胃癌手術病例書寫規(guī)范實例引言胃癌手術病例的書寫是臨床醫(yī)療工作中至關重要的一環(huán)，它不僅是對患者病情、診療過程的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量評估、學術交流、法律憑證以及臨床科研的重要依據(jù)。一份規(guī)范、詳實、準確的手術病例，能夠清晰展現(xiàn)醫(yī)療團隊的診療思路與操作細節(jié)，為患者后續(xù)治療及康復提供堅實基礎。本文旨在通過一個具體實例，闡述胃癌手術病例書寫的規(guī)范要求，力求內(nèi)容專業(yè)嚴謹，層級清晰，并具有實際指導意義。病例實例患者基本情況患者XXX，男性，X歲，因“上腹部隱痛不適X月余，加重伴食欲下降X周”于XXXX年X月X日入院。主訴上腹部隱痛不適X月余，加重伴食欲下降X周。現(xiàn)病史患者緣于入院前X月余無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，呈持續(xù)性，程度較輕，與飲食無明顯相關性，無放射痛，伴反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、黃疸?；颊呶从柚匾?，未行系統(tǒng)診治。入院前X周，上述腹痛癥狀較前加重，影響夜間休息，并出現(xiàn)食欲明顯下降，進食量約為平時的1/2，伴體重減輕約X公斤。為求進一步診治，遂來我院就診。門診行胃鏡檢查示：胃竇部可見一不規(guī)則潰瘍型腫物，大小約Xcm×Xcm，累及胃竇前壁及小彎側，質(zhì)脆，易出血，取病理活檢。病理回報：（胃竇）低分化腺癌。門診以“胃癌”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳，大小便基本正常，體重如前所述減輕。既往史平素體健。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史及其密切接觸史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史按國家規(guī)定進行。個人史生于原籍，久居本地。否認疫區(qū)、疫水接觸史。否認吸煙、飲酒史。否認冶游史。職業(yè)為[具體職業(yè)，如：農(nóng)民/職員]，無粉塵、毒物接觸史?；橛芬鸦?，育有X子/女，配偶及子女體健。家族史父母體?。ɑ蚓唧w描述疾病情況）。兄弟姐妹X人，均體?。ɑ蚓唧w描述疾病情況）。家族中無類似疾病患者，否認遺傳性疾病及傳染病史。體格檢查一般情況：T:36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點及瘀斑。彈性可，無水腫。鞏膜無黃染。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官：顱骨無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：*胸廓：對稱，無畸形。*肺臟：呼吸動度對稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。*心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍正常。心界不大。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：*視診：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。*觸診：腹軟，上腹部輕度壓痛，以劍突下及左上腹為著，無反跳痛及肌緊張。未觸及異常包塊。肝脾肋下未觸及。Murphy征陰性。移動性濁音陰性。*叩診：肝區(qū)叩痛陰性，腎區(qū)叩痛陰性。鼓音，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間。*聽診：腸鳴音正常，3-4次/分，未聞及血管雜音。肛門直腸及外生殖器：未查（或根據(jù)情況描述）。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如，四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查*胃鏡（本院，XXXX年X月X日）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點。胃角形態(tài)正常。胃竇部可見一不規(guī)則潰瘍型腫物，大小約Xcm×Xcm，累及胃竇前壁及小彎側，邊界不清，底覆污穢苔，周邊黏膜隆起、質(zhì)脆，觸碰易出血。幽門變形，開閉尚可。十二指腸球部及降部未見異常。病理活檢：（胃竇）低分化腺癌。*上腹部CT平掃+增強（本院，XXXX年X月X日）：胃竇壁不規(guī)則增厚，最厚處約Xcm，增強掃描可見明顯強化，漿膜面毛糙，周圍脂肪間隙模糊。胃周可見多發(fā)小淋巴結影，較大者短徑約Xcm。肝臟、胰腺、脾臟及雙腎未見明確轉(zhuǎn)移征象。腹腔內(nèi)未見積液。*血常規(guī)：WBCX.X×10^9/L，NX.X%，HbX.Xg/L，PLTX×10^9/L。*生化全項：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。腫瘤標志物：CEAX.Xng/ml，CA19-9X.XU/ml（或異常升高）。*心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。*胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯實質(zhì)性病變，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。初步診斷胃癌（胃竇，低分化腺癌，cT3N1M0，IIIB期）診斷依據(jù)1.癥狀：上腹部隱痛不適X月余，加重伴食欲下降X周，體重減輕。2.體征：上腹部輕度壓痛。3.輔助檢查：胃鏡示胃竇部潰瘍型腫物，病理活檢證實為低分化腺癌。上腹部CT提示胃竇壁增厚，考慮胃癌，胃周淋巴結腫大。鑒別診斷1.胃潰瘍：患者可有上腹痛，但多有節(jié)律性、周期性，胃鏡及病理活檢可明確鑒別。本例患者胃鏡及病理已證實為癌，故可排除。2.胃淋巴瘤：胃淋巴瘤也可表現(xiàn)為上腹痛、腹部包塊等，胃鏡下有時與胃癌難以鑒別，但病理活檢（必要時免疫組化）可明確診斷。本例病理為腺癌，故不考慮。3.胃間質(zhì)瘤：多為黏膜下腫物，胃鏡下表現(xiàn)與腺癌不同，超聲內(nèi)鏡及病理免疫組化（CD117、DOG-1等）可鑒別。診療計劃1.完善相關檢查：如血型、凝血功能、感染標志物篩查等，評估患者全身狀況及手術耐受性。2.術前準備：禁食水，胃腸減壓（必要時），糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持治療。3.手術治療：限期在全麻下行腹腔鏡輔助（或開腹）胃癌根治術（D2淋巴結清掃）+消化道重建術（畢I式/畢II式/Roux-en-Y吻合）。具體手術方式將根據(jù)術中探查情況及患者個體狀況決定。4.術后處理：預防感染、止血、抑酸、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化，防治并發(fā)癥。5.術后病理：根據(jù)術后病理結果，決定是否需要輔助化療、放療等綜合治療。手術記錄（示例）手術日期：XXXX年X月X日開始時間：XX:XX結束時間：XX:XX手術時長：X小時X分鐘術前診斷：胃癌（胃竇，低分化腺癌，cT3N1M0，IIIB期）術中診斷：胃癌（胃竇，低分化腺癌，cT3N1M0，IIIB期）手術名稱：腹腔鏡輔助胃癌根治術（遠端胃大部切除，D2淋巴結清掃）+畢II式吻合術手術醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師麻醉方式：全身麻醉麻醉醫(yī)師：XXX手術助手：XXX，XXX洗手護士：XXX巡回護士：XXX術中出血量：約XXXml輸血量：紅細胞懸液XX單位，血漿XXml（或未輸血）補液量：晶體液XXXXml，膠體液XXXXml尿量：約XXXXml切除標本：遠端胃及腫瘤，大小約Xcm×Xcm×Xcm，送病理檢查。送檢標本：1.遠端胃切除標本（含腫瘤）2.各組淋巴結（按分組標記：No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p、No.12a等）手術經(jīng)過與步驟：患者入室后，常規(guī)監(jiān)測生命體征，靜脈誘導全麻，氣管插管順利。取平臥位，雙腿分開，術野常規(guī)消毒、鋪無菌巾單。1.建立氣腹與置入Trocar：于臍上緣做一長約1cm弧形切口，Veress針穿刺建立氣腹，壓力維持在12-15mmHg。置入10mmTrocar作為觀察孔，置入腹腔鏡探查：腹腔內(nèi)無腹水，肝臟表面光滑，未觸及明顯結節(jié)。膽囊、脾臟、胰腺、雙腎、盆腔及腹膜未見明顯轉(zhuǎn)移結節(jié)。胃竇部可見一潰瘍性腫物，大小約Xcm×Xcm，位于胃竇前壁及小彎側，侵及漿膜層，與周圍組織輕度粘連。胃周可見多枚腫大淋巴結。遂決定行腹腔鏡輔助遠端胃大部切除術。分別于左、右鎖骨中線肋緣下2cm、左下腹、右下腹（或根據(jù)術者習慣選擇）置入5mm或10mmTrocar作為操作孔。2.游離胃大彎：超聲刀切開胃結腸韌帶，進入網(wǎng)膜囊，向左游離至胃網(wǎng)膜左血管根部，清掃No.4sb淋巴結。向右游離至幽門下方，顯露胃網(wǎng)膜右血管，于根部用Hem-o-lok夾閉并切斷，清掃No.6淋巴結。3.游離胃小彎：沿胃小彎向上游離，打開肝胃韌帶，顯露胃右血管，于根部夾閉切斷，清掃No.5淋巴結。繼續(xù)向上游離，顯露肝固有動脈、胃左動脈及腹腔干，清掃No.7、8a、9、11p淋巴結。注意保護肝總動脈、脾動脈及腹腔干周圍神經(jīng)叢。4.游離十二指腸：于幽門下方離斷十二指腸，殘端用直線切割閉合器閉合。5.離斷胃體：于胃體部預定切除線（距腫瘤上緣Xcm）處用直線切割閉合器離斷胃體。6.取出標本與消化道重建：擴大臍部觀察孔至3-5cm，將遠端胃標本裝入標本袋內(nèi)取出。檢查切緣。更換手套及器械。于上腹正中做一長約Xcm輔助切口（或繼續(xù)腹腔鏡下操作），行胃空腸吻合。采用畢II式吻合：提起近端空腸，距Treitz韌帶約15cm處與殘胃大彎側行側側吻合，吻合口長約5cm，使用直線切割閉合器完成。檢查吻合口無張力、血運好，無滲漏。7.沖洗與放置引流：用溫蒸餾水沖洗腹腔，檢查術野無活動性出血，各吻合口通暢無滲漏。于文氏孔及吻合口附近分別放置腹腔引流管各一根，自腹壁另戳孔引出固定。8.關腹：清點器械、紗布無誤后，逐層關閉腹壁切口，皮膚以美容縫合或無菌敷料覆蓋。術中情況：手術過程順利，麻醉效果滿意，術中生命體征平穩(wěn)。術后處理：1.全麻清醒后返回病房，予心電監(jiān)護、吸氧。2.禁食水，胃腸減壓（如放置胃管），靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡。3.應用廣譜抗生素預防感染，質(zhì)子泵抑制劑抑酸，止血藥物，營養(yǎng)支持治療。4.密切觀察腹部體征、引流液顏色及量，注意有無出血、吻合口漏、腸瘺等并發(fā)癥。5.鼓勵患者早期床上活動，促進胃腸功能恢復。術后病程記錄（示例-術后第一天）XXXX年X月X日X時X分患者術后第一天，神志清楚，精神狀態(tài)尚可。生命體征平穩(wěn)：T:37.8℃，P:85次/分，R:20次/分，BP:125/85mmHg。主訴切口疼痛，VAS評分3分，可耐受。無惡心、嘔吐，無腹脹。胃腸減壓引流出少量淡黃色胃液（如未放置胃管則描述有無排氣排便）。腹腔引流管通暢，引出少量淡紅色血性液體，量約XXml。查體：腹平軟，切口敷料干燥，無滲血滲液。腸鳴音未聞及（或減弱）。處理：①繼續(xù)禁食水，胃腸減壓（如放置）；②靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡；③繼續(xù)予頭孢類抗生素+甲硝唑抗感染，泮托拉唑抑酸，氨甲環(huán)酸止血，復方氨基酸、脂肪乳劑營養(yǎng)支持；④切口疼痛予對癥止痛治療；⑤鼓勵患者床上翻身活動；⑥密切觀察病情變化。病例書寫要點與討論1.完整性與準確性：從入院到出院，每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)都應詳細記錄。特別是主訴、現(xiàn)病史要圍繞核心癥狀展開，輔助檢查要完整列出，手術記錄要精確到關鍵步驟和重要解剖結構的處理。2.邏輯性與規(guī)范性：診斷依據(jù)要充分，鑒別診斷要合理，診療計劃要具有針對性和可行性。手術名稱、術式描述應符合行業(yè)規(guī)范。3.客觀性與真實性：如實記錄患者的癥狀、體征、檢查結果及手術中所見。避免主觀臆斷和推測性描述。4.及時性與動態(tài)性：術后病程記錄應根據(jù)患者病情變化及時書寫，反映治療效果和病情轉(zhuǎn)歸。5.重點突出：對于胃癌患者，腹部體征、胃鏡及病理結果、影像學分期、手術方式、淋巴結清掃范圍、吻合方式以及術后并發(fā)癥的觀察與處理是記錄的重點。6.術語規(guī)范：使用醫(yī)學專業(yè)術語，字跡清晰（手寫時），語句通順，無錯別字。胃癌手術病例的書寫是一個不斷實踐和