2025年醫(yī)保知識競賽：支付方式改革試題及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將最符合題意的選項填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是（）。A.全面提高醫(yī)療服務(wù)價格B.降低醫(yī)療費用總支出，提高基金使用效率C.減少參保人員個人自付比例D.擴大醫(yī)保覆蓋范圍2.“按病種分值付費”（DRG）支付方式主要適用于（）。A.門（急）診普通診療服務(wù)B.療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院等特定類型機構(gòu)的住院服務(wù)C.門診特殊病D.醫(yī)療ось服務(wù)3.與按項目付費相比，“按病種付費”方式更能（）。A.激勵醫(yī)療機構(gòu)開展高技術(shù)、高費用項目B.控制診療行為，規(guī)范醫(yī)療流程C.直接降低藥品費用支出D.提高醫(yī)療機構(gòu)的收入水平4.“按人頭付費”主要適用于（）。A.大型綜合性醫(yī)院B.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)C.特殊疾病門診D.急診搶救服務(wù)5.醫(yī)保支付方式改革有助于（）。A.直接消除醫(yī)療費用增長B.引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)注重醫(yī)療質(zhì)量和效率C.減少醫(yī)保基金對藥品的支付D.自動提升醫(yī)療服務(wù)滿意度6.以下哪項不屬于醫(yī)保支付方式改革的配套措施？（）A.建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系B.完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度C.大幅提高醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)價格D.加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)7.支付方式改革對醫(yī)務(wù)人員的激勵機制主要體現(xiàn)在（）。A.減少工作量和勞動強度B.引導(dǎo)其規(guī)范診療行為，優(yōu)先選擇成本效益高的治療方案C.降低藥品收入占比D.限制大型設(shè)備的使用8.我國推進醫(yī)保支付方式改革面臨的主要挑戰(zhàn)之一是（）。A.缺乏統(tǒng)一的支付方式標(biāo)準(zhǔn)和政策B.醫(yī)療服務(wù)成本核算體系不健全C.部分地區(qū)財政配套能力不足D.參保人員對改革認知度不高9.支付方式改革后，醫(yī)療機構(gòu)對控制成本的主要手段可能包括（）。A.減少必要檢查和治療項目B.提高服務(wù)價格C.優(yōu)化診療路徑，提高資源利用效率D.擴大自費項目范圍10.下列關(guān)于按績效付費的表述，錯誤的是（）。A.通常與DRG/DIP等支付方式結(jié)合使用B.主要基于醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和床位數(shù)進行支付C.旨在激勵醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量和效率D.需要建立科學(xué)的績效評價體系二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.按項目付費是當(dāng)前國際上最主流的醫(yī)保支付方式。（）2.DRG/DIP支付方式改革旨在完全取消醫(yī)療機構(gòu)的收入。（）3.支付方式改革會直接導(dǎo)致所有患者的就醫(yī)費用下降。（）4.按人頭付費模式有助于促進基層首診。（）5.醫(yī)保支付方式改革需要醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人和政府多方面的協(xié)同配合。（）6.支付方式改革后，醫(yī)?；饘︶t(yī)療服務(wù)的監(jiān)管力度會減弱。（）7.質(zhì)量評價是DRG/DIP支付方式有效運行的重要保障。（）8.支付方式改革對醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新可能產(chǎn)生一定的抑制作用。（）9.“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）是支付方式改革順利推進的必要條件。（）10.支付方式改革是一個持續(xù)探索和完善的過程。（）三、簡答題1.簡述按病種分值付費（DRG）的基本原理及其主要特點。2.支付方式改革對控制醫(yī)保基金支出可能產(chǎn)生哪些積極影響？3.在推進支付方式改革過程中，需要關(guān)注哪些主要風(fēng)險和挑戰(zhàn)？4.為確保支付方式改革平穩(wěn)落地，需要做好哪些配套工作？---試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是控制醫(yī)療費用不合理增長，提高基金使用效率，與選項B表述一致。選項A、C、D并非其核心目標(biāo)。2.B*解析思路：DRG（按病種分值付費）主要用于規(guī)范住院醫(yī)療服務(wù)行為，尤其適用于病例類型相對標(biāo)準(zhǔn)、診療路徑清晰的住院場景，如大型綜合醫(yī)院。選項B描述最為貼切。3.B*解析思路：按病種付費（如DRG/DIP）通過設(shè)定病種費用標(biāo)準(zhǔn)，從經(jīng)濟上約束醫(yī)療機構(gòu)必須按照標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑進行診療，從而規(guī)范醫(yī)療行為，與選項B相符。選項A、C、D均不準(zhǔn)確。4.B*解析思路：按人頭付費模式將服務(wù)責(zé)任捆綁給基層醫(yī)療機構(gòu)，要求其在一定時間內(nèi)為簽約居民提供約定的健康管理服務(wù)，適合強基層的政策導(dǎo)向，因此主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。5.B*解析思路：支付方式改革通過改變支付激勵機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)從過去的“量”向“質(zhì)”轉(zhuǎn)變，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，從而對控制費用、提升質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。選項A、C、D過于絕對或并非主要影響。6.C*解析思路：支付方式改革旨在控制成本、提升效率和質(zhì)量，完善集采制度、加強智能監(jiān)控等都是配套措施。大幅提高診療服務(wù)價格與控制成本的目標(biāo)相悖，不屬于配套措施。7.B*解析思路：支付方式改革（如DRG/DIP）將支付與醫(yī)療質(zhì)量、效率等績效指標(biāo)掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療，選擇更優(yōu)治療方案，控制不必要的成本，從而引導(dǎo)行為。8.B*解析思路：推進支付方式改革需要建立精細化的成本核算體系，但這在中國很多地方仍面臨挑戰(zhàn)，是實際操作中的難點之一。選項A、C、D也是挑戰(zhàn)，但成本核算的不健全更為普遍和根本。9.C*解析思路：支付方式改革后，醫(yī)療機構(gòu)為控制成本，會更注重優(yōu)化診療流程、提高診斷準(zhǔn)確性、合理使用藥品和耗材、提升管理效率等，而非簡單減少項目或提高單價。10.B*解析思路：按績效付費通常是基于服務(wù)質(zhì)量、效率、患者滿意度等多維度指標(biāo)，而非僅僅基于機構(gòu)規(guī)模和床位數(shù)。選項B的表述是錯誤的，符合題意。二、判斷題1.×*解析思路：按項目付費是傳統(tǒng)的支付方式，但在控制成本方面的不足促使各國探索更先進的支付方式，如按人頭、按病種、按價值等，并非最主流。2.×*解析思路：支付方式改革的目標(biāo)是控制不合理費用，優(yōu)化資源配置，并非完全取消醫(yī)療機構(gòu)收入。醫(yī)療機構(gòu)仍會通過提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、獲得績效獎勵等方式獲得合理收入。3.×*解析思路：支付方式改革對費用影響復(fù)雜，短期內(nèi)可能導(dǎo)致部分費用調(diào)整或結(jié)構(gòu)變化，但不一定會導(dǎo)致所有患者費用下降，可能對不同疾病、不同醫(yī)院的患者影響不同。4.√*解析思路：按人頭付費模式下，基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)了為簽約居民提供基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，有助于將患者穩(wěn)定在基層就診，促進基層首診。5.√*解析思路：支付方式改革涉及多方利益調(diào)整，需要醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)新的支付機制，醫(yī)務(wù)人員調(diào)整服務(wù)行為，參保人理解改革并選擇合適就醫(yī)地點，政府提供政策支持和監(jiān)管，需要各方協(xié)同。6.×*解析思路：支付方式改革（尤其是DRG/DIP）通過引入質(zhì)量評價、超支分擔(dān)、結(jié)余分享等機制，實際上對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和合規(guī)性提出了更高要求，監(jiān)管并未減弱。7.√*解析思路：DRG/DIP等支付方式下，醫(yī)療質(zhì)量是評價醫(yī)療機構(gòu)績效、決定其能否獲得合理回報的關(guān)鍵因素，因此質(zhì)量評價體系是保障支付方式有效運行的基礎(chǔ)。8.×*解析思路：支付方式改革通過規(guī)范診療路徑、提高診療透明度、引入價值導(dǎo)向，可以引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)將資源用于更有效的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)創(chuàng)新，并非一定抑制創(chuàng)新。9.√*解析思路：“三醫(yī)聯(lián)動”是指醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥政策的協(xié)調(diào)聯(lián)動，是支付方式改革順利推進的重要保障，需要這三方面政策相互配套、同步改革。10.√*解析思路：支付方式改革是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要根據(jù)國情、發(fā)展階段和實踐效果不斷探索、調(diào)整和完善，是一個持續(xù)演進的過程。三、簡答題1.簡述按病種分值付費（DRG）的基本原理及其主要特點。*基本原理：DRG支付方式是將具有相同診斷、相同治療方式、相同風(fēng)險級別的病例歸為一組（即一個DRG），并預(yù)先設(shè)定每個DRG的權(quán)重分值。醫(yī)療機構(gòu)診療一個病例后，根據(jù)其出入院情況、主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥/合并癥等信息確定其所屬DRG，然后按照該DRG對應(yīng)的權(quán)重分值乘以一個固定的費率（或價格）來支付其提供的醫(yī)療服務(wù)費用（通常包括醫(yī)療服務(wù)費用和藥品費用）。超支部分可能需要醫(yī)院自行承擔(dān)（超支分擔(dān)），結(jié)余部分醫(yī)院可能獲得獎勵（結(jié)余分享）。*主要特點：*集中性：將病例歸為一組，簡化了支付方式。*規(guī)范性：引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)遵循標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑。*透明性：每個DRG的權(quán)重和費率是公開的。*價值導(dǎo)向：將醫(yī)療質(zhì)量和效率納入支付考量（通過質(zhì)量評價、超支分擔(dān)/結(jié)余分享機制）。*風(fēng)險調(diào)整：考慮病例的復(fù)雜程度和風(fēng)險水平，實現(xiàn)風(fēng)險均等化支付。2.支付方式改革對控制醫(yī)保基金支出可能產(chǎn)生哪些積極影響？*促使醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為：支付方式不再按項目付費，而是按結(jié)果付費，激勵醫(yī)療機構(gòu)減少不必要的檢查、治療和藥品使用，優(yōu)化診療路徑。*提高醫(yī)療資源利用效率：引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)將資源用于更有效、更必需的醫(yī)療服務(wù)上，減少浪費。*引導(dǎo)患者合理就醫(yī)：支付方式改革可能影響不同級別醫(yī)療機構(gòu)的成本和收益，引導(dǎo)患者更傾向于選擇適宜的醫(yī)療機構(gòu)，減輕大型醫(yī)院壓力。*建立費用控制的長效機制：通過改變激勵機制，形成控制醫(yī)療費用增長的長效機制，而非簡單的行政干預(yù)。*促進質(zhì)量與成本平衡：部分支付方式（如DRG/DIP）將質(zhì)量評價與支付掛鉤，促使醫(yī)療機構(gòu)在控制成本的同時，更加注重提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.在推進支付方式改革過程中，需要關(guān)注哪些主要風(fēng)險和挑戰(zhàn)？*醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降風(fēng)險：如果支付標(biāo)準(zhǔn)過低或評價體系不完善，可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)為控制成本而降低服務(wù)質(zhì)量和必要治療。*醫(yī)療機構(gòu)生存發(fā)展壓力：改革可能導(dǎo)致部分成本高、病種復(fù)雜的醫(yī)療機構(gòu)面臨收支壓力，影響其生存和發(fā)展。*數(shù)據(jù)質(zhì)量和分組技術(shù)挑戰(zhàn)：DRG/DIP的實施依賴于準(zhǔn)確的醫(yī)療數(shù)據(jù)，而數(shù)據(jù)質(zhì)量、編碼統(tǒng)一性、分組技術(shù)本身都存在挑戰(zhàn)。*支付方式與藥品、耗材政策的銜接問題：支付方式改革需要與藥品集中采購、醫(yī)用耗材管理等相關(guān)政策有效銜接，否則可能產(chǎn)生新的問題。*部門協(xié)調(diào)難度大：支付方式改革涉及醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多個部門，需要強有力的協(xié)調(diào)機制。*公眾認知和接受度問題：改革可能影響患者的就醫(yī)選擇和費用負擔(dān)，需要加強政策宣傳和引導(dǎo)，爭取公眾理解。4.為確保支付方式改革平穩(wěn)落地，需要做好哪些配套工作？*建立科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本、技術(shù)水平、資源消耗等因素，科學(xué)設(shè)定不同支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)和費率。*完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系：建立涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)效率、患者滿意度等多維度的評價體系，并與支付機制掛鉤。*加強醫(yī)療費用精細化管理：提升成本核算能力，為實施DRG/DIP等支付方式提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。*健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)：利用信息技術(shù)手段加強對醫(yī)療行為的監(jiān)控，防止過度醫(yī)療和不合理收費。*做好政策宣傳和