2025年醫(yī)保報(bào)銷流程專項(xiàng)知識(shí)考試題庫，答案解析詳盡考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能不包括以下哪一項(xiàng)？A.分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)B.減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)C.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.替代個(gè)人健康投資二、根據(jù)最新的醫(yī)保政策（2025年），以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍？A.因感冒發(fā)燒在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診B.門診注射疫苗（非免疫規(guī)劃）C.門診慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┧幤焚M(fèi)用D.住院前3天因同一原因在定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的檢查費(fèi)用三、參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)，通常需要在轉(zhuǎn)入地居住多久后進(jìn)行？A.7天內(nèi)B.15天內(nèi)C.一個(gè)月內(nèi)D.三個(gè)月內(nèi)四、對(duì)于符合條件的門診特殊病種患者，其門診醫(yī)療費(fèi)用在2025年的報(bào)銷比例通常與以下哪項(xiàng)關(guān)系最為接近？A.同等條件下住院報(bào)銷比例B.普通門診報(bào)銷比例的50%C.定點(diǎn)零售藥店購藥報(bào)銷比例D.異地就醫(yī)報(bào)銷比例五、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，因工作需要在參保地以外就醫(yī)，若要享受住院費(fèi)用報(bào)銷待遇，通常需要履行以下哪個(gè)關(guān)鍵程序？A.在新單位辦理社保增員B.提前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案C.選擇僅限于三甲醫(yī)院就診D.使用個(gè)人賬戶資金支付全部費(fèi)用六、A.所有類型的醫(yī)療費(fèi)用均可在異地直接結(jié)算B.參保人員僅需在就醫(yī)地醫(yī)院申請(qǐng)即可，無需備案C.直接結(jié)算的住院費(fèi)用起付線標(biāo)準(zhǔn)與參保地相同D.異地就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行參保地的報(bào)銷政策七、醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用中，屬于“乙類”目錄的是指？A.醫(yī)保基金全額支付的費(fèi)用B.參保人員需先行自付一定比例后，剩余部分由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用C.不在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鑲€(gè)人完全自付的費(fèi)用D.僅適用于住院患者的費(fèi)用八、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，如果屬于“丙類”藥品，則意味著？A.該藥品費(fèi)用完全由個(gè)人賬戶支付B.該藥品費(fèi)用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶鑲€(gè)人100%自付C.醫(yī)?；鸢幢壤Ц对撍幤焚M(fèi)用D.該藥品費(fèi)用只能通過住院才能報(bào)銷九、A.使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)購藥B.將住院病人轉(zhuǎn)為門診病人以獲取更多報(bào)銷C.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)D.在定點(diǎn)零售藥店超量開藥用于出售十、對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過醫(yī)保政策規(guī)定的最高支付限額部分，通常的處理方式是？A.由醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤^續(xù)支付B.完全由個(gè)人自付C.可以申請(qǐng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷D.免除個(gè)人所有費(fèi)用十一、參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，其費(fèi)用在報(bào)銷時(shí)通常會(huì)受到哪些限制？A.不予報(bào)銷B.按同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例的50%報(bào)銷C.需先由個(gè)人全額墊付，后續(xù)可按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例可能降低D.報(bào)銷比例與在定點(diǎn)醫(yī)院急診相同，但需提供額外證明十二、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店提供的藥品和服務(wù)范圍，通常不包括以下哪項(xiàng)？A.衛(wèi)生部規(guī)定的非處方藥B.部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品C.未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的保健食品D.適用于常見病、慢性病的診療器械十三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的計(jì)入金額通常來源于以下哪些方面？（請(qǐng)選擇所有適用項(xiàng)）A.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分B.單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分C.個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額產(chǎn)生的利息D.個(gè)人賬戶歷年結(jié)余滾存十四、當(dāng)參保人員因工作調(diào)動(dòng)需要變更醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，以下說法正確的是？A.只能隨工作調(diào)動(dòng)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移B.可先轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，再辦理工作調(diào)動(dòng)手續(xù)C.若新單位已覆蓋，可暫不辦理轉(zhuǎn)移，待離職時(shí)再處理D.只能返回原參保地就醫(yī)十五、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病待遇，以下理解正確的是？A.所有慢性病、特殊病均可享受醫(yī)保報(bào)銷B.申請(qǐng)慢性病、特殊病待遇通常需要提供病情證明和相關(guān)病歷材料C.慢性病、特殊病患者的門診費(fèi)用報(bào)銷比例通常低于住院費(fèi)用D.慢性病、特殊病待遇僅適用于在本市內(nèi)就醫(yī)十六、A.參保地醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站B.國家醫(yī)療保障局官方微信公眾號(hào)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室D.社區(qū)居民微信群中的非官方信息發(fā)布十七、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)存在重復(fù)享受待遇（如同時(shí)使用統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付同筆費(fèi)用）的情況，通常會(huì)采取以下哪項(xiàng)措施？A.僅退還個(gè)人賬戶支付的部分B.僅退還統(tǒng)籌基金支付的部分C.責(zé)令參保人員全額退回重復(fù)享受的金額D.予以警告，但不再追回款項(xiàng)十八、對(duì)于因異地就醫(yī)備案手續(xù)不全導(dǎo)致無法享受直接結(jié)算待遇的情況，參保人員應(yīng)如何處理？A.該費(fèi)用無法報(bào)銷，視為自付B.可以在出院后一年內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)嘗試報(bào)銷C.只能向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴D.應(yīng)聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)了解補(bǔ)辦流程或解決方案十九、A.所有醫(yī)療費(fèi)用必須在就醫(yī)后立即進(jìn)行結(jié)算B.醫(yī)保結(jié)算僅限于現(xiàn)金支付方式C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供多種醫(yī)保結(jié)算方式供患者選擇D.報(bào)銷比例在結(jié)算時(shí)由醫(yī)生自行決定二十、根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須懸掛哪些標(biāo)識(shí)以供患者識(shí)別？A.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)牌C.各類藥品和診療項(xiàng)目的醫(yī)保目錄分類標(biāo)識(shí)D.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表樣本---試卷答案一、D解析：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能是分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)社會(huì)公平，但通常不具備替代個(gè)人健康投資的功能。二、D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷范圍通常限于因病情需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的必要檢查、藥品費(fèi)用。住院前3天在門診發(fā)生的費(fèi)用，若與住院診療內(nèi)容非同一病因，通常不納入住院費(fèi)用的報(bào)銷范圍，按普通門診處理，但可能有時(shí)間限制，故不一定屬于報(bào)銷范圍。三、C解析：根據(jù)國家和各地醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，參保人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)，一般應(yīng)在轉(zhuǎn)入地居住一個(gè)月內(nèi)，由新參保單位或個(gè)人向轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。四、B解析：門診特殊病種由于病情需要長期、多次就醫(yī)，其報(bào)銷政策通常會(huì)比普通門診更具傾斜性，報(bào)銷比例往往高于普通門診，但一般達(dá)不到住院報(bào)銷比例的水平，可能在普通門診報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上有所提高，或設(shè)定較高的起付線和封頂線，故B選項(xiàng)關(guān)系較為接近。五、B解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需要參保人員先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，獲得備案資格后，方可到備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受相關(guān)待遇。這是享受異地住院費(fèi)用報(bào)銷待遇的關(guān)鍵前提。六、D解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)參保地的醫(yī)保政策，包括報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線等。A選項(xiàng)錯(cuò)誤，并非所有費(fèi)用都直接結(jié)算；B選項(xiàng)錯(cuò)誤，需要備案；C選項(xiàng)錯(cuò)誤，起付線標(biāo)準(zhǔn)通常不同。七、B解析：“乙類”目錄藥品指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，需要先自付一定比例（通常由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)）后，剩余符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用再由醫(yī)?；鹬Ц?。八、B解析：“丙類”目錄藥品指完全自費(fèi)藥品，即發(fā)生的藥品費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＞?、A解析：B、C、D選項(xiàng)均為典型的醫(yī)保欺詐行為。A選項(xiàng)雖然屬于違規(guī)使用醫(yī)?？?，但未直接涉及虛假醫(yī)療服務(wù)或騙取基金，性質(zhì)相對(duì)較輕，主要違反了醫(yī)保使用規(guī)定，但與B、C、D的欺詐行為有本質(zhì)區(qū)別。十、C解析：醫(yī)保設(shè)有最高支付限額（封頂線），超過該限額的醫(yī)療費(fèi)用通常無法由基本醫(yī)?；鹬Ц叮珎€(gè)人可以選擇參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由補(bǔ)充醫(yī)保按規(guī)定進(jìn)行賠付，以減輕負(fù)擔(dān)。十一、C解析：因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，雖然情況緊急，但通常無法享受與在定點(diǎn)醫(yī)院急診相同的報(bào)銷比例和便利。個(gè)人需先自付相關(guān)費(fèi)用，后續(xù)可按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，但由于就診機(jī)構(gòu)非定點(diǎn)，報(bào)銷比例可能受影響，且可能需要提供更詳細(xì)的證明材料。十二、C解析：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店主要提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品和部分服務(wù)。C選項(xiàng)中“未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的保健食品”通常不屬于醫(yī)保支付范圍，定點(diǎn)藥店一般也不會(huì)銷售此類產(chǎn)品。十三、A,B,C,D解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的計(jì)入金額通常包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)一部分、單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)一部分、個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額產(chǎn)生的利息以及歷年結(jié)余滾存的部分。十四、C解析：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移通常應(yīng)在工作調(diào)動(dòng)前或調(diào)動(dòng)后的一定期限內(nèi)辦理。若新單位已覆蓋，個(gè)人可在新單位辦理參保后，根據(jù)需要決定是否及時(shí)辦理原單位醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，但若未來可能再到原單位工作，則建議及時(shí)轉(zhuǎn)移。D選項(xiàng)過于絕對(duì)，視情況而定。十五、B解析：A選項(xiàng)錯(cuò)誤，并非所有慢性病、特殊病都符合報(bào)銷條件，需符合醫(yī)保規(guī)定的具體病種目錄。B選項(xiàng)正確，申請(qǐng)通常需要病情診斷證明、病歷資料等。C選項(xiàng)不一定，部分特殊病的門診費(fèi)用報(bào)銷比例可能很高。D選項(xiàng)錯(cuò)誤，部分特殊病可在符合規(guī)定的定點(diǎn)藥店購藥報(bào)銷。十六、D解析：A、B、C均為官方、可靠的醫(yī)保信息查詢渠道。D選項(xiàng)中的社區(qū)居民微信群信息可能魚龍混雜，缺乏權(quán)威性，不應(yīng)作為主要信息來源。十七、C解析：醫(yī)?；鹗枪藏?cái)政資金，防止重復(fù)享受待遇是基金監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)現(xiàn)重復(fù)報(bào)銷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)要求參保人員退回違規(guī)領(lǐng)取的金額。十八、B解析：雖然備案手續(xù)不全導(dǎo)致暫時(shí)無法直接結(jié)算，但在一定期限內(nèi)（如一年內(nèi)），參保人員仍可聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，嘗試補(bǔ)辦手續(xù)或咨詢其他解決方案，爭取