洋地黃類藥物臨床應(yīng)用指南匯編洋地黃類藥物作為一類歷史悠久的正性肌力藥物，在心血管疾病治療領(lǐng)域占據(jù)特殊地位。盡管新型藥物不斷涌現(xiàn)，但其在心力衰竭與心律失常治療中的價值仍不可替代。然而，洋地黃類藥物的安全窗較窄，個體差異大，因此規(guī)范其臨床應(yīng)用至關(guān)重要。本指南匯編旨在結(jié)合最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，為臨床醫(yī)師提供洋地黃類藥物合理應(yīng)用的參考。一、洋地黃類藥物的藥理作用與機制洋地黃類藥物通過抑制心肌細胞膜上的Na?-K?-ATP酶，使細胞內(nèi)Na?濃度升高，K?濃度降低，進而通過Na?-Ca2?交換機制，導(dǎo)致細胞內(nèi)Ca2?濃度增加，心肌收縮力增強，發(fā)揮正性肌力作用。除正性肌力作用外，洋地黃類藥物還具有負性頻率和負性傳導(dǎo)作用，這與其直接或間接興奮迷走神經(jīng)，以及對竇房結(jié)、房室結(jié)的直接抑制有關(guān)，這也是其用于控制快速性心房顫動心室率的重要機制。此外，洋地黃類藥物還可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善心力衰竭患者的神經(jīng)內(nèi)分泌失衡狀態(tài)。常用的洋地黃類藥物包括地高辛（口服制劑）、毛花苷丙（靜脈制劑，亦稱西地蘭）等。其中，地高辛因起效相對緩和、作用持久、口服吸收良好且可監(jiān)測血藥濃度，成為目前臨床上最常用的口服洋地黃制劑。二、洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用適應(yīng)證洋地黃類藥物的應(yīng)用應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，以下為當(dāng)前公認的主要適應(yīng)證：（一）心力衰竭洋地黃類藥物主要適用于伴有快速心室率的心房顫動/心房撲動的收縮性心力衰竭患者。在使用了利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）和β受體阻滯劑等標準治療后，仍持續(xù)有癥狀的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者（NYHAⅡ-Ⅲ級），可考慮加用地高辛，以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和運動耐量，但對降低遠期死亡率尚無明確證據(jù)。對于心功能NYHAⅣ級的患者，在病情穩(wěn)定后，若為竇性心律且對其他治療反應(yīng)欠佳，也可謹慎使用。（二）心律失常1.心房顫動/心房撲動：洋地黃類藥物可有效控制快速心室率，尤其適用于伴有心力衰竭的患者。其主要通過延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，從而減慢心室率，改善患者的心悸、氣短等癥狀。但對于預(yù)激綜合征合并心房顫動/心房撲動者，洋地黃類藥物可能因縮短旁路不應(yīng)期而導(dǎo)致心室率進一步加快，甚至誘發(fā)心室顫動，屬禁忌。2.竇性心律的心力衰竭患者：在上述心力衰竭適應(yīng)證中已涵蓋，主要目的是改善癥狀。三、洋地黃類藥物的劑量與用法洋地黃類藥物的劑量個體差異大，且治療劑量與中毒劑量接近，因此必須強調(diào)個體化用藥原則，并根據(jù)患者的具體情況（如年齡、體重、肝腎功能、電解質(zhì)狀態(tài)、合并用藥等）進行調(diào)整。（一）地高辛1.負荷量法：傳統(tǒng)上用于病情較急、需要盡快控制癥狀的患者，如急性心力衰竭合并快速心房顫動。但因其安全窗窄，目前臨床上已較少采用，除非在嚴密監(jiān)測下。2.維持量法：目前推薦的主要給藥方式。通常起始劑量為每日0.125mg，對于年齡較大（如大于70歲）、腎功能不全或體重較輕的患者，可從每日0.0625mg開始。根據(jù)患者的治療反應(yīng)、耐受性及血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，可逐漸調(diào)整劑量，但一般不超過每日0.25mg。多數(shù)患者的有效治療血藥濃度為0.5-0.9ng/ml（采用特異性地高辛抗體法測定）。（二）毛花苷丙（西地蘭）為靜脈注射用速效洋地黃制劑，主要用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重期，以及快速心室率的心房顫動/心房撲動伴心力衰竭的緊急處理。常用劑量為首次0.2-0.4mg，加入5%葡萄糖注射液20-40ml中緩慢靜脈注射（不少于5分鐘），必要時2-4小時后可重復(fù)給予0.2mg，24小時總量一般不超過1.2mg。四、洋地黃類藥物的禁忌證與慎用情況（一）絕對禁忌證1.對洋地黃類藥物過敏者。2.洋地黃中毒或有中毒病史者。3.肥厚型梗阻性心肌?。ㄑ蟮攸S可加重左心室流出道梗阻）。4.預(yù)激綜合征合并心房顫動/心房撲動。5.室性心動過速（除非為心力衰竭基礎(chǔ)上的室速，且對其他治療無效，在嚴密監(jiān)測下慎用）。（二）相對禁忌證與慎用情況1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（未植入起搏器者）。2.急性心肌梗死早期（尤其24小時內(nèi)），除非合并嚴重心力衰竭或快速心房顫動且其他藥物無效。3.嚴重低鉀血癥、高鈣血癥、低鎂血癥（易誘發(fā)洋地黃中毒，應(yīng)先糾正）。4.嚴重肝腎功能不全。5.甲狀腺功能減退癥。五、洋地黃中毒的識別、預(yù)防與處理洋地黃中毒是其臨床應(yīng)用中最需警惕的問題，早期識別和及時處理至關(guān)重要。（一）中毒的易感因素與誘因包括：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥）、腎功能不全、高齡、心肌缺血缺氧、甲狀腺功能減退、合用某些藥物（如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、普羅帕酮、某些抗生素等可影響洋地黃的代謝或排泄）。（二）中毒的臨床表現(xiàn)1.胃腸道癥狀：最常見的早期表現(xiàn)，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃視、綠視等。3.心臟毒性：最嚴重的表現(xiàn)，可出現(xiàn)各種心律失常，常見的有室性期前收縮（尤其是二聯(lián)律、三聯(lián)律）、房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動基礎(chǔ)上出現(xiàn)緩慢心室率或房室傳導(dǎo)阻滯、交界性心律等。（三）中毒的診斷主要依據(jù)用藥史、臨床表現(xiàn)（尤其是心律失常）及血藥濃度測定。血藥濃度在服藥后6-8小時測定較為可靠。地高辛血藥濃度超過2.0ng/ml時，中毒風(fēng)險明顯增加，但需注意血藥濃度與中毒癥狀并非絕對平行，應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷。（四）中毒的預(yù)防1.嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2.個體化調(diào)整劑量，小劑量起始。3.密切監(jiān)測患者的臨床癥狀、體征及心電圖變化。4.定期監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是鉀、鎂）和腎功能。5.避免與可能增加洋地黃毒性的藥物合用，必須合用時應(yīng)調(diào)整劑量并加強監(jiān)測。6.告知患者洋地黃中毒的早期征象，如有不適及時就醫(yī)。（五）中毒的處理1.立即停藥：一旦懷疑或確診洋地黃中毒，應(yīng)立即停用洋地黃類藥物及排鉀利尿劑。2.糾正誘發(fā)因素：如低鉀血癥，應(yīng)靜脈或口服補充氯化鉀（腎功能不全、高鉀血癥者禁用）；低鎂血癥者應(yīng)補充硫酸鎂。3.處理心律失常：*對于快速性心律失常，如室性期前收縮、室性心動過速，可選用苯妥英鈉或利多卡因。苯妥英鈉能與洋地黃競爭Na?-K?-ATP酶，恢復(fù)其活性，并有抗心律失常作用。*對于緩慢性心律失常，如嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩，可給予阿托品，必要時安裝臨時心臟起搏器。*一般不主張電復(fù)律，因可能誘發(fā)致命性心室顫動，但在嚴重快速性心律失常藥物治療無效且血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，可在利多卡因等藥物準備下謹慎使用低能量電復(fù)律。4.地高辛特異性抗體Fab片段：是治療嚴重洋地黃中毒（如致命性心律失常、嚴重心力衰竭對常規(guī)治療無效）的特效解毒劑，能迅速與地高辛結(jié)合，形成無活性復(fù)合物經(jīng)腎臟排泄。六、洋地黃類藥物的藥物相互作用多種藥物可與洋地黃類藥物發(fā)生相互作用，影響其血藥濃度或藥效，臨床合用時需加以注意：1.抗心律失常藥：胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮等可降低地高辛的腎臟清除率，使其血藥濃度升高，合用時地高辛劑量需減半或更甚，并加強血藥濃度監(jiān)測。2.鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫?也可升高地高辛血藥濃度。3.利尿劑：排鉀利尿劑可引起低鉀血癥，增加洋地黃中毒風(fēng)險，應(yīng)注意補鉀并監(jiān)測電解質(zhì)。4.抗生素：某些廣譜抗生素（如紅霉素、四環(huán)素等）可抑制腸道菌群，減少地高辛的腸道代謝和排泄，使其吸收增加，血藥濃度升高。5.其他：如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑等也可能對地高辛的血藥濃度或藥效產(chǎn)生影響，合用時應(yīng)謹慎。七、特殊人群的洋地黃類藥物應(yīng)用（一）老年患者老年患者常存在肝腎功能減退、肌肉組織減少（地高辛分布容積減?。?、對藥物敏感性增加等情況，易發(fā)生中毒。因此，老年患者使用地高辛?xí)r應(yīng)從小劑量（如0.____.125mg/日）開始，嚴密監(jiān)測，并根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。（二）腎功能不全患者地高辛主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時其清除半衰期延長，易蓄積中毒。應(yīng)根據(jù)肌酐清除率計算或調(diào)整維持劑量，并加強血藥濃度監(jiān)測。（三）肝功能不全患者地高辛經(jīng)肝臟代謝較少，肝功能不全對其血藥濃度影響相對較小，但嚴重肝功能不全可能因影響藥物分布或存在低蛋白血癥等因素，需謹慎用藥并監(jiān)測。（四）孕婦及哺乳期婦女洋地黃類藥物可通過胎盤屏障，也可經(jīng)乳汁分泌。孕婦使用時應(yīng)權(quán)衡利弊，哺乳期婦女用藥期間建議暫停哺乳。八、洋地黃類藥物應(yīng)用的注意事項與監(jiān)測為確保洋地黃類藥物應(yīng)用的安全有效，臨床實踐中應(yīng)注意：1.全面評估：用藥前詳細詢問病史、用藥史，進行體格檢查和必要的輔助檢查（如心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)等），嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2.個體化給藥：根據(jù)患者具體情況（年齡、體重、肝腎功能、合并癥、合并用藥等）確定初始劑量和維持劑量。3.嚴密監(jiān)測：*療效監(jiān)測：觀察癥狀、體征改善情況，如呼吸困難、水腫減輕，活動耐力增加等。*毒性監(jiān)測：密切觀察有無中毒癥狀，定期復(fù)查心電圖，監(jiān)測電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、鎂）和腎功能。*血藥濃度監(jiān)測：地高辛治療期間可定期監(jiān)測血藥濃度，尤其在調(diào)整劑量、合并用藥變化、出現(xiàn)可疑中毒癥狀或肝腎功能惡化時。采血時間應(yīng)在末次服藥后6-8小時。4.患者教育：告知患者藥物的治療作用、常見副作用及中毒先兆，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，定期復(fù)診。結(jié)語洋地黃類藥物歷經(jīng)百年考驗，