2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽試卷：醫(yī)保政策調(diào)整與影響實(shí)務(wù)應(yīng)用與法規(guī)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)最符合題意的選項(xiàng)，請(qǐng)將選項(xiàng)字母填在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國(guó)家2025年醫(yī)保政策調(diào)整通知，某省一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)將從原來的800元調(diào)整為700元，這一調(diào)整體現(xiàn)了醫(yī)保政策的（）。A.精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為B.共同籌資、共享成果原則C.循序漸進(jìn)、逐步收緊原則D.提高保障水平、減輕群眾負(fù)擔(dān)原則2.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，將某慢性病治療藥品X由乙類調(diào)整為甲類，這一變化對(duì)參保患者的主要影響是（）。A.個(gè)人自付比例顯著降低B.需要全額墊付后全額報(bào)銷C.報(bào)銷比例可能因地方政策差異略有不同D.僅適用于特定等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.某參保職工因工作原因在異地上班，其因意外事故住院治療，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。通常情況下，其住院費(fèi)用中，由個(gè)人先行墊付后回原籍按規(guī)定報(bào)銷的部分，屬于（）。A.轉(zhuǎn)移支付費(fèi)用B.異地就醫(yī)費(fèi)用C.工傷醫(yī)療費(fèi)用D.大病保險(xiǎn)費(fèi)用4.國(guó)家鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，并將其與基本醫(yī)保相結(jié)合，主要是為了（）。A.取代基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能B.解決所有醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題C.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，滿足多元化保障需求D.減輕基本醫(yī)保基金支付壓力，提升整體保障能力5.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過偽造醫(yī)療服務(wù)證明材料、虛假申報(bào)等方式騙取醫(yī)保基金，情節(jié)嚴(yán)重的，除追回資金外，還可能被處以（）。A.沒收非法所得B.罰款C.降低定點(diǎn)資格D.以上所有二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）6.2025年政策調(diào)整明確，所有符合條件的門診慢性病、特殊病病種目錄都將同步進(jìn)行更新和擴(kuò)充。7.參保人員使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付門診費(fèi)用時(shí)，通常設(shè)有較高的年度總額限制。8.在醫(yī)保支付方式改革中，“按病種分值付費(fèi)（DSP）”模式主要適用于住院診療服務(wù)，而“按人頭付費(fèi)”則更多用于門診服務(wù)。9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，對(duì)藥品費(fèi)用的審核比對(duì)診療費(fèi)用的審核更為嚴(yán)格。10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其收費(fèi)價(jià)格可以隨意制定，醫(yī)保按目錄內(nèi)費(fèi)用結(jié)算。三、簡(jiǎn)答題11.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度可能帶來的幾方面影響。12.參保人員因急癥在未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其費(fèi)用報(bào)銷流程通常包含哪些關(guān)鍵步驟？請(qǐng)簡(jiǎn)述。13.根據(jù)相關(guān)法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂霉芾矸矫嫘枰男心男┲饕氊?zé)？四、案例分析題14.某參保職工張某，因患II型糖尿病在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療15天，出院時(shí)共發(fā)生費(fèi)用5萬元。其中，目錄外藥品費(fèi)用5000元，檢查費(fèi)8000元，目錄內(nèi)藥品費(fèi)用1.2萬元，住院服務(wù)費(fèi)6000元。張某所在城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定：住院起付線為1000元，報(bào)銷比例為85%，個(gè)人賬戶可用于支付部分住院費(fèi)用，但年度有最高支付限額2萬元（張某當(dāng)年個(gè)人賬戶未用完）。假設(shè)張某符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件，且無其他需要大病保險(xiǎn)報(bào)銷的情況。請(qǐng)根據(jù)上述信息，分析并計(jì)算：（1）張某此次住院費(fèi)用中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（不含個(gè)人賬戶支付）應(yīng)支付多少元？（2）張某個(gè)人需要承擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用？（不考慮其他可能需要支付的費(fèi)用，如生育、門診慢性病等）五、實(shí)務(wù)應(yīng)用題15.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核某定點(diǎn)零售藥店提交的門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)該藥店為參保人員李某開具了處方，但李某的病種不屬于其個(gè)人賬戶支付范圍，且藥店收取的藥品費(fèi)用總額超出了李某當(dāng)次個(gè)人賬戶累計(jì)可支付額度。請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理此情況，并說明處理依據(jù)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.A3.B4.D5.D二、判斷題6.×7.×8.√9.×10.×三、簡(jiǎn)答題11.答：集中帶量采購(gòu)可能帶來的影響包括：（1）降低藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格，減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)?；鹬С觥＃?）促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)提高生產(chǎn)效率和質(zhì)量，鼓勵(lì)創(chuàng)新。（3）推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集中采購(gòu)中標(biāo)產(chǎn)品，改變用藥習(xí)慣。（4）可能對(duì)未中標(biāo)企業(yè)造成沖擊，需關(guān)注行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。（5）需要建立完善的采購(gòu)、配送、使用和監(jiān)管體系，確保供應(yīng)和使用效率。12.答：通常流程包括：（1）患者緊急就醫(yī)，及時(shí)就醫(yī)并告知醫(yī)院自己參保情況。（2）醫(yī)院開具相關(guān)醫(yī)療文書，包括診斷證明、費(fèi)用清單等。（3）患者回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案（如需）。（4）備案完成后，在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，直接結(jié)算住院費(fèi)用。（5）出院后，憑住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、社?？ǖ炔牧系絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷剩余費(fèi)用（如適用）。13.答：主要職責(zé)包括：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。（2）真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用信息。（3）配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核和監(jiān)控。（4）建立健全內(nèi)部管理制度，防止欺詐騙保行為發(fā)生。（5）按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送費(fèi)用結(jié)算信息。四、案例分析題14.答：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付費(fèi)用計(jì)算：a.計(jì)算符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用：總費(fèi)用50000元-目錄外藥品費(fèi)5000元=45000元。b.計(jì)算個(gè)人自付部分：起付線1000元+檢查費(fèi)8000元（按比例自付部分）+住院服務(wù)費(fèi)6000元（按比例自付部分）=15000元。c.計(jì)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑?5000元（報(bào)銷范圍費(fèi)用）-15000元（個(gè)人自付部分）=30000元。再乘以報(bào)銷比例85%：(30000元*85%)=25500元。*（注：此處簡(jiǎn)化計(jì)算，未考慮個(gè)人賬戶支付對(duì)報(bào)銷基數(shù)的影響，且未區(qū)分檢查費(fèi)和服務(wù)費(fèi)的具體自付比例，實(shí)際計(jì)算可能更復(fù)雜。按題意要求，計(jì)算基金支付部分。）*修正計(jì)算思路：醫(yī)?；鹬Ц?（總費(fèi)用-目錄外費(fèi)用-個(gè)人賬戶支付金額）*報(bào)銷比例。個(gè)人賬戶支付金額需明確，假設(shè)個(gè)人賬戶支付了部分住院費(fèi)用，但未超2萬限額，且未影響統(tǒng)籌基金支付基數(shù)，則統(tǒng)籌基金支付仍為（45000*85%）=25500元。若個(gè)人賬戶支付了全部目錄內(nèi)藥品費(fèi)用1.2萬，則統(tǒng)籌基金支付=(45000-12000)*85%=33000*85%=28050元。題目未明確個(gè)人賬戶支付具體金額，按最直接計(jì)算，假設(shè)個(gè)人賬戶僅用于支付部分目錄內(nèi)費(fèi)用，但不改變統(tǒng)籌基金支付邏輯。此處按第一層計(jì)算結(jié)果：25500元。）*最終按題目給出的計(jì)算方式，未考慮個(gè)人賬戶支付對(duì)總報(bào)銷額的影響，僅計(jì)算統(tǒng)籌基金支付部分：45000*85%=38250元。但題目問的是基金支付多少元，需減去個(gè)人自付部分。個(gè)人自付=起付+檢查+服務(wù)=15000。所以基金支付=38250-15000=23250元。此計(jì)算與題目條件“個(gè)人賬戶可用于支付部分住院費(fèi)用”存在矛盾。若理解為個(gè)人賬戶支付部分費(fèi)用，但不改變統(tǒng)籌支付基數(shù)，則個(gè)人賬戶支付不影響25500元的計(jì)算。題目條件不清，按最直接理解，基金支付=45000*85%=38250元。再核對(duì)題目，問“基金（不含個(gè)人賬戶）支付多少元”，即統(tǒng)籌支付。則25500元為統(tǒng)籌支付部分。需確認(rèn)個(gè)人賬戶支付是否影響報(bào)銷基數(shù)。通常個(gè)人賬戶支付不降低統(tǒng)籌報(bào)銷基數(shù)。所以25500元為正確計(jì)算結(jié)果。）b.醫(yī)?；饝?yīng)支付25500元。（根據(jù)上述推導(dǎo)過程，此為最符合題目條件的答案）（2）張某個(gè)人需要承擔(dān)費(fèi)用計(jì)算：a.總費(fèi)用50000元-醫(yī)?；鹬Ц?5500元-個(gè)人賬戶支付（假設(shè)個(gè)人賬戶支付了部分費(fèi)用，但題目未明確具體金額，此處無法精確計(jì)算，僅計(jì)算未使用醫(yī)保支付部分）=24500元。b.或者：個(gè)人自付部分15000元+未被醫(yī)保支付的部分（50000-45000）=25000元。（此處25000元包含了起付線等必須自付部分和超目錄費(fèi)用，計(jì)算方式可能不嚴(yán)謹(jǐn)，但符合題目條件下的一個(gè)解法。更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦斫馐牵簜€(gè)人承擔(dān)=起付+檢查+服務(wù)+未報(bào)銷部分=15000+(50000-45000)=25000元。）c.結(jié)合第一問分析，若個(gè)人賬戶支付了部分費(fèi)用，使得統(tǒng)籌支付為25500元，則個(gè)人承擔(dān)=15000+(50000-45000-25500)=15000+(-5000)=10000元。此解法也符合邏輯。題目條件仍不明確。按最直接理解，個(gè)人承擔(dān)=15000+5000（超目錄）=20000元。再核對(duì)，個(gè)人承擔(dān)=起付+檢查+服務(wù)+超目錄=15000+8000+6000+5000=34000元。此計(jì)算顯然錯(cuò)誤。最可能的個(gè)人承擔(dān)=總費(fèi)用-醫(yī)保支付=50000-25500=24500元?；騻€(gè)人承擔(dān)=自付部分+超目錄=15000+5000=20000元。題目條件導(dǎo)致多解。按常規(guī)醫(yī)保計(jì)算邏輯，個(gè)人承擔(dān)=起付+檢查自付+服務(wù)自付+超目錄+起付以上自付部分。即15000+8000*（1-85%）+6000*（1-85%）+5000=15000+1200+900+5000=31200元。此計(jì)算復(fù)雜且題目未給比例。最簡(jiǎn)答是：個(gè)人承擔(dān)=總費(fèi)用-醫(yī)保支付=50000-25500=24500元?；騻€(gè)人承擔(dān)=自付部分=15000元。題目條件需明確。此處按“總費(fèi)用-醫(yī)保支付”計(jì)算：個(gè)人承擔(dān)=50000-25500=24500元。五、實(shí)務(wù)應(yīng)用題15.答：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)：（1）審核處方：確認(rèn)李某的病情確實(shí)需要開具處方藥品，并核實(shí)藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。（2）審核病種：判斷李某的病種是否屬于其個(gè)人賬戶支付范圍。若不屬于，個(gè)人賬戶支付部分無效。（3）審核個(gè)人賬戶余額/支付限額：查詢李某個(gè)人賬戶累計(jì)可支付額度，確認(rèn)其當(dāng)次支付金額是否超出該限額。