髖膝關節(jié)置換術操作規(guī)范（2025年版）一、總則（一）規(guī)范目的本規(guī)范依據(jù)《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復圍手術期管理策略專家共識》及2025年臨床技術進展制定，旨在統(tǒng)一髖膝關節(jié)置換術（含人工全髖關節(jié)置換術、人工股骨頭置換術、人工全膝關節(jié)置換術）的操作標準，優(yōu)化圍手術期管理流程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者術后功能恢復質(zhì)量。（二）適用范圍本規(guī)范適用于具備相應手術資質(zhì)的三級及以上醫(yī)院骨科/關節(jié)外科，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主導實施，不適用于手術量＜50例/年的醫(yī)療機構及感染性關節(jié)疾病急性期手術。（三）核心原則個體化評估：結合患者年齡、骨質(zhì)條件、基礎疾病制定手術方案，選擇適配假體類型與固定方式；微創(chuàng)精準：采用改良入路與數(shù)字化輔助技術，減少軟組織損傷；加速康復：整合術前宣教、多模式鎮(zhèn)痛、早期康復等圍手術期管理措施；安全優(yōu)先：嚴格把控手術禁忌證，重點防控感染、血栓、假體脫位等核心風險。二、術前評估與準備（一）適應證與禁忌證1.絕對適應證髖關節(jié)置換：髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、股骨頭壞死（Ⅲ-Ⅳ期）、股骨頸骨折（GardenⅢ-Ⅳ型）、髖關節(jié)發(fā)育不良伴重度骨關節(jié)炎；膝關節(jié)置換：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Kellgren-LawrenceⅢ-Ⅳ級）、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎導致的關節(jié)畸形與活動受限。2.絕對禁忌證關節(jié)局部活動性感染（如化膿性關節(jié)炎、活動性結核）；急性心肌梗死、心力衰竭等未控制的嚴重心血管疾??；嚴重凝血功能障礙且無法糾正者。3.相對禁忌證嚴重骨質(zhì)疏松（骨密度T值＜-3.0）；肥胖（BMI＞35kg/m2）、長期吸煙（＞20支/日）；糖尿病（空腹血糖＞10mmol/L且控制不佳），需術前將血糖調(diào)整至＜8mmol/L。（二）術前評估實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV），備血（全髖置換備400-800ml，全膝置換備200-400ml）；影像學評估：髖關節(jié)：骨盆正位+髖關節(jié)側位X線片，必要時行髖關節(jié)CT三維重建及MRI評估軟組織情況；膝關節(jié)：膝關節(jié)正側位+髕骨軸位X線片，懷疑韌帶損傷者加做MRI；功能評估：采用Harris髖關節(jié)評分（HHS）或美國膝關節(jié)協(xié)會評分（KSS）評估術前功能，心肺功能檢查排除手術耐受禁忌。（三）術前準備患者管理：宣教：講解手術流程、術后體位禁忌及康復計劃，簽署手術及麻醉知情同意書；基礎疾病控制：高血壓患者術前血壓＜140/90mmHg，糖尿病患者術前3天改為胰島素控制血糖；預康復：術前1周進行股四頭肌等長收縮、床上排便訓練，戒煙戒酒。手術準備：假體選擇：根據(jù)骨質(zhì)條件選骨水泥型（老年骨質(zhì)疏松者）或非骨水泥型（＜65歲骨質(zhì)良好者），全髖置換優(yōu)先選擇陶瓷-陶瓷界面假體；術前用藥：術前30分鐘靜脈輸注頭孢唑林鈉2g預防感染，高危血栓患者術前12小時皮下注射低分子肝素；無菌準備：手術區(qū)域皮膚清潔，術前1天備皮，采用含氯己定的皮膚消毒劑消毒。三、術中操作規(guī)范（一）麻醉方式選擇優(yōu)先選擇：椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉），減少全麻對心肺功能的影響；特殊情況：嚴重脊柱畸形或凝血異常者采用全身麻醉，術中維持平均動脈壓＞65mmHg。（二）人工髖關節(jié)置換術1.手術入路常規(guī)選擇：后外側入路（適用于大多數(shù)患者，脫位風險需術后體位控制）；微創(chuàng)選擇：直接前方入路（DAA），適用于骨質(zhì)良好、無嚴重畸形者，術后無需限制體位。2.核心操作步驟操作環(huán)節(jié)技術要點體位擺放后外側入路：側臥位，患側在上，骨盆固定器固定；直接前方入路：平臥位，患側臀部墊高15°關節(jié)顯露逐層切開皮膚、皮下組織，保護坐骨神經(jīng)，切開關節(jié)囊，顯露股骨頭與髖臼股骨頭處理股骨頸截骨（保留15-20mm股骨距），取出股骨頭，髓腔銼逐級擴髓至匹配股骨柄假體髖臼準備髖臼銼從小號至大號打磨髖臼，外展角40°±5°，前傾角15°±5°，安裝髖臼假體并固定假體植入植入股骨柄假體（骨水泥型需等待水泥固化），安裝股骨頭假體，復位髖關節(jié)并測試穩(wěn)定性傷口縫合放置負壓引流管，逐層縫合關節(jié)囊、皮下組織及皮膚，無菌敷料包扎3.手術時間與出血控制常規(guī)全髖置換：1.5-2.5小時；單純股骨頭置換：1-1.5小時；止血措施：髓腔銼涂抹骨蠟，術中使用止血帶（壓力＜300mmHg），術后引流管夾閉2小時。（三）人工膝關節(jié)置換術1.手術入路標準前正中切口，髕旁內(nèi)側入路，顯露膝關節(jié)腔，避免損傷股四頭肌肌腱。2.核心操作步驟軟組織松解：根據(jù)內(nèi)翻/外翻畸形程度，松解內(nèi)側關節(jié)囊或外側支持帶，恢復膝關節(jié)力線；骨組織處理：股骨遠端截骨（外旋3°-5°）、脛骨近端截骨（后傾3°-5°），切除髕骨骨贅并修整髕骨邊緣；假體安裝：安裝股骨假體、脛骨假體及聚乙烯襯墊，測試關節(jié)活動度（需達0°-120°）與穩(wěn)定性；縫合引流：放置引流管，縫合關節(jié)囊及皮膚，彈力繃帶加壓包扎。四、術后管理與康復（一）術后監(jiān)測生命體征：術后6小時內(nèi)每小時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，警惕失血性休克；并發(fā)癥監(jiān)測：感染：術后3天監(jiān)測體溫、血常規(guī)，若體溫＞38.5℃且白細胞＞12×10?/L，排查切口感染；血栓：術后第2天復查下肢血管超聲，高危患者延長監(jiān)測至術后1周；假體位置：術后1周拍攝關節(jié)X線片，確認假體對線與固定情況。（二）并發(fā)癥防控感染防控：術后靜脈用抗生素24-48小時，切口換藥遵循無菌原則，保持引流管通暢（術后24-48小時拔除）；血栓防控：皮下注射低分子肝素10-14天，穿戴抗血栓壓力帶，早期活動；疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛（口服塞來昔布+靜脈氟比洛芬酯，必要時關節(jié)腔注射羅哌卡因），疼痛評分控制在≤3分（NRS評分）。（三）分階段康復計劃康復階段時間節(jié)點訓練內(nèi)容早期階段術后1-7天股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)泵運動，借助助行器部分負重行走（負重＜20kg）中期階段術后2-4周髖關節(jié)置換：直腿抬高、髖關節(jié)屈伸訓練（避免＞90°）；膝關節(jié)置換：膝關節(jié)主動屈伸訓練（目標達90°）恢復期術后1-3個月棄拐行走，上下樓梯訓練，髖關節(jié)置換避免盤腿坐、深蹲；膝關節(jié)置換加強股四頭肌力量訓練鞏固期術后3-6個月步態(tài)訓練，恢復日?；顒樱琀HS/KSS評分達85分以上五、質(zhì)量控制與隨訪（一）手術質(zhì)量指標假體安裝準確率：髖臼外展角與前傾角達標率≥95%，膝關節(jié)假體力線誤差≤3°；并發(fā)癥發(fā)生率：感染＜1%，脫位＜2%，靜脈血栓＜3%；患者滿意度：術后6個月滿意度評分≥90分。（二）隨訪要求短期隨訪：術后1周、1個月、3個月復查，評估切口愈合、關節(jié)活動度及假體位置；長期隨訪：術后1年、3年、5