肺癌的影像學(xué)診斷放射診斷科周正榮肺癌大體分型中央型肺癌周圍型肺癌彌漫型肺癌特殊類型肺癌縱隔型肺癌：中央型肺癌的一種特殊形式。不張肺葉包裹肺門腫塊或腫大淋巴結(jié)，形成致密腫塊影緊貼縱隔，易誤診為縱隔腫瘤肺上溝癌：發(fā)生于肺尖部的周圍型肺癌肺癌的X線診斷中央型肺癌

間接征象局限性肺氣腫阻塞性肺炎肺不張

直接征象肺門腫塊支氣管改變肺癌的X線診斷局限性肺氣腫腫塊向支氣管腔內(nèi)或環(huán)繞管壁生長(zhǎng)，管腔狹窄，引起部分通氣受阻，遠(yuǎn)端肺葉產(chǎn)生局限性阻塞性肺氣腫—最早期的X線間接征象阻塞性肺炎支氣管管腔狹窄，遠(yuǎn)端肺組織分泌物引流不暢而致感染，發(fā)生肺炎和肺膿腫。在不張實(shí)變影旁出現(xiàn)模糊小片狀影抗炎治療吸收緩慢，不完全吸收或反復(fù)發(fā)作肺癌的X線診斷肺不張支氣管通氣完全受阻產(chǎn)生肺不張肺門腫塊中央型肺癌癌腫本身及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)都可以在肺門形成軟組織腫塊影，病變晚期往往是兩者并存

X線上表現(xiàn)為肺門影增濃、增大，繼而形成明顯異常的腫塊影向肺野肺癌的X線診斷M，49。右肺門旁類圓形軟組織腫塊影。右肺阻塞性肺不張呈尖端向外的三角形陰影。病理活檢示右肺中葉中央型肺癌。肺癌的X線診斷周圍型肺癌早期，發(fā)生于細(xì)小支氣管的周圍型肺癌常表現(xiàn)為孤立球形陰影，密度較淡，輪廓較模糊病變進(jìn)展，當(dāng)腫塊較大（直徑>2cm），腫塊多表現(xiàn)為密度較為均勻的肺內(nèi)孤立球形結(jié)節(jié)灶腫塊形狀：圓形、橢圓形多見(jiàn)。典型形態(tài)表現(xiàn)為分葉狀，癌組織向周圍生長(zhǎng)速度不均所致腫塊輪廓：多數(shù)邊界比較清楚，有不同程度毛糙。常伴有細(xì)小毛刺狀影，少數(shù)邊界光滑整齊，似良性腫瘤肺癌的X線診斷腫塊鈣化：較少見(jiàn)。多表現(xiàn)為單個(gè)或數(shù)個(gè)小點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀高密度影。鈣化形成可以是癌組織壞死后的鈣鹽沉積，也可能是原來(lái)肺組織內(nèi)的鈣化灶被包裹在腫塊內(nèi)所致腫塊空洞：腫瘤組織壞死后經(jīng)支氣管排出形成。肺癌空洞形態(tài)多樣，一般單個(gè)，少數(shù)多發(fā)，通常厚壁，空洞壁多凹凸不平典型肺癌空洞表現(xiàn)為中央或偏心性厚壁空洞（壁厚>3cm），內(nèi)壁凹凸不平，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，液平少見(jiàn)肺癌的X線診斷腫塊周圍肺野改變：腫塊阻塞小支氣管，遠(yuǎn)端肺組織出現(xiàn)小節(jié)段性的肺炎、肺不張以及纖維條索狀病變、支氣管擴(kuò)張等。表現(xiàn)為腫塊胸膜面輪廓模糊，伴有小片狀或斑片狀模糊影胸膜改變：最常見(jiàn)的是胸膜凹陷。病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是癌灶內(nèi)纖維瘢痕組織收縮所致。X線上可見(jiàn)胸膜牽拉呈帽狀凹陷。腫塊侵及壁層胸膜時(shí)，腫塊與胸壁間胸膜線消失，以廣基與胸壁相貼。晚期，可見(jiàn)胸膜浸潤(rùn)和播散肺癌的X線診斷右肺上葉后段類圓形腫塊影，密度淺淡均勻，邊界較光整，側(cè)位病變邊緣稍模糊。手術(shù)病理證實(shí)為腺癌。患者，女，62歲，咳嗽、胸悶2周肺癌的X線診斷患者，男，79歲，咳嗽，胸痛2月余。左肺腫塊呈分葉狀，周圍伴毛刺影，局部胸膜牽拉，出現(xiàn)胸膜凹陷征。病理：鱗癌。肺癌的X線診斷右肺上葉類圓形腫塊影，腫塊胸膜面邊緣毛糙，可見(jiàn)短毛刺影，腫塊與側(cè)胸膜關(guān)系密切。病理活檢：右肺上葉腺癌?；颊?，M，63胸痛、胸悶3月余。肺癌的X線診斷彌漫型肺癌主要見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌。病理上出現(xiàn)兩肺多發(fā)彌漫病變及肺葉、肺段的實(shí)變。X線表現(xiàn)為兩肺多發(fā)彌漫性結(jié)節(jié)或斑片狀影，結(jié)節(jié)呈粟粒大小至1cm不等，其密度相似，以兩肺中下部較多；還可有肺葉、肺段的實(shí)變，多見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌。需與肺炎相鑒別，肺炎臨床有典型炎癥表現(xiàn)。如抗炎治療病變不吸收，及出現(xiàn)肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)，有助于彌漫型肺癌診斷。影象上彌漫型肺癌與淋巴瘤肺浸潤(rùn)的鑒別較困難。肺癌的CT診斷中央型肺癌CT表現(xiàn)包括直接征象和間接征象。直接征象：肺門腫塊和支氣管改變。間接征象：支氣管阻塞征象其他表現(xiàn)：肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)、胸腔積液和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等。肺癌的CT診斷支氣管改變支氣管管壁增厚支氣管管腔狹窄①管壁型：管壁浸潤(rùn)增厚，管腔局限性環(huán)形狹窄或管狀狹窄。②管外型：向支氣管管腔內(nèi)突入的軟組織影，伴支氣管管腔狹窄。③管腔型：支氣管腔管腔呈向心性錐狀或鼠尾狀，管腔突然截?cái)嗷虺氏蛐男元M窄。肺癌的CT診斷肺門腫塊進(jìn)展期中央型肺癌最直接、最主要的影像學(xué)表現(xiàn)。癌組織穿透支氣管壁，并侵入周圍肺實(shí)質(zhì)，形成肺門部腫塊。病變晚期，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移或直接侵犯腫大的淋巴結(jié)融合，同樣形成肺門腫塊。腫塊常伴有阻塞性肺炎和肺不張。增強(qiáng)掃描有助于區(qū)別腫塊和不張的肺組織。進(jìn)展期伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。晚期侵犯縱隔內(nèi)的大血管、心臟和食管等結(jié)構(gòu)。肺癌的CT診斷支氣管阻塞征象阻塞性肺氣腫：受累肺葉密度減低，紋理稀疏，呼氣相明顯。阻塞性肺炎：支氣管狹窄，遠(yuǎn)端肺組織因分泌物引流不暢而發(fā)生感染，致肺炎或肺膿腫。CT常表現(xiàn)為小片狀模糊影，按葉、段分布。可在同一部位反復(fù)發(fā)生，且逐漸加重。阻塞性肺不張：支氣管嚴(yán)重狹窄，受累支氣管完全阻塞形成肺不張。CT平掃見(jiàn)不張肺組織向肺門、縱隔移位。腫塊較大時(shí)，腫塊處不張肺緣凸出，遠(yuǎn)端不張肺緣處葉間胸膜內(nèi)陷，致使葉間胸膜呈曲線狀或“S”狀，也被稱之為“S”征。肺癌的CT診斷重建冠狀面示左肺上葉支氣管管壁不均勻增厚，矢狀位示腫瘤騎跨于前段與尖后段支氣管之間，前段支氣管明顯狹窄。橫斷面顯示腫瘤緊鄰尖后段支氣管，前段支氣管顯示不清。

患者，M，45胸痛2周。病理：左上肺低分化腺癌。肺癌的CT診斷患者，M，82?？人?，胸悶2月。左肺門軟組織腫塊影，腫塊影向上葉支氣管腔內(nèi)突入，上葉支氣管管腔狹窄。左肺上葉遠(yuǎn)端阻塞性肺炎。病理活檢低分化鱗癌。肺癌的CT診斷患者，M，45。胸痛2周，病理活檢：左肺低分化腺癌。左肺中央型肺癌，左肺上葉支氣管鼠尾狀狹窄，左肺門腫塊與不張肺上葉組織形成橫“S”征。肺癌的CT診斷周圍型肺癌周圍型肺癌的CT征象包括腫瘤形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤-肺界面以及鄰近改變等，血管相關(guān)性等特征，這些特征貫穿于周圍型肺癌CT表現(xiàn)的各個(gè)方面。周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)分葉征（Lobulation）指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個(gè)弧形?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距與距長(zhǎng)之比>2/5為深分葉。病理基礎(chǔ)：與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一、生長(zhǎng)速度不同有關(guān)；肺的結(jié)締組織間隔可引起腫瘤生長(zhǎng)受限，產(chǎn)生凹陷、分葉；與次級(jí)肺小葉的限制作用有關(guān)。周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)左圖

：M，71。坐骨痛就診，ECT和MR發(fā)現(xiàn)右下肺占位伴骨轉(zhuǎn)移。穿刺活檢病理為中分化腺癌，右肺下葉周圍型肺癌，可見(jiàn)分葉征和胸膜牽拉征。右圖：M，56。胃癌術(shù)后放化療2月，發(fā)現(xiàn)左肺占位1月。病理證實(shí)為左肺上葉低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，左肺上葉周圍型肺癌，可見(jiàn)分葉征和胸膜牽拉征。周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)胸膜凹陷征(pleuralindentation)瘤體方向上的纖維化收縮，牽拉胸膜，使胸膜凹陷。典型表現(xiàn)為瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口狀。右圖：M，54歲，胸痛月余。右肺上葉淺分葉狀腫塊，伴胸膜凹陷征，呈喇叭口樣改變。手術(shù)病理證實(shí)為低分化腺癌。左圖：M，57歲，干咳，痰血2月。周圍型肺癌伴胸膜凹陷征及毛刺征。病理腺癌。周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)毛刺征（spicula）瘤-肺界面清楚，但不光滑，表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無(wú)分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗，典型者也稱“放射冠”患者，M，61。左頸腫塊伴胸痛2月。穿刺活檢病理為低分化腺癌。右肺上葉周圍型肺癌，伴長(zhǎng)短毛刺影、胸膜牽拉及空洞影，肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)強(qiáng)化征動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間－密度曲線的研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫塊的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值后曲線維持在高值；炎性腫塊的時(shí)間密度曲線上升速率快且峰值高，達(dá)峰值后曲線下降；良性腫塊的時(shí)間密度曲線低平或幾乎沒(méi)有升高。肺內(nèi)結(jié)節(jié)分為三類，提出強(qiáng)化值≤20HU高度提示良性，20～60HU提示惡性，>60Hu炎性結(jié)節(jié)可能性增加。周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)征(nodulesign)與空泡征(vacuolesign)前者指病灶內(nèi)呈多個(gè)圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個(gè)結(jié)節(jié)組成，見(jiàn)于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)是肺癌的多灶性起源，尚未融合。后者指病灶內(nèi)1-2mm(或<5mm)的點(diǎn)狀透亮影，單個(gè)或多個(gè)，也主要見(jiàn)于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴(kuò)展扭曲的未閉細(xì)支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)。這兩個(gè)征象常共存，提示早期肺癌的診斷周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)患者，M，44?？人栽掠?，左頸腫塊10天。病理左肺上葉小細(xì)胞肺癌伴左頸淋巴結(jié)腫大。左肺上葉周圍型肺癌，伴空泡征，呈小圓形透亮影。

周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)

空洞征(cavitation)：指病灶內(nèi)較大而無(wú)管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并排出所致。影像上定義為大于相應(yīng)伴行支氣管管徑2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大于5mm的（類）圓形低密度影。多種形態(tài)，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不規(guī)則，有無(wú)壁結(jié)節(jié)等。肺內(nèi)空洞性病變，壁厚≤4mm傾向于良性，≥15mm傾向于惡性周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)患者，男，71歲，右下肺中分化腺癌治療后，腫塊內(nèi)小空洞形成。周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)支氣管征(bronchussign)上下層連續(xù)、長(zhǎng)條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管充氣征(airbronchogram,AB征)患者，F(xiàn)，60。右肺上葉低分化腺癌。右肺上葉后段周圍型肺癌，伴支氣管充氣征和胸膜凹陷征（喇叭口狀）。

周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)

鈣化：對(duì)于一個(gè)周圍性肺結(jié)節(jié)而言，出現(xiàn)鈣化并不能排除肺癌，但鈣化的出現(xiàn)仍然高度提示非腫瘤性病變。磨玻璃征：整個(gè)瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)之部分區(qū)域密度較淡呈磨玻璃狀，而不掩蓋肺紋理血管，是周圍型肺癌的早期征象。病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，內(nèi)可有少量粘液或脫落的腫瘤細(xì)胞。周圍型肺癌的CT征象評(píng)價(jià)

血管集中征

是指腫瘤結(jié)節(jié)與肺內(nèi)血管之間的密切關(guān)系，CT上將一支或幾支血管達(dá)到瘤體內(nèi)或穿過(guò)瘤體、肺血管被牽拉向腫瘤移位，血管到達(dá)瘤體邊緣截至患者，M，59。刺激性陣咳2月余。病理示小細(xì)胞肺癌。右肺上葉后段周圍型肺癌，可見(jiàn)增粗血管影通向腫塊，呈血管集中征。局部胸膜凹陷征。周圍型肺癌典型征象分葉征：周圍型肺癌最常見(jiàn)的基本征象，發(fā)生率約為80%～90％，絕大多數(shù)肺癌呈深分葉。強(qiáng)化征：肺癌的增強(qiáng)特點(diǎn)：增強(qiáng)幅度大(20～60HU)；上升速度快，峰值維持時(shí)間長(zhǎng)；血流灌注高；85％病人最終為均質(zhì)性強(qiáng)化。這些特點(diǎn)與肺癌的新生小血管增多，組織代謝旺盛有關(guān)。毛刺征：發(fā)生率較高，腫瘤間質(zhì)、血管向瘤外生長(zhǎng)和腫瘤細(xì)胞向周圍蔓延所致。典型毛刺征高度提示肺癌的診斷。胸膜凹陷征：對(duì)周圍型肺癌的意義早已確立，周圍型小肺癌中檢出率可超過(guò)90％，主要見(jiàn)于腺癌與細(xì)支氣管肺泡癌。周圍型肺癌典型表現(xiàn)腫塊多為分葉狀、圓形、類圓形或不規(guī)則狀，可見(jiàn)臍樣切跡，密度可均勻或不均勻，邊緣毛糙。鄰近胸膜的病變可見(jiàn)局部胸膜凹陷征或胸膜浸潤(rùn)。腫瘤鄰近的支氣管、血管可向腫塊聚攏（支氣管血管集束征）。部分腫瘤可形成空洞，壁厚而不規(guī)則，內(nèi)壁凹凸不平，少有氣液平面。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或螺旋CT多期掃描，肺癌腫塊早期強(qiáng)化，CT值升高多超過(guò)20HU。彌漫型肺癌的CT表現(xiàn)肺癌可以占據(jù)一個(gè)肺段大部，一個(gè)肺段或一個(gè)以上肺段，有時(shí)可以累及一個(gè)肺葉乃至數(shù)個(gè)肺葉，表現(xiàn)為肺葉或肺段分布實(shí)變影。另一種表現(xiàn)是病灶彌漫分布于兩肺，呈小灶狀或多數(shù)粟粒樣病灶，兩者也可同時(shí)存在。彌漫型肺癌多見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌。彌漫型肺癌要注意與肺葉、肺段的實(shí)變與肺炎進(jìn)行鑒別，病變經(jīng)抗炎治療后不吸收，及出現(xiàn)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，均有助于彌漫型肺癌與肺炎進(jìn)行鑒別。與淋巴瘤肺浸潤(rùn)鑒別較困難。彌漫型肺癌的CT表現(xiàn)患者，F(xiàn)，46歲，咳嗽，胸悶3月。病理：細(xì)支氣管性肺泡癌。兩肺彌漫小斑片狀影及小結(jié)節(jié)影，右肺中葉節(jié)段性肺不張。左側(cè)少量胸腔積液。彌漫型肺癌的CT表現(xiàn)左肺下葉背段彌漫性小結(jié)節(jié)影、斑片影，占據(jù)左肺下葉背段大部分，局部胸膜增厚。病理：細(xì)支氣管肺泡癌。男，42歲，咳嗽，胸痛月余肺癌的CT鑒別診斷中央型肺癌要與支氣管良性病變?nèi)缰夤軆?nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等進(jìn)行鑒別。周圍型肺癌要與其他良性結(jié)節(jié)性病變?nèi)缃Y(jié)核球、炎性假瘤、機(jī)化性肺炎、含液肺囊腫等鑒別。彌漫型肺癌要與支氣管肺炎、肺結(jié)核及淋巴瘤肺浸潤(rùn)等進(jìn)行鑒別。觀察腫塊的形態(tài)、邊緣特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、胸膜改變、有無(wú)衛(wèi)星灶、有無(wú)鈣化及類型、腫塊周圍狀況與血管的關(guān)系以及肺門淋巴結(jié)是否腫大等有助于肺內(nèi)腫塊的鑒別診斷。肺癌的CT鑒別診斷

結(jié)核瘤：CT上結(jié)核瘤邊緣多光滑、清楚或有索條，無(wú)分葉或呈淺分葉。常有點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀、斑片狀鈣化；也可有空洞，其空洞為邊緣性，洞壁光滑。多數(shù)病例病灶周圍有衛(wèi)星灶，表現(xiàn)為致密的小結(jié)節(jié)?；颊撸琈，57歲，既往有結(jié)核病史。左肺下葉背段結(jié)核性空洞性病變，洞壁光滑，壁厚較均勻，周圍伴小結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星灶，局部胸膜牽拉凹陷。

肺癌的CT鑒別診斷炎性結(jié)節(jié)炎性假瘤:

非特異性慢性炎癥，圓形無(wú)分葉，邊緣較清楚，密度略高。邊緣可規(guī)則或不規(guī)則，多有長(zhǎng)毛刺或索條，內(nèi)可有小空洞、支氣管充氣征等，增強(qiáng)可有不均勻明顯強(qiáng)化，病灶常貼近胸膜并伴有胸膜反應(yīng)。機(jī)化性肺炎:球形肺炎多為2cm以下的結(jié)節(jié)影，可有長(zhǎng)毛刺及尖角，可有支氣管充氣征，胸膜增厚明顯，有衛(wèi)星灶；增強(qiáng)后可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，追溯病史一般有急性肺炎病史。支氣管擴(kuò)張伴囊腫形成:

病灶邊界清晰光整，多個(gè)囊腫形成時(shí)，形似分葉狀腫塊，CT值在0-20Hu附近，有時(shí)因合并感染而CT值偏高，增強(qiáng)掃描囊腫不強(qiáng)化，易于與肺癌區(qū)別。

肺癌的CT鑒別診斷左肺上葉后段近胸膜橢圓形腫塊影，部分邊緣毛糙，病變強(qiáng)化明顯，局部胸膜增厚牽拉凹陷，手術(shù)證實(shí)為炎性假瘤。患者，M，62，體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位。肺癌的CT鑒別診斷左肺上葉分葉狀腫塊，邊緣光滑清晰，無(wú)毛刺影，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，CT值約20Hu，手術(shù)病理為左肺支氣管擴(kuò)張癥伴囊腫形成?；颊撸現(xiàn)，47，咳嗽伴發(fā)熱1周。肺癌的CT鑒別診斷肺內(nèi)其他腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤硬化性血管瘤脂肪瘤軟骨瘤支氣管腺瘤平滑肌瘤肉瘤單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤肺癌的CT鑒別診斷錯(cuò)構(gòu)瘤：類圓形結(jié)節(jié)，位于肺周邊，直徑一般小于3cm，邊緣光滑銳利，有淺分葉或無(wú)分葉。典型的錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)既有脂肪又有鈣化，典型鈣化呈爆米花樣。個(gè)別病例既無(wú)鈣化，也無(wú)脂肪密度，易誤診為肺癌。但一般缺乏惡性腫瘤特點(diǎn)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，CT增加值<20HU?；颊?，F(xiàn)，49歲，右乳癌術(shù)后隨訪。左肺下葉小結(jié)節(jié)，分葉狀，邊緣光滑清晰。手術(shù)病理證實(shí)為錯(cuò)構(gòu)瘤。

肺癌的CT鑒別診斷硬化性血管瘤肺內(nèi)近胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣光滑銳利，少數(shù)有淺分葉。少數(shù)表現(xiàn)為囊性病灶，可有鈣化，增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為輕或中度強(qiáng)化患者，M，55。體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位。左肺下葉背段腫塊，稍呈分葉狀，邊緣略毛糙，可見(jiàn)粗索條狀影與胸膜相連，手術(shù)證實(shí)為硬化性血管瘤肺癌的CT鑒別診斷脂肪瘤：具有特殊的密度值，CT值為負(fù)值，接近-100HU。

軟骨瘤：與結(jié)核瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、畸胎瘤等相似，典型者可見(jiàn)弧形條塊狀鈣化，病灶邊緣光滑銳利。

支氣管腺瘤：無(wú)明顯特點(diǎn)，常表現(xiàn)為肺周邊結(jié)節(jié)影，密度較低而均勻，邊緣光滑，少數(shù)有分葉，增強(qiáng)表現(xiàn)各異平滑肌瘤：常位于肺周邊，多有包膜，邊緣光滑銳利，密度均勻，變性時(shí)可見(jiàn)鈣化。腫瘤血供豐富，強(qiáng)化明顯。

肉瘤：極少見(jiàn)，病灶特點(diǎn)是體積大、邊緣光，可有分葉、壞死、鈣化等，增強(qiáng)掃描病灶輕中度不均勻強(qiáng)化。單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤：圓形光滑的周圍結(jié)節(jié)，鑒別困難肺癌的MR診斷

MRI具有三維成像的優(yōu)點(diǎn)，比CT具有更好的組織對(duì)比，加上血管流空效應(yīng)，使其在顯示縱隔及血管受累情況方面較CT優(yōu)越。MRI有助于腫瘤的分期，易于發(fā)現(xiàn)腫瘤及肺門腫大的淋巴結(jié)，了解肺尖腫瘤侵犯情況以及縱隔、心包、大血管受累情況。MRI可用于分辨阻塞性肺不張內(nèi)的肺門腫塊：T2WI上肺不張信號(hào)強(qiáng)度高于腫塊，增強(qiáng)T1WI掃描，肺不張強(qiáng)化比腫瘤明顯。MRI有助于區(qū)別腫瘤與放療后肺纖維化：肺癌為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，而肺纖維化在T1WI和T2WI上信號(hào)均較低。在診斷周圍型肺癌灶內(nèi)結(jié)構(gòu)、癌周情況及局部浸潤(rùn)程度、肋骨破壞與否、淋巴結(jié)有無(wú)鈣化等方面具有一定局限。中央型肺癌的MR診斷直接征象：肺門腫塊和支氣管的狹窄、阻塞及管壁增厚。腫塊T1WI多呈等信號(hào)（與胸壁肌肉相似）或中等偏高信號(hào)，可均勻或不均勻，T2WI多呈不同程度的高信號(hào)，瘤體內(nèi)出現(xiàn)液化壞死時(shí)，可表現(xiàn)為更高信號(hào)。在支氣管病變的顯示中，冠狀位和矢狀位顯示更為直觀間接征象：肺癌引起的支氣管阻塞現(xiàn)象，稱“三阻征”包括阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎和阻塞性肺不張。MRI在區(qū)分阻塞性肺炎或肺不張與腫塊具有一定的優(yōu)勢(shì)。肺不張一般位于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)帶，呈三角形或扇形，尖端指向肺門，而腫瘤位于肺不張的根部，呈隆起結(jié)節(jié)狀。在信號(hào)特點(diǎn)上，炎癥或不張實(shí)變肺組織內(nèi)含水量多，在T1WI上等或低于腫塊，在T2WI上往往高于腫塊。增強(qiáng)T1WI，炎癥或不張肺組織強(qiáng)化比腫瘤明顯中央型肺癌的MR診斷T1WIT2WI增強(qiáng)T1WIT1WI和T2WI示右肺上葉類圓形軟組織腫塊影，沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，上葉支氣管管壁明顯增厚，管腔狹窄。遠(yuǎn)端見(jiàn)部分阻塞性炎癥及不張，T2信號(hào)稍高于肺門腫塊影。增強(qiáng)后遠(yuǎn)端阻塞性病變較肺門腫塊影強(qiáng)化稍明顯。M，64。咳嗽、胸痛4月余，CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位，纖支鏡活檢病理為小細(xì)胞肺癌。中央型肺癌的MR診斷肺門突出腫塊影與遠(yuǎn)端不張肺組織下緣形成“橫S征”，實(shí)變肺組織在T2WI和增強(qiáng)T1WI上信號(hào)高于肺門腫塊影，氣管右旁見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。M，61。干咳1年。病理：低分化鱗癌周圍型肺癌的MR診斷主要表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或腫塊，大小不一，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，多數(shù)呈分葉，可表現(xiàn)為毛刺征及臍凹征。腫塊在信號(hào)特點(diǎn)上，T1WI多呈中等或中等偏高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)均勻或不均勻。MR對(duì)水份敏感，易發(fā)現(xiàn)腫瘤的壞死及空洞的形成，有利于觀察空洞形態(tài)及洞壁情況。腫瘤液化壞死在T1WI呈等或低信號(hào)，而T2WI為明顯高信號(hào)。腫瘤內(nèi)的慢性出血表現(xiàn)為短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，于T1及T2加權(quán)像均呈高信號(hào)。鈣化成分在T1和T2加權(quán)像上都呈低信號(hào)，在鈣化灶的顯示方面MR不如CT敏感。周圍型肺癌的MR診斷M，60，咳嗽、胸痛2月余，CT示右下肺占位，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。病理為低分化腺癌。T1WI病變呈較均勻低信號(hào)，邊緣毛糙，局部胸膜增厚牽拉，腫塊內(nèi)見(jiàn)小空洞征。T2WI呈不均勻稍高信號(hào)，瘤周見(jiàn)高信號(hào)影，少許炎癥。肺上溝癌的MR診斷

又稱Pancost腫瘤，是發(fā)生在肺尖部的肺癌，惡性程度高。MR無(wú)骨性偽影及能行冠狀及矢狀切面掃描，因此在顯示肺上溝癌本身輪廓及其對(duì)胸壁軟組織、神經(jīng)、血管及骨骼等侵犯方面明顯優(yōu)于CT。肺上溝癌常表現(xiàn)為肺尖腫塊影，T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，可見(jiàn)肺尖胸膜外脂肪層的中斷、消失和受壓。肺上溝癌廣泛浸潤(rùn)時(shí)，肺尖軟組織腫塊影包繞推壓鎖骨上動(dòng)靜脈，侵及臂叢神經(jīng)時(shí)，可見(jiàn)前、中斜角肌間隙模糊，并見(jiàn)異常強(qiáng)化灶；鄰近的肋骨及椎體侵犯，表現(xiàn)為病變骨質(zhì)在T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，還可出現(xiàn)局部骨質(zhì)缺損，病變也可累及椎管和脊髓，出現(xiàn)髓內(nèi)明顯異常信號(hào)肺上溝癌的MR診斷右肺尖軟組織腫塊影，肺尖胸膜增厚，冠狀位T1WI見(jiàn)局部胸膜外脂肪層中斷消失。增強(qiáng)后見(jiàn)右肺尖及右上胸壁明顯異常強(qiáng)化軟組織腫塊影。平掃及增強(qiáng)后T1WI橫斷面示右肺尖腫塊包繞右鎖骨上動(dòng)脈，局部血管腔狹窄。男，51歲，右胸痛2月余，CT示右上肺占位，病理穿刺活檢為腺癌。肺上溝癌的MR診斷M，61，右側(cè)胸痛半年余，CT示右肺尖巨大腫塊，病理活檢為低分化鱗癌。右肺尖巨大軟組織腫塊影，侵及鄰近胸壁、肋骨及椎體，冠狀位示右側(cè)前、中斜角肌間隙模糊，提示臂叢神經(jīng)受侵，病變侵及左肺尖胸膜，T1-T4椎體侵犯。病變侵及椎管及胸髓，椎管硬膜增厚，胸髓增粗，信號(hào)不均。鄰近椎體、附件及周圍軟組織受侵肺癌MR診斷肺癌縱隔、血管、心包、胸膜及胸壁侵犯縱隔侵犯：肺癌侵犯縱隔在T1加權(quán)像顯示最佳，表現(xiàn)為中等信號(hào)腫塊影突入縱隔內(nèi)，高信號(hào)縱隔脂肪線消失、中斷，被軟組織腫塊影所取代。血管侵犯：表現(xiàn)為血管直接受壓、變形、牽拉、扭曲，腫塊與血管壁無(wú)明確分界或包繞，管壁增厚、管腔狹窄、中斷及血栓形成。心包侵犯：癌腫與心包呈寬基底接觸；心包不規(guī)則增厚，可呈斑片狀，部分心包腔閉塞；心包積液；有時(shí)顯示腫塊沿肺靜脈及下腔靜脈長(zhǎng)入心臟。胸膜及胸壁侵犯：MRI不能直接顯示正常的胸膜，但對(duì)胸膜受侵出現(xiàn)的胸腔積液十分敏感（長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)）。胸壁受侵時(shí)，局部胸壁腫脹，組織層次消失；T1WI顯示胸膜外脂肪層中斷或消失，以肺上溝癌最多見(jiàn)；局部胸膜呈波浪狀、鋸齒狀增厚：腫瘤鄰近的骨骼如肋骨、椎骨。肺癌MR診斷左上肺縱隔旁軟組織腫塊影，病變向縱隔內(nèi)突出，局部縱隔脂肪影中斷消失，冠狀位增強(qiáng)T1WI示右側(cè)縱隔旁溝脂肪線中斷消失。腫塊內(nèi)見(jiàn)囊狀液化壞死，T1WI低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，病變包繞主動(dòng)脈弓。M，62，左胸痛月余。病理活檢為鱗癌。肺癌MR診斷左上縱隔旁軟組織腫塊影，T1WI呈等信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，縱隔內(nèi)高信號(hào)縱隔脂肪線中斷消失，被軟組織影取代，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化。病變侵犯包繞左頸總動(dòng)脈及左頭臂靜脈。M，56歲，咳嗽，聲嘶1月。左前上縱隔占位，病理活檢為左肺低分化腺癌。肺癌轉(zhuǎn)移灶的影像學(xué)表現(xiàn)

肺癌主要通過(guò)3條途徑擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

直接蔓延淋巴道轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肺癌轉(zhuǎn)移灶的影像學(xué)表現(xiàn)胸膜和胸壁的浸潤(rùn)縱隔的直接侵犯縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移肺癌胸外轉(zhuǎn)移

胸膜和胸壁的浸潤(rùn)胸壁浸潤(rùn)表現(xiàn)為：腫塊與胸膜面夾角為鈍角，接觸面長(zhǎng)度超過(guò)3cm；相應(yīng)區(qū)域胸膜增厚；腫塊與鄰近胸膜脂肪間隙消失或密度增高；肋骨、胸骨或椎體破壞或胸壁腫塊，此征象可以肯定診斷。

M，76，右肺中央型鱗癌。右肺門腫塊影侵犯縱隔，包繞血管影，胸膜轉(zhuǎn)移呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，右側(cè)少量胸腔積液。左胸壁侵犯，左椎旁軟組織腫塊影，左側(cè)錐體附件及肋骨破壞?？v隔的直接侵犯腫瘤包繞大血管、大血管被阻斷或主支氣管被包繞，是肺癌侵及縱隔的可靠征象。

M，76，右肺中央型鱗癌。右肺門腫塊影侵犯縱隔，包繞血管影，胸膜轉(zhuǎn)移呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，右側(cè)少量胸腔積液?？v隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肺癌在原發(fā)病灶較小時(shí)，就可以發(fā)生縱隔及肺門淋巴結(jié)以及頸部及鎖骨上淋巴結(jié)的廣泛轉(zhuǎn)移。CT上表現(xiàn)為平掃呈低密度結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)后均勻或不均勻中等強(qiáng)化，部分腫大淋巴結(jié)因中心液化壞死而呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化。肺門和縱隔淋巴結(jié)一般短徑超過(guò)1cm，即診斷為腫大淋巴結(jié)。右圖：M，59，咳嗽伴胸痛2月。左肺上葉鱗癌。腔靜脈后方氣管前腫大淋巴結(jié)融合。左圖：M，57，右頸部腫塊2月。病理為低分化腺癌。右頸腫大淋巴結(jié)，邊緣環(huán)形強(qiáng)化。肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

肺癌可通過(guò)破壞葉間裂播散到鄰近肺葉，亦可經(jīng)血行或淋巴轉(zhuǎn)移到同側(cè)和對(duì)側(cè)肺。肺癌對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移為晚期肺癌不能手術(shù)的指征。肺癌肺內(nèi)播散常表現(xiàn)為原發(fā)腫塊周圍多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)灶。兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，多數(shù)邊緣光滑銳利，中等強(qiáng)化。M，61，頸部腫塊伴胸痛2月。右肺上葉周圍型肺癌，兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。

肺癌肝轉(zhuǎn)移

肝轉(zhuǎn)移CT平掃表現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)低密度灶或等密度灶，邊界欠清。病灶在動(dòng)脈期呈環(huán)形或花環(huán)狀邊緣強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化稍低于肝實(shí)質(zhì)，多呈低密度結(jié)節(jié)灶。MR圖像上，一般T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈中高信號(hào)，增強(qiáng)后亦呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。肺癌肝轉(zhuǎn)移F，57，肺癌術(shù)后1年，肝臟、腎上腺及骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。門脈期肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)灶，部分不規(guī)則，呈花邊狀，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，呈低密度結(jié)節(jié)灶。

肺癌肝轉(zhuǎn)移肺癌肝轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，T1WI低信號(hào)，T2WI低信號(hào)，結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯。肺癌肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移

腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤以肺癌最多見(jiàn)。CT平掃見(jiàn)腦內(nèi)多發(fā)小環(huán)形或結(jié)節(jié)狀等低密度灶，瘤旁水腫可十分明顯，病灶多位于皮層或皮層下，增強(qiáng)掃面見(jiàn)輕到中度環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶。T1加權(quán)像見(jiàn)腦內(nèi)多發(fā)散在小環(huán)形或結(jié)節(jié)樣等或稍低信號(hào)影，T2加權(quán)像呈中高信號(hào)，增強(qiáng)后亦呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化。腦膜的結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，提示腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。肺癌腦轉(zhuǎn)移左圖：右下肺小細(xì)胞肺癌，腦轉(zhuǎn)移。CT示左側(cè)小腦環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)伴瘤周水腫。

右圖：肺癌腦轉(zhuǎn)移。右額葉圓形結(jié)節(jié)，瘤周水腫明顯，病灶明顯強(qiáng)化。肺癌腦轉(zhuǎn)移右上肺癌腦轉(zhuǎn)移。右枕葉結(jié)節(jié)，T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻低信號(hào)，瘤周水腫明顯，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化。

肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移腎上腺轉(zhuǎn)移文獻(xiàn)報(bào)道終末期肺癌尸檢腎上腺轉(zhuǎn)移可達(dá)18%-38%，可發(fā)生在單側(cè)，也可雙側(cè)，以雙側(cè)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。腎上腺轉(zhuǎn)移常累及雙側(cè)腎上腺，腎上腺體積增大，呈橢圓形或不規(guī)則形，邊界清楚或模糊，可侵犯周圍結(jié)構(gòu)，平掃CT值＞20Hu，增強(qiáng)掃描呈中度或明顯強(qiáng)化，隨訪觀察腫瘤有所增大是支持轉(zhuǎn)移瘤的重要征象。有時(shí)需與腎上腺原發(fā)的皮質(zhì)癌和無(wú)功能腺瘤進(jìn)行鑒別。肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移肺癌兩側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。兩側(cè)腎上腺增粗不規(guī)則，增強(qiáng)后不均勻明顯強(qiáng)化。肺癌骨轉(zhuǎn)移

肺癌骨轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，可以通過(guò)直接蔓延到胸骨、肋骨或椎體，亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身骨骼，血行轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn)。骨轉(zhuǎn)移部位以椎體、胸骨、肋骨及骨盆骨等扁骨常見(jiàn)。肺癌主要是溶骨性轉(zhuǎn)移。X線和CT上常表現(xiàn)為干骺端及骨干松質(zhì)骨內(nèi)邊緣模糊的蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)少。轉(zhuǎn)移瘤與脂肪性黃骨髓有很高的信號(hào)對(duì)比，MRI檢測(cè)轉(zhuǎn)移瘤的敏感性比較高，特別是對(duì)脊椎的轉(zhuǎn)移瘤更為敏感。T1WI均表現(xiàn)為局灶性或彌漫性低信號(hào)，以溶骨為主的病灶在T2WI上呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描腫瘤大多有強(qiáng)化，少數(shù)不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。肺癌骨轉(zhuǎn)移上圖：肺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)。胸椎結(jié)節(jié)狀溶骨性破壞，邊緣毛糙模糊，邊緣強(qiáng)化及分隔狀強(qiáng)化。下圖：肺癌骨轉(zhuǎn)移。壓脂T2WI左股骨頸明顯不規(guī)則高信號(hào)影。肺癌骨轉(zhuǎn)移肺癌骨轉(zhuǎn)移。右側(cè)坐骨局部結(jié)節(jié)狀溶骨性骨質(zhì)破壞。T1WI呈低信號(hào)，壓脂T2WI呈高信號(hào)。肺癌治療后的隨訪

肺癌的治療改變主要分為術(shù)后改變和放化療后改變，同時(shí)，隨訪過(guò)程中，在觀察療效同時(shí)，還要監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。胸部術(shù)后表現(xiàn)

胸膜改變

經(jīng)胸術(shù)后近期都有胸膜反應(yīng)、胸膜滲出，形成胸水。X線上表現(xiàn)為術(shù)側(cè)膈面模糊，肋膈角鈍，CT上可見(jiàn)與胸膜平行的水樣密度弧形帶狀影。胸腔少許氣體殘留

經(jīng)胸術(shù)后，胸膜腔內(nèi)常有部分氣體殘留。肋骨改變

肋骨切除后，局部層面上見(jiàn)肋骨部分骨質(zhì)缺失，以后局部有新生骨反應(yīng)，表現(xiàn)為不規(guī)則骨質(zhì)，比正常肋骨細(xì)，無(wú)明確的骨皮質(zhì)和髓質(zhì)之分。肺癌治療后的隨訪肺部術(shù)后表現(xiàn)一般改變肺組織切除后，可見(jiàn)胸部結(jié)構(gòu)的代償性移位。代償現(xiàn)象包括術(shù)側(cè)胸廓縮小，橫膈抬高，縱隔向術(shù)側(cè)移位，余肺的代償性氣腫及肺紋理的重新分布等。殘腔為全肺切除術(shù)后的另一重要表現(xiàn)。術(shù)后早期，殘腔中有空氣及反應(yīng)性滲液，可見(jiàn)氣液平面。氣體吸收后存留液體。術(shù)后并發(fā)癥

胸腔積液積氣：肺葉切除術(shù)后，如術(shù)后余肺膨脹不佳或胸水產(chǎn)生過(guò)多，可有液氣胸或液胸。隨后，可因胸膜粘連而產(chǎn)生多發(fā)性局限性包裹積液或液氣胸。胸腔感染：術(shù)后胸水分泌過(guò)多且存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均可導(dǎo)致感染，術(shù)后有支氣管胸膜瘺則常并發(fā)膿胸或膿氣胸肺癌治療后的隨訪肺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)肺癌復(fù)發(fā)部位常見(jiàn)于切除肺的殘端部位，常見(jiàn)在肺門或縱隔附近有軟組織腫塊，有的位于殘端支氣管內(nèi)，或同時(shí)伴腔外腫塊。其次是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)灶也可見(jiàn)于全肺切除后的殘腔中，表現(xiàn)為軟組織密度腫塊突入近水樣密度的殘腔中。復(fù)發(fā)灶也可見(jiàn)于術(shù)側(cè)胸腔的任何部位，如心包，病灶近胸壁者可侵蝕破壞肋骨或胸椎，常伴胸水，也可以通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到兩側(cè)肺部。增強(qiáng)CT和MR易于顯示殘腔、縱隔結(jié)構(gòu)、復(fù)發(fā)灶及腫大淋巴結(jié)，有利于復(fù)發(fā)灶的早期發(fā)現(xiàn)。肺癌治療后的隨訪化療和（或）放療后改變肺癌治療后可出現(xiàn)以下幾種變化：

病灶和（或）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小或消失。病灶和（或）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)保持不變或反而增大。腫塊或淋巴結(jié)雖有縮小，但仍有腫瘤組織殘存。腫塊或淋巴結(jié)不能完全消失，但被纖維組織取代，無(wú)腫瘤組織殘存。肺癌治療后的隨訪右肺癌，左肺全切術(shù)后，左側(cè)胸廓塌陷，