醫(yī)院感染控制管理規(guī)范樣本第一章總則1.1目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本規(guī)范。1.2適用范圍本規(guī)范適用于本院所有科室、部門(mén)以及在本院范圍內(nèi)從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、后勤保障等各項(xiàng)工作的人員，包括進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員及外來(lái)務(wù)工人員等。同時(shí)，也適用于在本院區(qū)域內(nèi)活動(dòng)的患者及探視者。1.3工作原則醫(yī)院感染控制工作遵循“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，堅(jiān)持“科學(xué)防控、精準(zhǔn)施策、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則。各科室應(yīng)將醫(yī)院感染控制理念融入日常醫(yī)療護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。第二章組織管理與職責(zé)2.1組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、檢驗(yàn)、藥劑、后勤、各臨床科室及重點(diǎn)部門(mén)負(fù)責(zé)人等。委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督全院的醫(yī)院感染管理工作。2.2醫(yī)院感染管理科（或相應(yīng)部門(mén)）職責(zé)醫(yī)院感染管理科（以下簡(jiǎn)稱“感控科”）是醫(yī)院感染管理委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)工作，包括制度制定與修訂、監(jiān)測(cè)與預(yù)警、培訓(xùn)與教育、監(jiān)督與考核、咨詢與指導(dǎo)等。2.3臨床科室感染管理職責(zé)各臨床科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核、感染病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告、本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)等工作。2.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染控制工作的直接執(zhí)行者，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，掌握并正確應(yīng)用醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，積極參與醫(yī)院感染控制工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染隱患及時(shí)報(bào)告。第三章預(yù)防與控制措施3.1手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情況下，必須按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。醫(yī)院應(yīng)提供便捷的手衛(wèi)生設(shè)施和合格的手衛(wèi)生用品，并加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)與改進(jìn)。3.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物以及被其污染的物品均視為具有傳染性，需采取相應(yīng)的隔離和防護(hù)措施。包括：正確使用個(gè)人防護(hù)用品（口罩、帽子、防護(hù)服、護(hù)目鏡/面罩、手套等）；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類處理；加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒；注意呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀等。3.3額外預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者感染病原體的傳播途徑（如接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應(yīng)的額外預(yù)防措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等，包括患者安置、防護(hù)用品選擇、探視限制等。3.4重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制3.4.1手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門(mén)，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)制定更加嚴(yán)格的感染控制細(xì)則，加強(qiáng)環(huán)境管理、人員管理、物品管理和操作流程管理。3.4.2手術(shù)部位感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)中無(wú)菌操作、手術(shù)器械滅菌、圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用等措施。3.4.3導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防：包括血管內(nèi)導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管/切開(kāi)等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，規(guī)范置管操作，加強(qiáng)日常維護(hù)和監(jiān)測(cè)，盡早拔管。3.4.4醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存，確保醫(yī)療廢物安全處置，防止流失和環(huán)境污染。3.5消毒與滅菌嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度。根據(jù)物品的危險(xiǎn)程度和使用目的，選擇適宜的消毒或滅菌方法。確保消毒滅菌設(shè)備性能完好，消毒劑和滅菌劑符合要求，并定期進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。對(duì)醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。3.6抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理和監(jiān)督，提高抗菌藥物合理使用水平，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和醫(yī)院感染的發(fā)生。3.7環(huán)境清潔與衛(wèi)生建立健全醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒制度，明確各區(qū)域的清潔消毒頻次、方法和責(zé)任人。保持診療環(huán)境、物體表面的清潔衛(wèi)生，對(duì)高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。加強(qiáng)通風(fēng)換氣，保證空氣質(zhì)量。第四章監(jiān)測(cè)、報(bào)告與監(jiān)督4.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織開(kāi)展全院性的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，包括全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等）、暴發(fā)監(jiān)測(cè)等。臨床科室應(yīng)積極配合，及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)院感染病例。4.2醫(yī)院感染報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限和程序及時(shí)上報(bào)至醫(yī)院感染管理科。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)和處理，并按規(guī)定上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。4.3監(jiān)督與考核醫(yī)院感染管理委員會(huì)及醫(yī)院感染管理科定期或不定期對(duì)各科室、各部門(mén)醫(yī)院感染控制制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核評(píng)估。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，并督促整改。將醫(yī)院感染控制工作納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系。第五章醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與應(yīng)急處置5.1暴發(fā)報(bào)告明確醫(yī)院感染暴發(fā)的定義和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。一旦發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，相關(guān)科室應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部門(mén)報(bào)告。醫(yī)院感染管理科核實(shí)后，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并根據(jù)暴發(fā)的嚴(yán)重程度和波及范圍，按照國(guó)家規(guī)定的時(shí)限和程序上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。5.2應(yīng)急處置醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。發(fā)生暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，迅速開(kāi)展調(diào)查，明確感染源、傳播途徑和易感人群，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)診療操作等，防止疫情擴(kuò)散。同時(shí)，做好患者的救治和醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)工作。第六章培訓(xùn)與教育6.1培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織對(duì)全院各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)和技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、基本知識(shí)、預(yù)防控制措施、操作技能、職業(yè)暴露防護(hù)等。新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員必須接受醫(yī)院感染控制知識(shí)崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。6.2培訓(xùn)方式與評(píng)估采取多種形式開(kāi)展培訓(xùn)，如專題講座、操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等。定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，了解醫(yī)務(wù)人員掌握程度，不斷改進(jìn)培訓(xùn)方法和內(nèi)容，確保培訓(xùn)質(zhì)量。第七章附則7.1解釋權(quán)本規(guī)范由本院醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。7.2施行