公安專業(yè)招生學生健康申報表前言為確保公安隊伍的純潔性與戰(zhàn)斗力，保障公安專業(yè)學生能夠適應未來高強度、高風險的公安工作需求，依據(jù)《中華人民共和國人民警察法》及相關(guān)公安院校招生工作規(guī)定，特制定本健康申報表。凡報考公安專業(yè)的學生，均須如實、完整填寫本表各項內(nèi)容。此表將作為公安院校招生錄取過程中，評估考生身體條件是否符合專業(yè)要求的重要依據(jù)之一。請考生本著對個人、對未來職業(yè)高度負責的態(tài)度，認真對待，審慎填寫。一、基本信息項目內(nèi)容:---------------:-------------------------------------**姓名****性別**□男□女**出生年月**年月日**民族****籍貫**?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）**政治面貌****報考院校****報考專業(yè)****聯(lián)系電話**（固定電話）（有效聯(lián)系方式）**電子郵箱****通訊地址**二、既往病史（請仔細回憶并如實填寫，如有隱瞞或不實填報，后果自負。）1.心血管系統(tǒng)疾?。菏欠裨蓟颥F(xiàn)有心臟?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、心肌炎、心肌病等）、高血壓、低血壓、風濕性疾病等？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況及目前狀況：2.呼吸系統(tǒng)疾病：是否曾患或現(xiàn)有哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、塵肺等？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況及目前狀況：3.消化系統(tǒng)疾?。菏欠裨蓟颥F(xiàn)有肝硬化、慢性肝炎（含病毒攜帶）、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況及目前狀況：4.泌尿系統(tǒng)疾?。菏欠裨蓟颥F(xiàn)有急慢性腎炎、腎功能不全、尿路結(jié)石伴梗阻等？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況及目前狀況：5.血液系統(tǒng)疾?。菏欠裨蓟颥F(xiàn)有白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況及目前狀況：6.內(nèi)分泌與代謝性疾?。菏欠裨蓟颥F(xiàn)有糖尿病、甲狀腺機能亢進或減退等？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況及目前狀況：7.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。菏欠裨蓟颥F(xiàn)有癲癇、腦血管疾病、脫髓鞘疾病、帕金森病、重癥肌無力等？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況及目前狀況：8.精神心理疾?。菏欠裨蓟颥F(xiàn)有精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥、強迫癥、人格障礙等精神心理問題，或有此類疾病家族史？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況、目前狀況及家族史情況：9.傳染性疾病：是否曾患或現(xiàn)有淋病、梅毒、艾滋病等性傳播疾病，或處于結(jié)核病等傳染病活動期？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況及目前狀況：10.運動系統(tǒng)疾病：是否曾患或現(xiàn)有嚴重的脊柱側(cè)彎、胸廓畸形、骨關(guān)節(jié)疾病、習慣性脫臼等影響肢體功能的疾病？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱、確診時間、治療情況及目前狀況：11.眼耳鼻喉疾?。?視力：裸眼視力左：右：矯正視力左：右：（如近視，請注明度數(shù)）*是否有色盲、色弱？□色盲□色弱□否*是否有影響聽力的耳部疾?。俊跏恰醴?是否有嗅覺障礙？□是□否若上述有“是”，請詳述：12.其他重大疾病或手術(shù)史：是否曾患上述未提及的其他重大疾病，或接受過重大手術(shù)？□是□否若“是”，請詳述：疾病名稱/手術(shù)名稱、時間、原因及恢復情況：三、家族遺傳病史直系親屬（父母、兄弟姐妹）中是否有遺傳性疾病、精神疾病史或其他可能影響本人健康的嚴重疾病史？□是□否若“是”，請詳述：患者與本人關(guān)系、疾病名稱：四、近期身體狀況1.近三個月內(nèi)是否有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等持續(xù)一周以上的不適癥狀？□是□否若“是”，請詳述：癥狀、持續(xù)時間、診治情況：2.近半年內(nèi)是否有過外傷史？□是□否若“是”，請詳述：受傷原因、部位、程度及恢復情況：3.目前是否有正在服用的藥物？□是□否若“是”，請詳述：藥物名稱、劑量、原因：五、體能狀況自評（請根據(jù)自身實際情況選擇或填寫）1.平時是否經(jīng)常參加體育鍛煉？□從不□偶爾□經(jīng)?！跻?guī)律堅持2.能否適應中高強度的體能訓練（如長跑、跳躍、力量訓練等）？□完全不能□勉強可以□基本可以□完全可以3.簡述一項自己最擅長的體育運動及水平：六、承諾與聲明本人鄭重承諾：1.本人已仔細閱讀并理解本申報表所有內(nèi)容及相關(guān)要求。2.本人在本申報表中所填寫的各項信息均真實、準確、完整，無任何隱瞞或虛構(gòu)之處。3.本人充分知曉，如隱瞞或提供虛假健康信息，將可能導致取消錄取資格、入學后被退學，或未來無法從事公安相關(guān)工作等后果，由此產(chǎn)生的一切責任由本人自行承擔?？忌灻喝掌冢耗暝氯?--填寫說明及注意事項1.請用黑色或藍色鋼筆、簽字筆認真填寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如確需修改，應在修改處簽名并注明日期。2.表中所有項目均為必填項，如無相關(guān)情況，請?zhí)顚憽盁o”或在對應“□否”處打“√”。3.“既往病史”等欄目如內(nèi)容較多，可另附頁，并在表格相應位置注明“詳見附頁”。4.本申報表需由考生本人親自填寫并簽名，不得由他人代填。5.考生應將填寫完整的健康申報表在規(guī)定時間內(nèi)提交給報考院校招生部門。6.院校招生部門將根據(jù)需要，可能要求考生提供縣級以上醫(yī)院出具的近期體檢報告，作為本申報表內(nèi)容的佐證。具體要求請以報考院校通知為準。7.