2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作應(yīng)用試題型（初級(jí)+中級(jí)）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)中國現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)法律，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體主要包括（）。A.職工個(gè)人和用人單位B.用人單位和國有財(cái)政C.職工個(gè)人和居民D.用人單位和居民個(gè)人2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，負(fù)責(zé)錄入和管理參保人員基礎(chǔ)信息、身份識(shí)別和繳費(fèi)記錄的模塊通常是（）。A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模塊B.就醫(yī)服務(wù)管理模塊C.參保管理模塊D.基金監(jiān)管模塊3.職工因工作原因受到事故傷害，在停工留薪期內(nèi)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由（）按有關(guān)規(guī)定支付。A.事故發(fā)生地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.職工個(gè)人C.用人單位D.任何一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理門診就醫(yī)登記時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)核驗(yàn)患者的（）信息。A.參保狀態(tài)和起付標(biāo)準(zhǔn)B.參保狀態(tài)和年度最高支付限額C.參保狀態(tài)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否符合D.參保狀態(tài)和既往病史5.對(duì)于需要長(zhǎng)期使用門診特殊病待遇的患者，在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，通常需要（）進(jìn)行審批或維護(hù)其特殊病資格。A.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)?？漆t(yī)院C.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.患者所在單位6.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，關(guān)于異地就醫(yī)備案操作的表述，正確的是（）。A.所有異地就醫(yī)均需提前在平臺(tái)備案B.僅因工作需要異地就醫(yī)才需備案C.符合特定情形（如異地長(zhǎng)期居住）的就醫(yī)才需備案D.異地就醫(yī)無需任何備案手續(xù)7.在醫(yī)保信息化平臺(tái)的費(fèi)用申報(bào)審核環(huán)節(jié)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)主要依據(jù)的是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)C.患者的收入水平D.醫(yī)生的處方權(quán)限8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，生成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算清單的主要依據(jù)是（）。A.患者的個(gè)人賬戶消費(fèi)記錄B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議C.系統(tǒng)自動(dòng)匯總的該機(jī)構(gòu)當(dāng)月所有合規(guī)費(fèi)用明細(xì)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)報(bào)表9.某參保人在定點(diǎn)藥店購藥，刷醫(yī)?？ㄖЦ稌r(shí)，系統(tǒng)提示“個(gè)人賬戶余額不足”，此時(shí)該藥店（）。A.必須拒絕銷售B.可以先記賬，待患者后續(xù)支付C.可以選擇使用個(gè)人賬戶支付，不足部分由患者現(xiàn)金補(bǔ)齊D.可以直接使用患者銀行卡支付10.醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理跨省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，核心是實(shí)現(xiàn)（）的對(duì)接和清算。A.各省市醫(yī)?；鹳~戶B.各省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)C.各省市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.各省市患者個(gè)人信息庫二、判斷題1.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，所有類型的醫(yī)療費(fèi)用（包括自費(fèi)藥和超標(biāo)準(zhǔn)診療）都可以通過系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)銷申報(bào)。（）2.參保人員在同一自然年度內(nèi)，因同一種疾病在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均按同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例支付。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為患者辦理住院登記時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)同步其參保類型、個(gè)人賬戶余額和歷年賬戶可用額度信息。（）4.對(duì)于需要使用醫(yī)?；鹬Ц兜奶厥鈾z查、特殊治療項(xiàng)目，參保人必須先獲得社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，平臺(tái)操作中需體現(xiàn)此審批流程。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以自動(dòng)識(shí)別并扣除門診統(tǒng)籌基金支付部分，個(gè)人只需支付個(gè)人賬戶支付和自付費(fèi)用。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員可以通過醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢本單位當(dāng)日的門急診人次、住院人次及基金支付總額等運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)。（）7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，發(fā)生費(fèi)用錯(cuò)誤申報(bào)后，只能由最初申報(bào)人員進(jìn)行修改，其他人無權(quán)干預(yù)。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)支持通過電子處方或圖像上傳等方式進(jìn)行部分藥品的在線結(jié)算。（）9.當(dāng)參保人個(gè)人賬戶余額不足以支付門診費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將其轉(zhuǎn)化為普通門診統(tǒng)籌基金支付。（）10.醫(yī)保信息化平臺(tái)的安全管理主要依靠防火墻和入侵檢測(cè)系統(tǒng)，與操作人員的權(quán)限管理關(guān)系不大。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為參保人員辦理門診就醫(yī)登記的基本步驟。2.根據(jù)醫(yī)保政策，列舉至少三種可以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的醫(yī)療費(fèi)用類型。3.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“異地就醫(yī)備案”的主要目的和通常需要備案的情形。4.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)，工作人員需要關(guān)注哪些主要方面？四、操作題（描述題）1.假設(shè)某參保人員因慢性病需在定點(diǎn)零售藥店購買處方外配藥品。請(qǐng)簡(jiǎn)述在該醫(yī)保信息化平臺(tái)中，完成該患者購藥費(fèi)用結(jié)算的操作流程，包括系統(tǒng)需進(jìn)行的關(guān)鍵校驗(yàn)步驟。2.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理一位剛剛轉(zhuǎn)入本地的參保人員住院登記的流程，需要核對(duì)和錄入哪些關(guān)鍵信息，并說明系統(tǒng)在此過程中的主要作用。---試卷答案一、選擇題1.A*解析思路：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工共同繳納。2.C*解析思路：參保管理模塊是醫(yī)保系統(tǒng)基礎(chǔ)功能，負(fù)責(zé)管理參保人員信息，是后續(xù)所有操作（如就醫(yī)、結(jié)算）的前提。3.C*解析思路：工傷待遇由用人單位支付，然后按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷部分（若符合規(guī)定）。4.C*解析思路：門診登記核心是確認(rèn)患者身份和就醫(yī)關(guān)系，判斷其是否符合本地醫(yī)保報(bào)銷條件，因此核對(duì)參保狀態(tài)和定點(diǎn)資格是關(guān)鍵。5.C*解析思路：特殊病資格屬于醫(yī)保待遇管理范疇，需由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，平臺(tái)操作需對(duì)接此審批結(jié)果。6.C*解析思路：異地就醫(yī)備案制度針對(duì)的是需要長(zhǎng)期或特殊原因在異地就醫(yī)的人群，并非所有情況都需要。7.B*解析思路：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)依據(jù)的是國家或地方制定的醫(yī)保目錄和相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，這是醫(yī)?？刭M(fèi)的基礎(chǔ)。8.C*解析思路：月度結(jié)算清單是依據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交的合規(guī)費(fèi)用明細(xì)，由系統(tǒng)自動(dòng)匯總生成。9.C*解析思路：定點(diǎn)藥店在符合規(guī)定的前提下，可以支持個(gè)人賬戶支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金補(bǔ)齊，體現(xiàn)“先自付后結(jié)算”原則。10.A*解析思路：跨省異地就醫(yī)結(jié)算的核心是解決不同省市基金之間的結(jié)算問題，需要實(shí)現(xiàn)各省市醫(yī)?；鹳~戶的對(duì)接和清算。二、判斷題1.×*解析思路：醫(yī)保報(bào)銷有目錄限制（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），自費(fèi)藥和超標(biāo)準(zhǔn)部分通常不予報(bào)銷。2.×*解析思路：同一種疾病在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，通常按照就診所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例執(zhí)行，而非簡(jiǎn)單累加或取最高。3.√*解析思路：住院登記是關(guān)鍵操作，系統(tǒng)需要獲取并確認(rèn)患者的參保狀態(tài)、賬戶信息等，以便后續(xù)費(fèi)用結(jié)算。4.√*解析思路：特殊病治療費(fèi)用政策性強(qiáng)，需要履行審批手續(xù)，平臺(tái)操作應(yīng)體現(xiàn)此流程，記錄審批狀態(tài)。5.√*解析思路：現(xiàn)代醫(yī)保信息化平臺(tái)具備費(fèi)用分類計(jì)算功能，能自動(dòng)區(qū)分個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付（含門診統(tǒng)籌）和自付部分。6.√*解析思路：部分醫(yī)保系統(tǒng)提供管理報(bào)表功能，允許授權(quán)人員（如機(jī)構(gòu)管理員）查詢運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)。7.×*解析思路：費(fèi)用修改應(yīng)根據(jù)權(quán)限設(shè)置，不一定由原申報(bào)人操作，相關(guān)負(fù)責(zé)人或系統(tǒng)管理員在符合規(guī)則下均可修改。8.√*解析思路：電子處方流轉(zhuǎn)和在線支付是醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢(shì)，部分平臺(tái)支持相關(guān)操作。9.×*解析思路：個(gè)人賬戶是“先自付后報(bào)銷”的補(bǔ)充支付部分，余額不足時(shí)需個(gè)人現(xiàn)金支付，不會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付。10.×*解析思路：醫(yī)保信息化平臺(tái)安全涉及技術(shù)層面（防火墻等）和人員管理層面（權(quán)限分配、操作規(guī)范等），兩者同等重要。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為參保人員辦理門診就醫(yī)登記的基本步驟。*解析思路：回答應(yīng)涵蓋核心環(huán)節(jié)，體現(xiàn)流程性。*答案要點(diǎn)：*驗(yàn)證患者身份：核對(duì)身份證件，確認(rèn)患者身份信息。*核對(duì)參保狀態(tài)：在系統(tǒng)中查詢患者參保信息，確認(rèn)其參保有效性及參保類型。*選擇就醫(yī)類型：根據(jù)患者需求選擇門診（普通/指定病種/異地轉(zhuǎn)診等）。*錄入就診信息：錄入就診日期、科室、醫(yī)生（如需）、主要癥狀等。*系統(tǒng)確認(rèn)與生成記錄：系統(tǒng)校驗(yàn)信息無誤后，生成門診就診記錄，記錄狀態(tài)更新為“已登記”或類似狀態(tài)。2.根據(jù)醫(yī)保政策，列舉至少三種可以享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的醫(yī)療費(fèi)用類型。*解析思路：列舉符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用類別，并簡(jiǎn)要說明其性質(zhì)。*答案要點(diǎn)：*住院費(fèi)用：因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。*門診費(fèi)用：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，通常包括普通門診和部分指定病種的門診費(fèi)用。*急救費(fèi)用：因突發(fā)疾病緊急就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用。*生育費(fèi)用：符合計(jì)劃生育政策分娩時(shí)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。*（注：選擇其中三種即可，如住院、門診、急診）3.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“異地就醫(yī)備案”的主要目的和通常需要備案的情形。*解析思路：闡述備案制度的意義以及適用人群。*答案要點(diǎn)：*主要目的：確保參保人員在異地能夠及時(shí)、便捷地享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)“漫游”報(bào)銷，方便群眾異地就醫(yī)。*通常需要備案的情形：*異地長(zhǎng)期居?。簠⒈Ｈ藛T因工作、學(xué)習(xí)等原因在非戶籍地居住超過6個(gè)月（具體時(shí)限依地方政策）。*異地就業(yè)：參保人員在其工作地參保，但因病需在戶籍地就醫(yī)。*異地轉(zhuǎn)診：參保人員在常住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為需要到外地專科醫(yī)院治療的疾病，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。*因病、因事臨時(shí)外出：參保人員短期（通常指3個(gè)月以內(nèi)）在非戶籍地發(fā)生較嚴(yán)重疾病需就醫(yī)。4.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)，工作人員需要關(guān)注哪些主要方面？*解析思路：列出審核的核心要素，體現(xiàn)政策合規(guī)性和費(fèi)用合理性。*答案要點(diǎn)：*參保資格審核：確認(rèn)患者本次就醫(yī)是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)（如異地就醫(yī)需備案）。*定點(diǎn)資格審核：確認(rèn)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和使用的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施是否屬于定點(diǎn)范圍和目錄內(nèi)。*費(fèi)用合理性審核：檢查是否存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為。*支付政策符合性審核：根據(jù)患者參保類型、就診類型、病種等，核對(duì)費(fèi)用應(yīng)適用的報(bào)銷比例、起付線、封頂線等政策。*手續(xù)完整性審核：檢查是否缺少必要的病歷資料、處方、檢查報(bào)告等支撐材料。四、操作題（描述題）1.假設(shè)某參保人員因慢性病需在定點(diǎn)零售藥店購買處方外配藥品。請(qǐng)簡(jiǎn)述在該醫(yī)保信息化平臺(tái)中，完成該患者購藥費(fèi)用結(jié)算的操作流程，包括系統(tǒng)需進(jìn)行的關(guān)鍵校驗(yàn)步驟。*解析思路：描述藥店端的操作流程，突出與醫(yī)保系統(tǒng)的交互和校驗(yàn)環(huán)節(jié)。*答案要點(diǎn)：*患者持處方和醫(yī)?？ǖ剿幍?。*藥店工作人員在醫(yī)保信息化平臺(tái)（或?qū)酉到y(tǒng)）中輸入患者身份信息（如醫(yī)?？ㄌ?hào)或姓名+身份證號(hào)）進(jìn)行查詢，系統(tǒng)校驗(yàn)患者身份。*系統(tǒng)校驗(yàn)患者參保狀態(tài)，確認(rèn)其是否具備處方外配資格及個(gè)人賬戶是否可用。*工作人員導(dǎo)入或選擇患者電子處方，系統(tǒng)校驗(yàn)處方有效性、是否符合外配要求。*系統(tǒng)根據(jù)處方內(nèi)容，核對(duì)所購藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的外配藥品。*系統(tǒng)計(jì)算應(yīng)付費(fèi)用，區(qū)分個(gè)人賬戶支付金額和自付金額。*患者支付自付部分費(fèi)用。*工作人員確認(rèn)支付完成，在平臺(tái)系統(tǒng)中執(zhí)行結(jié)算操作，系統(tǒng)記錄本次交易，并自動(dòng)從患者個(gè)人賬戶扣除相應(yīng)金額。2.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理一位剛剛轉(zhuǎn)入本地的參保人員住院登記的流程，需要核對(duì)和錄入哪些關(guān)鍵信息，并說明系統(tǒng)在此過程中的主要作用。*解析思路：描述入院登記的操作要點(diǎn)，區(qū)分人工錄入和系統(tǒng)自動(dòng)處理的部分。*答案要點(diǎn)：*核對(duì)和錄入關(guān)鍵信息：*患者身份信息：姓名、性別、身份證號(hào)碼（核心標(biāo)識(shí)）。*參保信息：參保地、參保號(hào)、參保類型。*入院信息：入院日期、入院診斷、入院科室、床號(hào)。*報(bào)銷信息：選擇入院時(shí)是否需要立即辦理