：社區(qū)護(hù)理評估的主要內(nèi)容包括：評估對象（社區(qū)、家庭、個(gè)人）、評估內(nèi)容（健康需求、健康狀況、社區(qū)資源、環(huán)境因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化因素等）、評估方法（查閱資料、訪談、觀察、問卷調(diào)查、健康篩查等）。步驟包括：確定評估目標(biāo)、選擇評估對象和內(nèi)容、收集資料、整理和分析資料、形成評估報(bào)告。解析思路：此題考查社區(qū)護(hù)理評估的核心要素。需要回答評估的對象是誰，評估需要了解哪些方面的信息（內(nèi)容），通過什么方式去獲取這些信息（方法），以及評估的具體流程（步驟）。內(nèi)容應(yīng)全面覆蓋社區(qū)、家庭、個(gè)人層面，信息維度應(yīng)包含健康與資源兩大類，方法要體現(xiàn)多樣性，步驟要體現(xiàn)邏輯性。2.答案：社區(qū)護(hù)理計(jì)劃中目標(biāo)設(shè)定的SMART原則及其含義：S（Specific，具體的）：目標(biāo)必須清晰明確，具體說明要達(dá)成的對象、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)。M（Measurable，可測量的）：目標(biāo)應(yīng)包含可量化的指標(biāo)，以便衡量效果。A（Achievable，可實(shí)現(xiàn)的）：目標(biāo)應(yīng)在現(xiàn)有資源和條件下是可能實(shí)現(xiàn)的。R（Relevant，相關(guān)的）：目標(biāo)應(yīng)與社區(qū)的主要健康問題和護(hù)理宗旨相關(guān)。T（Time-bound，有時(shí)限的）：目標(biāo)應(yīng)設(shè)定明確的完成時(shí)間。解析思路：此題考查計(jì)劃制定的核心原則。必須準(zhǔn)確列出SMART的四個(gè)字母，并對每個(gè)字母代表的含義進(jìn)行清晰解釋。解釋要簡潔明了，直接點(diǎn)出每個(gè)原則的具體要求。3.答案：社區(qū)護(hù)理實(shí)施過程中需要關(guān)注的主要問題：護(hù)士與居民、家屬的溝通與關(guān)系建立；確保護(hù)理措施按計(jì)劃有效執(zhí)行；評估實(shí)施過程中的反應(yīng)和效果，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃；保障社區(qū)居民的安全；協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)外的資源和人員；記錄實(shí)施過程和結(jié)果；處理實(shí)施中出現(xiàn)的突發(fā)狀況。解析思路：此題考查實(shí)施環(huán)節(jié)的要點(diǎn)。應(yīng)從多個(gè)維度回答，包括人際溝通、計(jì)劃執(zhí)行、效果評估與調(diào)整、安全、資源協(xié)調(diào)、文檔記錄和應(yīng)急處理等方面，體現(xiàn)實(shí)施過程的復(fù)雜性和動(dòng)態(tài)性。4.答案：社區(qū)護(hù)理評價(jià)的目的：判斷社區(qū)護(hù)理效果，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；檢驗(yàn)社區(qū)護(hù)理計(jì)劃的合理性和可行性；為持續(xù)改進(jìn)社區(qū)護(hù)理工作提供依據(jù)；向管理者、社區(qū)居民等匯報(bào)工作成效；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提升社區(qū)護(hù)理質(zhì)量。解析思路：此題考查評價(jià)環(huán)節(jié)的意義。應(yīng)從效果判斷、計(jì)劃檢驗(yàn)、持續(xù)改進(jìn)、匯報(bào)溝通、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等角度回答，體現(xiàn)評價(jià)在護(hù)理工作中的閉環(huán)管理作用。5.答案：該項(xiàng)目計(jì)劃階段應(yīng)重點(diǎn)考慮：①進(jìn)一步明確社區(qū)老年人的主要健康問題和需求，進(jìn)行深入評估；②設(shè)定具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)且有時(shí)限的護(hù)理目標(biāo)；③根據(jù)評估結(jié)果和目標(biāo)，選擇合適的社區(qū)護(hù)理理論或模式作為指導(dǎo)；④設(shè)計(jì)詳細(xì)的干預(yù)措施，包括健康教育內(nèi)容、活動(dòng)形式、服務(wù)流程等；⑤確定目標(biāo)人群，制定招募和參與策略；⑥識別并鏈接所需社區(qū)資源（人力、物力、財(cái)力等）；⑦制定時(shí)間表和預(yù)算；⑧計(jì)劃評價(jià)方法和指標(biāo)；⑨進(jìn)行計(jì)劃的小范圍試點(diǎn)或預(yù)試驗(yàn)。解析思路：此題考查計(jì)劃階段的全面性。需要按照計(jì)劃步驟的邏輯順序，逐一列出計(jì)劃階段需要完成的關(guān)鍵任務(wù)和考慮因素，從評估、目標(biāo)、理論、干預(yù)、人群、資源、時(shí)間、預(yù)算、評價(jià)等多個(gè)方面進(jìn)行展開。6.答案：小王應(yīng)為李女士制定社區(qū)護(hù)理計(jì)劃應(yīng)：①首先評估李女士的具體情況，包括血壓水平、服藥依從性、對健康知識的認(rèn)知程度、生活方式、社會(huì)支持系統(tǒng)等；②與李女士共同設(shè)定個(gè)性化、可衡量的短期和長期健康目標(biāo)（如血壓控制目標(biāo)、服藥依從性目標(biāo)）；③根據(jù)目標(biāo)和評估結(jié)果，制定具體的干預(yù)計(jì)劃，包括：提供針對性的高血壓管理知識教育（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自測血壓等）；制定服藥提醒方案；協(xié)助鏈接社區(qū)資源（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的定期隨訪、血壓監(jiān)測設(shè)備、同伴支持小組等）；制定效果監(jiān)測方法（如定期隨訪測量血壓、詢問服藥情況）；建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)李女士的依從性和自我管理能力。解析思路：此題考查個(gè)案管理的計(jì)劃制定。核心是“個(gè)體化”和“應(yīng)用性”。需要體現(xiàn)從評估入手，與患者共同設(shè)定目標(biāo)，然后制定具體、可操作的干預(yù)措施，并考慮資源鏈接和效果評價(jià)，形成一個(gè)完整的計(jì)劃框架。7.答案：可能存在的問題及改進(jìn)建議：①實(shí)施階段：干預(yù)措施可能不夠具體或缺乏吸引力，導(dǎo)致居民依從性差；護(hù)士可能缺乏足夠的溝通技巧或時(shí)間進(jìn)行持續(xù)指導(dǎo)；未能有效鏈接家庭支持或社區(qū)資源；缺乏對居民自我效能感的培養(yǎng)。改進(jìn)建議：制定更具體、有趣、易于操作的健康指導(dǎo)方案；加強(qiáng)護(hù)士溝通技巧培訓(xùn)，增加隨訪頻率或采用電話/網(wǎng)絡(luò)隨訪；積極動(dòng)員家庭參與，鏈接社區(qū)志愿者、老年協(xié)會(huì)等資源；開展自我管理支持小組，增強(qiáng)居民信心。②評價(jià)階段：評價(jià)指標(biāo)可能過于單一（僅關(guān)注血糖），未全面反映生活方式改善、自我管理能力提升等；評價(jià)方法可能不夠客觀或缺乏持續(xù)性；未根據(jù)評價(jià)結(jié)果及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略。改進(jìn)建議：采用多維度評價(jià)指標(biāo)，包括生物指標(biāo)、行為指標(biāo)、滿意度、自我效能感等；采用客觀、持續(xù)的監(jiān)測方法；建立反饋機(jī)制，根據(jù)評價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)。解析思路：此題考查對項(xiàng)目實(shí)施和評價(jià)環(huán)節(jié)問題的分析和改進(jìn)能力。首先需要分析可能導(dǎo)致項(xiàng)目效果不佳的常見原因，可以從干預(yù)本身、護(hù)士能力、資源支持、居民參與度、評價(jià)體系等多個(gè)角度思考。然后針對每個(gè)問題點(diǎn)，提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，體現(xiàn)分析問題的深度和解決問題的能力。三、案例分析題1.答案：該項(xiàng)目計(jì)劃階段應(yīng)重點(diǎn)考慮：①進(jìn)一步明確社區(qū)老年人的主要健康問題和需求，進(jìn)行深入評估；②設(shè)定具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)且有時(shí)限的護(hù)理目標(biāo)；③根據(jù)評估結(jié)果和目標(biāo)，選擇合適的社區(qū)護(hù)理理論或模式作為指導(dǎo)；④設(shè)計(jì)詳細(xì)的干預(yù)措施，包括健康教育內(nèi)容、活動(dòng)形式、服務(wù)流程等；⑤確定目標(biāo)人群，制定招募和參與策略；⑥識別并鏈接所需社區(qū)資源（人力、物力、財(cái)力等）；⑦制定時(shí)間表和預(yù)算；⑧計(jì)劃評價(jià)方法和指標(biāo)；⑨進(jìn)行計(jì)劃的小范圍試點(diǎn)或預(yù)試驗(yàn)。解析思路：此題考查計(jì)劃階段的全面性。需要按照計(jì)劃步驟的邏輯順序，逐一列出計(jì)劃階段需要完成的關(guān)鍵任務(wù)和考慮因素，從評估、目標(biāo)、理論、干預(yù)、人群、資源、時(shí)間、預(yù)算、評價(jià)等多個(gè)方面進(jìn)行展開。2.答案：小王應(yīng)為李女士制定社區(qū)護(hù)理計(jì)劃應(yīng)：①首先評估李女士的具體情況，包括血壓水平、服藥依從性、對健康知識的認(rèn)知程度、生活方式、社會(huì)支持系統(tǒng)等；②與李女士共同設(shè)定個(gè)性化、可衡量的短期和長期健康目標(biāo)（如血壓控制目標(biāo)、服藥依從性目標(biāo)）；③根據(jù)目標(biāo)和評估結(jié)果，制定具體的干預(yù)計(jì)劃，包括：提供針對性的高血壓管理知識教育（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自測血壓等）；制定服藥提醒方案；協(xié)助鏈接社區(qū)資源（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的定期隨訪、血壓監(jiān)測設(shè)備、同伴支持小組等）；制定效果監(jiān)測方法（如定期隨訪測量血壓、詢問服藥情況）；建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)李女士的依從性和自我管理能力。解析思路：此題考查個(gè)案管理的計(jì)劃制定。核心是“個(gè)體化”和“應(yīng)用性”。需要體現(xiàn)從評估入手，與患者共同設(shè)定目標(biāo)，然后制定具體、可操作的干預(yù)措施，并考慮資源鏈接和效果評價(jià)，形成一個(gè)完整的計(jì)劃框架。3.答案：可能存在的問題及改進(jìn)建議：①實(shí)施階段：干預(yù)措施可能不夠具體或缺乏吸引力，導(dǎo)致居民依從性差；護(hù)士可能缺乏足夠的溝通技巧或時(shí)間進(jìn)行持續(xù)指導(dǎo)；未能有效鏈接家庭支持或社區(qū)資源；缺乏對居民自我效能感的培養(yǎng)。改進(jìn)建議：制定更具體、有趣、易于操作的健康指導(dǎo)方案；加強(qiáng)護(hù)士溝通技巧培訓(xùn)，增加隨訪頻率或采用電話/網(wǎng)絡(luò)隨訪；積極動(dòng)員家庭參與，鏈接社區(qū)志愿者、老年協(xié)會(huì)等資源；開展自我管理支持小組，增強(qiáng)居民信心。②評價(jià)階段：評價(jià)指標(biāo)可能過于單一（僅關(guān)注血糖），未全面反映生活方式改善、自我管理能力提升等；評價(jià)方法可能不夠客觀或缺乏持續(xù)性；未根據(jù)評價(jià)結(jié)果