附件1:全科團隊負責(zé)人姓名：_聯(lián)系電話：團隊成員：聯(lián)系電話：團隊成員：聯(lián)系電話：乙方：(家庭成員代表)聯(lián)系電話：家庭成員姓名：為方便轄區(qū)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象，經(jīng)雙方商定，簽訂本協(xié)議。(一)基本醫(yī)療服務(wù)健康狀況、疾病治療、心理壓力等健康咨詢，提供個性化健康處方的方式，為乙方家庭成員提供個性化保健方案、就醫(yī)建議。2.免費提供一般檢查。甲方免費為乙方家庭成員提供依靠檢查儀器直接測定結(jié)果的身高、體重、血壓、脈搏、視力等一般檢查服務(wù)項目。3.提供基本診療服務(wù)。依乙方需要，甲方提供全科醫(yī)生接診，衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)常用的一般輔助檢查服務(wù)，臨床基診和住院治療時，可委托甲方代為預(yù)約。甲方公布和留置簽約全科醫(yī)生聯(lián)系方式，乙方因危、急、重癥和其他重大疾病住院治療時，可聯(lián)系簽約全科醫(yī)生與相關(guān)醫(yī)院主治醫(yī)生對接，介紹時提供服務(wù)；在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能(二)基本公共衛(wèi)生服務(wù)檔案(包括電子健康檔案),乙方必須提供全部家庭成員真實有效的健康檔案涉及到的有關(guān)信息。甲方負責(zé)保密健康檔案涉及到料、健康教育講座、新媒體(微信公眾號、手機APP等)個性化推送等方式，為乙方提供健康生活方式、可干預(yù)危險因素、傳染3.兒童健康管理。為乙方家庭0-6歲兒童提供健康管理服婦健康管理服務(wù)規(guī)范》規(guī)定開展簽約家庭孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)，包括孕早、中、晚期健康管理和產(chǎn)后訪視、和產(chǎn)后42天健康檢5.老年人健康管理。甲方依據(jù)《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》規(guī)定，為乙方家庭65歲及以上的老年人每年提供1次免費健康管理服務(wù)，包括生活方式與健康狀況評估、體格檢查6.慢性病健康管理。開展原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等慢性病患者健康管理服務(wù)，包括簽約家庭原發(fā)性高血壓和或2型糖尿病患者的篩查、健康體檢、隨訪評估和分類干預(yù)等。7.嚴重精神障礙患者管理。若乙方家庭有嚴重精神障礙患者的，依據(jù)《嚴重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范》規(guī)定，甲方與有關(guān)部門加強聯(lián)系，做好患者信息管理、隨訪評估、藥物管理等。中醫(yī)特色，甲方對65歲及以上老年人進行中醫(yī)體質(zhì)信息采集，并根據(jù)結(jié)果給出個性化的診療建議，包括體質(zhì)特性、體質(zhì)易發(fā)疾病以及養(yǎng)生保健等內(nèi)容。對0-36個月兒童的家長進行兒童中醫(yī)9.肺結(jié)核患者健康管理。為確診的并居家治療的肺結(jié)核患者每月提供1次隨訪。1.提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息，資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措團隊負責(zé)人或衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)投訴，乃至更換簽約因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負。6.其它情況。除約定的免費服務(wù)項目外，其他項目甲方應(yīng)按照醫(yī)療價格管理部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收費和協(xié)議約定支付費用。三、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。四、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，