臨床Padua評(píng)分使用流程與案例解析靜脈血栓栓塞癥（VTE）作為臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的潛在致命性并發(fā)癥，其預(yù)防的重要性已得到廣泛共識(shí)。對(duì)住院患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定有效預(yù)防策略的基礎(chǔ)。Padua評(píng)分作為目前國(guó)內(nèi)外指南推薦的用于內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要工具，以其簡(jiǎn)便性和較好的預(yù)測(cè)價(jià)值在臨床得到廣泛應(yīng)用。本文旨在詳細(xì)闡述Padua評(píng)分的臨床使用流程，并結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行解析，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用的參考。一、Padua評(píng)分的臨床使用流程Padua評(píng)分的應(yīng)用并非簡(jiǎn)單的數(shù)字疊加，而是一個(gè)結(jié)合患者具體情況、動(dòng)態(tài)評(píng)估的過(guò)程。其核心在于準(zhǔn)確識(shí)別危險(xiǎn)因素，并據(jù)此判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)而指導(dǎo)預(yù)防措施的實(shí)施。（一）明確評(píng)估對(duì)象與時(shí)機(jī)Padua評(píng)分主要適用于內(nèi)科住院患者。對(duì)于所有新入院的內(nèi)科患者，均應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此外，當(dāng)患者病情發(fā)生顯著變化，如出現(xiàn)新的并發(fā)癥、手術(shù)、或原有危險(xiǎn)因素加重或緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估。（二）逐項(xiàng)評(píng)估危險(xiǎn)因素Padua評(píng)分表包含11項(xiàng)危險(xiǎn)因素，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)不同的分值。評(píng)估者需仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查及查閱輔助檢查結(jié)果，逐項(xiàng)確認(rèn)患者是否存在以下情況：1.活動(dòng)受限（近1個(gè)月內(nèi)，下肢或骨盆大手術(shù)，或需臥床休息>3天并伴有中重度急性疾病）：此條是重要的危險(xiǎn)因素，需明確患者的活動(dòng)能力及臥床原因和時(shí)長(zhǎng)。2.既往VTE病史：包括深靜脈血栓形成（DVT）或肺血栓栓塞癥（PTE）病史，是強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。3.血栓形成傾向：如抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺乏、因子VLeiden突變、凝血酶原基因突變等遺傳性或獲得性易栓癥。4.年齡≥70歲：隨著年齡增長(zhǎng)，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。5.心臟和/或呼吸衰竭：尤其是急性失代償期，心輸出量下降、缺氧等因素均增加風(fēng)險(xiǎn)。6.急性心肌梗死或缺血性腦卒中：這些急性血管事件常伴隨活動(dòng)減少及血液高凝狀態(tài)。7.急性感染或炎癥性疾?。喝绶窝住⒚谀虻栏腥?、急性胰腺炎等，炎癥反應(yīng)可激活凝血系統(tǒng)。8.癌癥：尤其是晚期癌癥、正在接受化療或放療的患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。9.BMI>30kg/m2：肥胖是明確的VTE危險(xiǎn)因素。10.正在接受激素治療：主要指糖皮質(zhì)激素的全身應(yīng)用。11.靜脈曲張：此處通常指有癥狀或明顯的下肢靜脈曲張。在評(píng)估過(guò)程中，需注意對(duì)“活動(dòng)受限”、“急性疾病”等描述性詞語(yǔ)的界定，必要時(shí)結(jié)合臨床判斷。例如，“活動(dòng)受限”通常指患者自主活動(dòng)能力顯著下降，日?；旧钊缧凶摺⑷鐜刃杷藚f(xié)助或無(wú)法獨(dú)立完成。（三）計(jì)算總分并判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素，將各項(xiàng)對(duì)應(yīng)的分值相加，得出總分。Padua評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)如下：*低風(fēng)險(xiǎn)：總分≤3分*高風(fēng)險(xiǎn)：總分≥4分需要注意的是，此分層主要針對(duì)內(nèi)科患者，其界值設(shè)定有相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。（四）結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定防治策略Padua評(píng)分的最終目的是指導(dǎo)臨床實(shí)踐，因此，明確風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后，應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的預(yù)防措施：*高風(fēng)險(xiǎn)患者（總分≥4分）：應(yīng)考慮進(jìn)行藥物預(yù)防，除非存在明確的抗凝禁忌證（如活動(dòng)性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙等）。藥物選擇包括低分子肝素、普通肝素或新型口服抗凝藥等，具體需根據(jù)患者腎功能、出血風(fēng)險(xiǎn)等綜合決定。同時(shí)，應(yīng)積極采取機(jī)械預(yù)防措施，如梯度壓力彈力襪、間歇?dú)鈮罕玫?，并鼓?lì)患者在病情允許范圍內(nèi)盡早進(jìn)行適度活動(dòng)。*低風(fēng)險(xiǎn)患者（總分≤3分）：一般無(wú)需藥物預(yù)防，以基礎(chǔ)預(yù)防措施為主，包括早期活動(dòng)、避免脫水、抬高下肢等。但需注意，對(duì)于存在多個(gè)輕微危險(xiǎn)因素疊加，或雖評(píng)分低但臨床判斷仍有較高個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)個(gè)體化評(píng)估，必要時(shí)可考慮機(jī)械預(yù)防。（五）動(dòng)態(tài)評(píng)估與再評(píng)估患者的臨床狀況是動(dòng)態(tài)變化的，危險(xiǎn)因素可能出現(xiàn)新增或消失。因此，對(duì)于住院患者，尤其是病情復(fù)雜、變化較快者，應(yīng)定期進(jìn)行Padua評(píng)分的再評(píng)估。一般建議在患者病情發(fā)生顯著變化時(shí)，或至少每周進(jìn)行一次再評(píng)估，以確保預(yù)防措施的及時(shí)性和適宜性。二、Padua評(píng)分案例解析案例一：老年肺部感染患者（高風(fēng)險(xiǎn)案例）患者基本情況：男性，75歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱5天，加重伴氣促1天”入院。既往有高血壓病史10年，長(zhǎng)期口服降壓藥，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦卒中及VTE病史。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎，急性呼吸衰竭，高血壓病2級(jí)（很高危組）。評(píng)估過(guò)程：1.活動(dòng)受限：患者因呼吸衰竭，入院后臥床，需臥床休息>3天，且伴有中重度急性疾?。ǚ窝?、呼吸衰竭），計(jì)3分。2.年齡≥70歲：75歲，計(jì)1分。3.心臟和/或呼吸衰竭：急性呼吸衰竭，計(jì)2分。4.急性感染或炎癥性疾?。荷鐓^(qū)獲得性肺炎，計(jì)1分。5.其他危險(xiǎn)因素（既往VTE、血栓形成傾向、心梗/腦梗、癌癥、BMI>30、激素治療、靜脈曲張）：均無(wú)?？偡郑?+1+2+1=7分。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)（≥4分）。防治建議：該患者Padua評(píng)分為7分，屬于VTE高風(fēng)險(xiǎn)。在積極治療原發(fā)病（抗感染、氧療等）的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行藥物預(yù)防。考慮患者年齡較大，需評(píng)估腎功能。若腎功能正常，可選擇低分子肝素皮下注射。同時(shí)，給予梯度壓力彈力襪，并在病情允許時(shí)協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)。需密切監(jiān)測(cè)有無(wú)出血傾向。案例二：急性腦梗死恢復(fù)期患者（中風(fēng)險(xiǎn)考量與動(dòng)態(tài)評(píng)估）患者基本情況：女性，68歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清10天，加重2天”入院。10天前曾在外院診斷為“急性腦梗死（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）”，經(jīng)治療后癥狀有所緩解，近2天自覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力加重。既往有2型糖尿病史8年，口服降糖藥治療，血糖控制欠佳。入院診斷：急性腦梗死（恢復(fù)期，癥狀加重原因待查），2型糖尿病。首次評(píng)估（入院時(shí)）：1.活動(dòng)受限：患者因腦梗死導(dǎo)致左側(cè)肢體無(wú)力，目前下床活動(dòng)需攙扶，行走不穩(wěn)，活動(dòng)明顯受限，但入院前已發(fā)病10天，且本次入院是否需臥床>3天尚不明確（需觀察）。若按目前活動(dòng)能力顯著下降，且屬于急性疾?。X梗死急性期內(nèi)，癥狀加重），可考慮計(jì)3分。2.年齡≥70歲：68歲，未滿70歲，不計(jì)分。3.急性心肌梗死或缺血性腦卒中：急性腦梗死，計(jì)2分。4.其他危險(xiǎn)因素：無(wú)。初步總分：3+2=5分（高風(fēng)險(xiǎn)）。進(jìn)一步評(píng)估與處理：入院后完善檢查，患者無(wú)明顯出血征象，NIHSS評(píng)分8分。主管醫(yī)師考慮患者目前仍處于腦梗死急性期，活動(dòng)受限明顯，Padua評(píng)分5分，高風(fēng)險(xiǎn)。但腦梗死患者本身存在出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡抗凝獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)評(píng)估，患者近期無(wú)活動(dòng)性出血，血小板及凝血功能正常，決定給予低分子肝素進(jìn)行藥物預(yù)防，并密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能及有無(wú)出血。入院第5天再評(píng)估：患者經(jīng)治療后左側(cè)肢體無(wú)力較前改善，可在攙扶下短距離行走，無(wú)需嚴(yán)格臥床。此時(shí)“活動(dòng)受限”條目是否仍適用？因其活動(dòng)能力已較前恢復(fù)，不再滿足“需臥床休息>3天”，故該條目不計(jì)分。再評(píng)估總分：2分（僅急性缺血性腦卒中）。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)整防治策略：停用低分子肝素藥物預(yù)防，繼續(xù)鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)預(yù)防。解析：此案例體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性?；颊呷朐簳r(shí)因活動(dòng)受限和急性腦卒中評(píng)分較高，屬于高風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)治療后活動(dòng)能力改善，危險(xiǎn)因素去除，評(píng)分下降，預(yù)防策略也相應(yīng)調(diào)整，避免了不必要的抗凝治療及其潛在風(fēng)險(xiǎn)。案例三：中年單純高血壓患者（低風(fēng)險(xiǎn)案例）患者基本情況：男性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高1年，頭暈1周”入院。既往體健，否認(rèn)其他慢性病史及VTE病史。入院查體：BP160/100mmHg，心肺腹未見(jiàn)明顯異常，四肢活動(dòng)自如。入院診斷：高血壓病2級(jí)（很高危組）。評(píng)估過(guò)程：逐項(xiàng)評(píng)估Padua評(píng)分各項(xiàng)危險(xiǎn)因素：*活動(dòng)受限：無(wú)，患者四肢活動(dòng)自如，無(wú)需臥床。*年齡≥70歲：55歲，否。*心臟和/或呼吸衰竭：無(wú)。*急性感染或炎癥性疾?。簾o(wú)。*其他各項(xiàng)危險(xiǎn)因素：均無(wú)?？偡郑?分。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)。防治建議：無(wú)需藥物預(yù)防。給予基礎(chǔ)預(yù)防措施，包括健康教育，指導(dǎo)患者低鹽飲食，規(guī)律服用降壓藥物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床或久坐。解析：該患者為單純高血壓，無(wú)Padua評(píng)分表中的任何危險(xiǎn)因素，屬于低風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需抗凝藥物預(yù)防，重點(diǎn)在于基礎(chǔ)疾病的治療和健康生活方式的指導(dǎo)。三、討論與總結(jié)Padua評(píng)分作為一種簡(jiǎn)便、有效的內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其臨床價(jià)值已得到多項(xiàng)研究證實(shí)。準(zhǔn)確掌握其使用流程，包括評(píng)估對(duì)象、時(shí)機(jī)、項(xiàng)目、評(píng)分計(jì)算、風(fēng)險(xiǎn)分層及相應(yīng)的防治策略，并結(jié)合患者具體情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，是成功應(yīng)用該工具的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中，需注意以下幾點(diǎn)：首先，Padua評(píng)分并非萬(wàn)能，它是基于群體數(shù)據(jù)得出的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，在應(yīng)用于個(gè)體患者時(shí)，需結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合判斷，尤其是對(duì)于評(píng)分處于臨界值或存在評(píng)分表未包含的特殊危險(xiǎn)因素的患者。其次，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)與VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估同步進(jìn)行，對(duì)于高VTE風(fēng)險(xiǎn)但同時(shí)合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，選擇最合適的