護(hù)理病例報(bào)告撰寫規(guī)范及模板一、護(hù)理病例報(bào)告的重要性與目的護(hù)理病例報(bào)告是護(hù)理專業(yè)實(shí)踐中不可或缺的重要文書，它系統(tǒng)記錄了護(hù)理人員在特定病例中所實(shí)施的護(hù)理過程、觀察到的病情變化以及最終的護(hù)理效果。其核心目的在于：1.客觀反映護(hù)理實(shí)踐：為臨床護(hù)理工作提供詳實(shí)的原始記錄，是評(píng)估護(hù)理質(zhì)量、進(jìn)行護(hù)理科研的基礎(chǔ)資料。2.促進(jìn)專業(yè)交流與學(xué)習(xí)：通過分享特殊病例、疑難病例或創(chuàng)新護(hù)理方法的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)理同仁間的知識(shí)共享與專業(yè)成長(zhǎng)。3.提升護(hù)理專業(yè)水平：撰寫過程本身即是對(duì)護(hù)理實(shí)踐的反思與總結(jié)，有助于護(hù)理人員深化對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化護(hù)理決策，提升批判性思維能力。4.為教學(xué)與科研提供素材：優(yōu)秀的護(hù)理病例報(bào)告是臨床教學(xué)的生動(dòng)教材，也可能為護(hù)理科研選題提供靈感與依據(jù)。二、護(hù)理病例報(bào)告撰寫基本原則一份高質(zhì)量的護(hù)理病例報(bào)告應(yīng)遵循以下基本原則：*真實(shí)性：內(nèi)容必須基于臨床實(shí)際發(fā)生的真實(shí)情況，實(shí)事求是，杜絕虛構(gòu)、篡改或夸大。所有數(shù)據(jù)、觀察和措施均需有據(jù)可查。*客觀性：以客觀事實(shí)為依據(jù)進(jìn)行描述和記錄，避免主觀臆斷和個(gè)人情感色彩的表達(dá)。護(hù)理評(píng)估應(yīng)基于客觀檢查和觀察結(jié)果。*完整性：病例報(bào)告應(yīng)包含從患者入院到出院（或特定觀察期結(jié)束）的關(guān)鍵護(hù)理環(huán)節(jié)，主要的護(hù)理問題、措施、效果及患者反應(yīng)均應(yīng)有所體現(xiàn)。*準(zhǔn)確性：醫(yī)學(xué)術(shù)語、護(hù)理術(shù)語的使用必須規(guī)范、準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)記錄應(yīng)精確無誤，時(shí)間順序清晰。*針對(duì)性：重點(diǎn)突出護(hù)理特色，圍繞患者的主要護(hù)理問題展開，詳細(xì)闡述護(hù)理評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)的全過程，而非簡(jiǎn)單重復(fù)醫(yī)療病歷內(nèi)容。*邏輯性：結(jié)構(gòu)清晰，層次分明，論證合理，各項(xiàng)內(nèi)容之間應(yīng)有明確的邏輯聯(lián)系，從評(píng)估到診斷，從計(jì)劃到實(shí)施再到評(píng)價(jià)，形成完整的護(hù)理閉環(huán)。*規(guī)范性：應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)期刊對(duì)護(hù)理病例報(bào)告的格式、書寫規(guī)范和要求。三、撰寫結(jié)構(gòu)與內(nèi)容要求護(hù)理病例報(bào)告的結(jié)構(gòu)雖可根據(jù)具體病例特點(diǎn)和報(bào)告目的略有調(diào)整，但通常應(yīng)包含以下核心部分：（一）標(biāo)題標(biāo)題應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，準(zhǔn)確概括病例的核心特征或護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。避免使用過于寬泛或模糊的標(biāo)題。例如：“一例老年糖尿病足患者的循證護(hù)理實(shí)踐與反思”或“對(duì)一例重癥胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者的護(hù)理體會(huì)”。（二）前言/病例簡(jiǎn)介（可選）簡(jiǎn)要介紹本病例的背景、特殊性、重要性或報(bào)告的目的，使讀者能快速了解病例的核心價(jià)值。若病例本身特點(diǎn)突出，此部分也可省略，直接進(jìn)入病例詳情。（三）病例詳情1.患者基本情況：*包括姓名（為保護(hù)隱私，發(fā)表時(shí)通常使用化名或編號(hào)）、性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、入院日期、入院科室、床號(hào)等。*簡(jiǎn)要記錄患者的過敏史、既往史（與本次疾病相關(guān)的重要病史需詳述）、個(gè)人史、家族史等。2.主訴與現(xiàn)病史：*主訴：患者入院時(shí)最主要的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，力求精煉。*現(xiàn)病史：詳細(xì)描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程，包括起病時(shí)間、原因或誘因、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診治經(jīng)過（外院及本院初期檢查、診斷、治療措施和效果）、重要檢查結(jié)果等。此部分應(yīng)圍繞與護(hù)理相關(guān)的重點(diǎn)展開。3.體格檢查（重點(diǎn)護(hù)理評(píng)估）：*記錄入院時(shí)的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）。*簡(jiǎn)要記錄一般狀況（神志、精神、營(yíng)養(yǎng)、體位等）。*重點(diǎn)記錄與護(hù)理密切相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，例如皮膚黏膜情況、傷口/引流情況、疼痛評(píng)分、活動(dòng)能力、吞咽功能、排泄功能等。4.輔助檢查：*摘錄對(duì)診斷、病情評(píng)估和護(hù)理決策有重要意義的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等結(jié)果，注明檢查日期。5.診斷與治療原則：*醫(yī)療診斷：列出主要診斷和重要的次要診斷。*治療原則/主要醫(yī)療措施：簡(jiǎn)要概述針對(duì)該患者所采取的主要治療方法，如藥物治療（關(guān)鍵藥物）、手術(shù)治療、介入治療、特殊檢查等，為后續(xù)護(hù)理措施提供背景。（四）護(hù)理過程這是護(hù)理病例報(bào)告的核心部分，應(yīng)詳細(xì)、具體地闡述護(hù)理工作的全貌。建議采用護(hù)理程序的框架進(jìn)行組織。1.護(hù)理評(píng)估：*入院護(hù)理評(píng)估：系統(tǒng)收集患者生理、心理、社會(huì)、文化、家庭支持、治療依從性、自我護(hù)理能力等方面的資料。*動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估：根據(jù)患者病情變化和治療反應(yīng)進(jìn)行的持續(xù)評(píng)估。*此部分應(yīng)突出護(hù)理?？圃u(píng)估的特點(diǎn)，例如疼痛評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、吞咽功能評(píng)估等。2.護(hù)理診斷：*根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，運(yùn)用NANDA-I等公認(rèn)的護(hù)理診斷體系，提出患者存在的或潛在的主要護(hù)理問題。*每個(gè)護(hù)理診斷應(yīng)包含診斷名稱、相關(guān)因素（或危險(xiǎn)因素）和主要依據(jù)。*按問題的輕重緩急排序。例如：“急性疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)”、“有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)”。3.護(hù)理目標(biāo)：*根據(jù)護(hù)理診斷制定具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性強(qiáng)、有時(shí)間限制（SMART原則）的短期和長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)。*目標(biāo)應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷，例如：“患者在24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下”、“患者住院期間未發(fā)生壓瘡”。4.護(hù)理措施：*針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，詳細(xì)描述所采取的具體護(hù)理措施。這是體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)性和創(chuàng)新性的關(guān)鍵。*內(nèi)容應(yīng)包括：病情觀察要點(diǎn)及頻次；基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、體位護(hù)理）；治療性護(hù)理（如給藥護(hù)理、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、氧療護(hù)理、機(jī)械通氣護(hù)理、血液凈化護(hù)理等）；?？谱o(hù)理技術(shù)操作；飲食護(hù)理；活動(dòng)與休息指導(dǎo)；心理護(hù)理與健康指導(dǎo)；并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。*描述時(shí)應(yīng)具體，說明“做了什么”、“怎么做的”、“何時(shí)做的”、“頻率如何”，必要時(shí)可提及“為什么這么做”（依據(jù)的護(hù)理理論或循證依據(jù)）。*若涉及創(chuàng)新性或特殊的護(hù)理方法，應(yīng)詳細(xì)描述其實(shí)施過程。5.護(hù)理效果評(píng)價(jià)：*對(duì)照護(hù)理目標(biāo)，客觀評(píng)價(jià)各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施后的效果。*說明患者的癥狀、體征、生理指標(biāo)、心理狀態(tài)、功能狀態(tài)、知識(shí)掌握程度、自我護(hù)理能力等方面的改善情況或變化。*若目標(biāo)未達(dá)成，應(yīng)分析可能的原因。*此部分應(yīng)具有動(dòng)態(tài)性，可記錄不同階段的評(píng)價(jià)結(jié)果。（五）護(hù)理討論與反思（重點(diǎn)）這是提升病例報(bào)告學(xué)術(shù)價(jià)值和專業(yè)深度的重要部分，體現(xiàn)了護(hù)理人員的專業(yè)思考能力。1.討論：*圍繞病例特點(diǎn)、主要護(hù)理問題、關(guān)鍵護(hù)理措施的有效性進(jìn)行深入分析和闡述。*可以探討護(hù)理過程中的難點(diǎn)、重點(diǎn)，以及針對(duì)特殊情況所采取的個(gè)性化護(hù)理策略。*若引用了相關(guān)文獻(xiàn)、指南或護(hù)理理論來支持護(hù)理決策，可在此處簡(jiǎn)要提及，以體現(xiàn)循證護(hù)理理念。*比較本病例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與常規(guī)護(hù)理的異同，突出其特色或創(chuàng)新點(diǎn)。2.反思：*總結(jié)本次護(hù)理實(shí)踐中的成功經(jīng)驗(yàn)和不足之處。*分析在護(hù)理過程中可能存在的問題、遇到的挑戰(zhàn)以及從中獲得的啟示。*思考如何改進(jìn)未來的護(hù)理工作，提升護(hù)理質(zhì)量。*此部分最能體現(xiàn)護(hù)理人員的專業(yè)成長(zhǎng)和批判性思維。（六）出院指導(dǎo)與隨訪（若適用）*記錄患者出院時(shí)的健康狀況、主要護(hù)理問題的解決情況。*詳細(xì)描述針對(duì)患者出院后康復(fù)所給予的健康指導(dǎo)內(nèi)容，包括飲食、活動(dòng)、用藥、傷口護(hù)理、癥狀自我監(jiān)測(cè)、復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)等。*若有隨訪計(jì)劃和結(jié)果，可簡(jiǎn)要記錄。（七）結(jié)論（可選）對(duì)整個(gè)護(hù)理病例進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)，再次強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重點(diǎn)、價(jià)值或主要經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。避免簡(jiǎn)單重復(fù)討論部分內(nèi)容。（八）參考文獻(xiàn)（若適用）若報(bào)告中引用了文獻(xiàn)、指南或研究成果，應(yīng)列出規(guī)范的參考文獻(xiàn)列表。四、撰寫注意事項(xiàng)*語言表達(dá)：使用規(guī)范、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確的書面語和醫(yī)學(xué)護(hù)理術(shù)語。避免口語化、模糊不清或易產(chǎn)生歧義的表述。語句通順，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。*突出護(hù)理：始終牢記護(hù)理病例報(bào)告的核心是“護(hù)理”，應(yīng)重點(diǎn)展現(xiàn)護(hù)理人員在患者照護(hù)中的獨(dú)特作用和專業(yè)判斷，而非單純復(fù)述醫(yī)療過程。*保護(hù)隱私：在涉及患者個(gè)人信息時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，必要時(shí)進(jìn)行匿名化處理，獲得患者或家屬知情同意。*圖表運(yùn)用：對(duì)于復(fù)雜的護(hù)理流程、評(píng)估工具或效果對(duì)比，可適當(dāng)運(yùn)用圖表輔助說明，但需確保圖表清晰、規(guī)范，并在文中相應(yīng)位置提及。*審核校對(duì)：完成初稿后，應(yīng)仔細(xì)通讀、修改、校對(duì)，確保內(nèi)容準(zhǔn)確無誤、格式規(guī)范、無錯(cuò)別字和語病。必要時(shí)可請(qǐng)同事或上級(jí)護(hù)師審閱，提出修改意見。五、護(hù)理病例報(bào)告參考模板以下提供一個(gè)護(hù)理病例報(bào)告的基本框架模板，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際病例進(jìn)行調(diào)整和充實(shí)：---**護(hù)理病例報(bào)告：[在此處填寫具體、明確的標(biāo)題]**一、患者基本情況*化名/編號(hào)：[例如：張某/病例號(hào)XXX]*性別：[男/女]*年齡：[XX歲]*民族：[XX族]*婚姻狀況：[已婚/未婚/離異/喪偶]*文化程度：[XX]*職業(yè)：[XX]*入院日期：[XXXX年XX月XX日]*入院科室：[XX科]*床號(hào)：[XX床]*過敏史：[無/或具體過敏原]*既往史：[簡(jiǎn)要記錄與本次疾病相關(guān)的重要病史，如高血壓XX年，糖尿病XX年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史等]*個(gè)人史/家族史：[簡(jiǎn)要記錄，如無特殊可寫“無特殊”]二、主訴與現(xiàn)病史*主訴：[例如：因“XX（主要癥狀）XX天/小時(shí)，加重XX天/小時(shí)”入院。]*現(xiàn)病史：[詳細(xì)描述本次發(fā)病的時(shí)間、誘因、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診治經(jīng)過（外院檢查、診斷、用藥及效果，本院門診/急診處理情況）。重點(diǎn)記錄與護(hù)理相關(guān)的內(nèi)容。]三、護(hù)理評(píng)估（體格檢查及輔助檢查摘要）*入院時(shí)生命體征：T:XX℃,P:XX次/分,R:XX次/分,BP:XX/XXmmHg,SpO2:XX%（未吸氧/鼻導(dǎo)管吸氧XXL/min狀態(tài)下）。*一般狀況：[例如：神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，被迫體位等。]*重點(diǎn)?？圃u(píng)估：*[例如：皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，彈性可，雙下肢可見散在瘀斑，右足跟部可見一約XXcm×XXcm壓瘡，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)，有少量滲液，周圍皮膚紅腫。]*[例如：疼痛評(píng)估：主訴XX部位疼痛，數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分XX分，性質(zhì)為持續(xù)性脹痛/刺痛等。]*[例如：管道情況：留置胃管一根，在位通暢，引出胃液色XX，量XXml；留置導(dǎo)尿管一根，在位通暢，尿液色XX，清亮/渾濁。]*[其他與護(hù)理相關(guān)的陽性體征...]*輔助檢查：*[例如：血常規(guī)（XX-XX-XX）：白細(xì)胞XX×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比XX%，血紅蛋白XXg/L...]*[例如：胸部CT（XX-XX-XX）：提示雙肺下葉炎癥...]*[其他重要檢查結(jié)果...]四、醫(yī)療診斷與主要治療措施*主要醫(yī)療診斷：[例如：1.急性胰腺炎（重癥）2.多器官功能障礙綜合征（MODS）（肺、腎）3.2型糖尿病]*次要/并發(fā)診斷：[例如：低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）]*主要治療措施：[例如：禁食水，胃腸減壓，抑酸抑酶，抗感染，補(bǔ)液支持，血液凈化治療（CRRT），呼吸機(jī)輔助通氣等。]五、護(hù)理過程（一）護(hù)理評(píng)估（系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)）*生理功能評(píng)估：[詳細(xì)記錄與主要護(hù)理問題相關(guān)的評(píng)估，如呼吸功能、循環(huán)功能、消化功能、腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、疼痛、活動(dòng)能力等。]*心理社會(huì)評(píng)估：[患者情緒狀態(tài)（焦慮、抑郁、恐懼等）、認(rèn)知水平、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式等。]*風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：[如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden評(píng)分XX分，高風(fēng)險(xiǎn)）、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse評(píng)分XX分，中風(fēng)險(xiǎn)）、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。]（二）主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）1.[例如：急性疼痛：與胰腺炎癥刺激及手術(shù)切口有關(guān)。]2.[例如：氣體交換受損：與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）導(dǎo)致肺換氣功能障礙有關(guān)。]3.[例如：有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫有關(guān)。]4.[例如：焦慮：與疾病危重、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。]5.[其他護(hù)理診斷...]（三）護(hù)理目標(biāo)1.[例如：患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分維持在3分以下。]2.[例如：患者SpO2維持在90%（呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)）或95%（吸氧狀態(tài)下）以上，呼吸困難癥狀緩解。]3.[例如：患者住院期間皮膚完整，未發(fā)生新發(fā)壓瘡。]4.[例如：患者焦慮情緒減輕，能配合治療與護(hù)理。]（四）護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)*針對(duì)護(hù)理診斷1：急性疼痛*護(hù)理措施：*密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)評(píng)估并記錄NRS評(píng)分。*遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予鎮(zhèn)痛藥物（如XX，劑量XX，途徑XX，頻次XX），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。*協(xié)助患者取舒適體位，提供安靜、舒適的病室環(huán)境。*指導(dǎo)患者運(yùn)用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如深呼吸、聽音樂等分散注意力。*效果評(píng)價(jià)：[例如：入院后第X天，患者疼痛NRS評(píng)分降至2分，自述疼痛可耐受。]*針對(duì)護(hù)理診斷2：氣體交換受損*護(hù)理措施：*嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2變化，每小時(shí)記錄。*保持呼吸道通暢，協(xié)助有效咳嗽排痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑行氣管內(nèi)吸痰。*妥善固定氣管插管/氣管切開套管，做好人工氣道護(hù)理，保持氣道濕化。*觀察呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及運(yùn)行情況，記錄呼吸機(jī)輔助通氣模式、潮氣量、氧濃度等，觀察呼吸動(dòng)度、胸廓起伏情況。*遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。*效果評(píng)價(jià)：[例如：經(jīng)過X天治療與護(hù)理，患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸改善，XX-XX-XX血?dú)馐荆簆HXX,PaO2XXmmHg,PaCO2XXmmHg，于XX-XX-XX成功脫機(jī)拔管/改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。]*（以此類推，詳細(xì)描述其他護(hù)理診斷的護(hù)理