醫(yī)院感染控制與質(zhì)控工作手冊指南前言醫(yī)院感染控制（以下簡稱“感控”）與質(zhì)量管理是保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康及醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。本指南旨在為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建和完善感控與質(zhì)控工作手冊提供系統(tǒng)性框架與實踐指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過科學(xué)規(guī)范的管理流程，最大限度降低醫(yī)院感染風(fēng)險，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。本指南并非一成不變的教條，各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身規(guī)模、專科特色及實際工作情況，進(jìn)行本土化的調(diào)整與細(xì)化，確保其適用性與可操作性。第一章總則1.1目的與意義明確醫(yī)院感染控制與質(zhì)控工作手冊（以下簡稱“手冊”）制定的目的是規(guī)范醫(yī)院感染管理行為，明確各部門及人員職責(zé)，建立健全監(jiān)測、預(yù)警、干預(yù)及反饋機(jī)制，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。其意義在于為醫(yī)院感控工作提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)，提升全員感控意識，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。1.2適用范圍本手冊適用于醫(yī)院內(nèi)所有與醫(yī)療活動相關(guān)的部門、科室及人員，包括臨床、醫(yī)技、行政、后勤等。涵蓋所有醫(yī)療操作、診療活動、環(huán)境管理及醫(yī)療廢物處理等環(huán)節(jié)。1.3基本原則*預(yù)防為主，防治結(jié)合：將感染預(yù)防措施融入日常醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié)。*全員參與，分級負(fù)責(zé)：建立醫(yī)院、科室、個人三級感控責(zé)任體系。*科學(xué)規(guī)范，循證實踐：依據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及最新科研證據(jù)制定和更新措施。*持續(xù)監(jiān)測，及時改進(jìn)：通過常態(tài)化監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取有效干預(yù)措施。*注重實效，保障安全：以降低感染率、減少不良事件為目標(biāo)，切實保障患者及醫(yī)護(hù)人員安全。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)分工2.1醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院應(yīng)成立由院長或分管副院長為主任委員，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、質(zhì)控、檢驗、藥劑、后勤等）及臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理委員會。其主要職責(zé)包括：審議感控工作規(guī)劃、制度及年度計劃；協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問題；監(jiān)督檢查感控政策的落實情況；審批重點部門的感控方案等。2.2醫(yī)院感染管理部門/專職人員設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門（或在相關(guān)部門內(nèi)設(shè)置專職崗位），配備足夠數(shù)量且具備資質(zhì)的感控專職人員。其主要職責(zé)包括：具體組織實施感控委員會的決議；制定和修訂感控制度、操作流程及應(yīng)急預(yù)案；開展全院感控監(jiān)測、培訓(xùn)、咨詢與指導(dǎo)；對感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查與處置；定期向感控委員會匯報工作。2.3科室感染管理小組各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及科室感控兼職醫(yī)師、護(hù)士組成。其主要職責(zé)包括：執(zhí)行醫(yī)院感控制度和措施；組織科室人員進(jìn)行感控知識與技能培訓(xùn)；開展科室內(nèi)部感控自查與監(jiān)測；及時上報醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件；落實醫(yī)院感染管理部門提出的整改意見。2.4各級各類人員職責(zé)明確全院所有人員在感控工作中的具體職責(zé)。從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層到一線醫(yī)護(hù)人員、工勤人員，均需知曉并履行其在各自崗位上的感控責(zé)任，例如：醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)范診療操作、合理使用抗菌藥物、及時上報感染病例；護(hù)士負(fù)責(zé)落實基礎(chǔ)感控措施（如手衛(wèi)生、環(huán)境清潔）、執(zhí)行隔離技術(shù)；工勤人員負(fù)責(zé)清潔消毒工作的規(guī)范實施等。第三章醫(yī)院感染預(yù)防與控制核心措施3.1手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。明確手衛(wèi)生的指征（如接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后）、正確的洗手（流動水+皂液）與手消毒（速干手消毒劑）方法、手衛(wèi)生設(shè)施的配備與維護(hù)要求，并定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與促進(jìn)活動。3.2個人防護(hù)用品（PPE）的規(guī)范使用根據(jù)操作風(fēng)險評估，正確選擇和佩戴合適的個人防護(hù)用品，如口罩、帽子、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套等。明確各類PPE的適用場景、穿脫流程及注意事項，確保醫(yī)護(hù)人員在診療活動中避免職業(yè)暴露。3.3清潔、消毒與滅菌制定并執(zhí)行環(huán)境表面清潔與消毒制度，明確清潔消毒的頻次、方法、使用的消毒劑種類及濃度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌流程，確保達(dá)到相應(yīng)的滅菌水平或消毒效果。加強(qiáng)對消毒滅菌效果的監(jiān)測與質(zhì)量控制。3.4醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照國家及地方相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)、暫時貯存及交由有資質(zhì)單位處置的全過程規(guī)范管理，防止流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生，避免環(huán)境污染和健康危害。3.5重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制針對手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、血液透析中心、口腔科等重點部門，以及手術(shù)操作、侵入性診療操作、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)，制定專項感控措施和操作指引，并加強(qiáng)監(jiān)督與監(jiān)測。3.6抗菌藥物合理使用積極推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理、處方點評、臨床應(yīng)用監(jiān)測等制度，提高抗菌藥物合理使用水平，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與傳播。3.7多重耐藥菌感染預(yù)防與控制建立健全多重耐藥菌監(jiān)測、報告、預(yù)警及干預(yù)機(jī)制。對多重耐藥菌感染或定植患者采取有效的隔離措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。第四章質(zhì)量控制與監(jiān)測4.1監(jiān)測內(nèi)容與方法根據(jù)醫(yī)院特點和風(fēng)險評估結(jié)果，確定感控監(jiān)測的重點。主要包括：醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測（如全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測）、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物使用強(qiáng)度監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測、環(huán)境表面清潔度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)療廢物分類合格率監(jiān)測等。監(jiān)測方法應(yīng)科學(xué)、規(guī)范，數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準(zhǔn)確。4.2數(shù)據(jù)收集、分析與反饋建立感控數(shù)據(jù)收集網(wǎng)絡(luò)，明確數(shù)據(jù)來源和上報路徑。感控專職人員定期對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計分析，形成監(jiān)測報告。報告應(yīng)及時反饋給醫(yī)院感染管理委員會、相關(guān)科室及個人，為質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。4.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的感控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)、根本原因分析等）進(jìn)行深入分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，制定并落實整改措施，定期評估改進(jìn)效果，形成“監(jiān)測-反饋-改進(jìn)-再監(jiān)測”的閉環(huán)管理。4.4培訓(xùn)與教育定期組織全院各級各類人員進(jìn)行感控知識、技能及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)具有針對性和實用性，培訓(xùn)方式應(yīng)多樣化。新上崗人員、進(jìn)修人員、實習(xí)人員必須接受崗前感控培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第五章支持與保障體系5.1規(guī)章制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）建立健全覆蓋感控各方面的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實際情況及時更新。確保各項制度和SOP具有科學(xué)性、可操作性，并組織全員學(xué)習(xí)和掌握。5.2物資保障醫(yī)院應(yīng)保障感控工作所需的各項物資，如合格的手消毒劑、口罩、防護(hù)服、消毒劑、清潔工具、醫(yī)療廢物收集容器等，并確保其質(zhì)量符合要求。5.3信息化支持積極推進(jìn)感控信息化建設(shè)，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）等，實現(xiàn)感染病例自動預(yù)警、數(shù)據(jù)自動采集與分析、手衛(wèi)生依從性電子監(jiān)測等功能，提高感控工作效率和管理水平。5.4應(yīng)急預(yù)案與處置制定醫(yī)院感染暴發(fā)、職業(yè)暴露等突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。明確應(yīng)急組織、響應(yīng)流程、處置措施及物資儲備。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。第六章文件與記錄管理6.1文件管理感控相關(guān)文件（如制度、SOP、監(jiān)測報告、培訓(xùn)資料等）應(yīng)統(tǒng)一編號、分類存放、專人管理，并建立文件目錄和分發(fā)記錄。文件的制定、修訂、評審、作廢應(yīng)符合規(guī)定程序。6.2記錄管理感控各項工作記錄（如監(jiān)測數(shù)據(jù)、培訓(xùn)考核記錄、會議記錄、整改記錄、職業(yè)暴露處理記錄等）應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時。記錄保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，便于追溯和查閱。結(jié)語醫(yī)院感染