2025版CSCO尿路上皮癌診療指南一、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀尿路上皮癌好發(fā)于膀胱、腎盂、輸尿管等部位?；颊叱Ｒ姷陌Y狀為無痛性肉眼血尿，這是最典型的表現(xiàn)，約80%-90%的患者會出現(xiàn)。血尿通常為間歇性，可自行停止，容易造成疾病已愈的假象，從而延誤診治。部分患者還可伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，這可能提示腫瘤已經(jīng)侵犯到膀胱黏膜或合并感染。當腫瘤阻塞輸尿管時，可引起患側腰部疼痛、腎積水，嚴重時可觸及腰部腫塊。晚期患者可能出現(xiàn)體重減輕、貧血、下肢水腫等全身癥狀。2.體征早期尿路上皮癌患者一般無明顯體征。當腫瘤較大時，可在恥骨上區(qū)觸及腫塊。如果發(fā)生遠處轉移，可出現(xiàn)相應部位的體征，如鎖骨上淋巴結腫大、肝大等。（二）影像學檢查1.超聲檢查超聲檢查是一種常用的篩查方法，具有無創(chuàng)、便捷、可重復性強等優(yōu)點。它可以發(fā)現(xiàn)膀胱內的占位性病變，了解腫瘤的大小、位置、數(shù)目以及與膀胱壁的關系。對于腎盂、輸尿管腫瘤，超聲也能發(fā)現(xiàn)腎積水等間接征象。經(jīng)直腸或經(jīng)陰道超聲檢查可以更清晰地顯示膀胱頸部和三角區(qū)的病變。2.CT檢查CT平掃及增強掃描是診斷尿路上皮癌的重要手段。它能夠清晰地顯示腫瘤的大小、形態(tài)、位置以及與周圍組織的關系，有助于判斷腫瘤的分期。對于膀胱腫瘤，CT可以發(fā)現(xiàn)膀胱壁的增厚、腫塊以及有無外侵；對于腎盂、輸尿管腫瘤，CT能明確腫瘤的部位、范圍以及有無淋巴結轉移。CT尿路造影（CTU）可以同時顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)和結構，對于診斷上尿路尿路上皮癌具有重要價值。3.MRI檢查MRI對軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，在判斷腫瘤的分期方面具有一定的優(yōu)勢。它可以更準確地顯示腫瘤侵犯膀胱壁的深度以及有無盆腔淋巴結轉移。磁共振尿路造影（MRU）對于診斷上尿路梗阻性病變有較好的效果，尤其適用于對碘造影劑過敏的患者。4.PET-CT檢查PET-CT主要用于評估尿路上皮癌患者有無遠處轉移。它可以發(fā)現(xiàn)全身范圍內的代謝活躍病灶，對于判斷腫瘤的分期和制定治療方案具有重要意義。然而，PET-CT在診斷泌尿系統(tǒng)腫瘤方面存在一定的局限性，因為泌尿系統(tǒng)生理性攝取會影響對腫瘤的判斷。（三）內鏡檢查1.膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷膀胱尿路上皮癌的金標準。它可以直接觀察膀胱內的病變情況，包括腫瘤的大小、形態(tài)、位置、數(shù)目等，并可取組織進行病理檢查，明確腫瘤的病理類型和分級。對于疑似膀胱腫瘤的患者，應常規(guī)進行膀胱鏡檢查。檢查過程中，應注意觀察整個膀胱黏膜，包括膀胱三角區(qū)、頸部、側壁等部位，避免遺漏病變。2.輸尿管鏡檢查輸尿管鏡檢查主要用于診斷上尿路尿路上皮癌。它可以直接觀察輸尿管和腎盂內的病變，對于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤和明確腫瘤的部位、范圍具有重要價值。同時，也可以在輸尿管鏡下取組織進行病理檢查。但輸尿管鏡檢查屬于侵入性檢查，有一定的并發(fā)癥風險，如輸尿管穿孔、出血等。（四）病理檢查1.標本采集膀胱腫瘤的標本主要通過膀胱鏡活檢或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）獲??；上尿路腫瘤的標本可以通過輸尿管鏡活檢或手術切除獲取。標本采集時應注意避免腫瘤細胞的脫落和種植，確保標本的完整性。2.病理類型尿路上皮癌主要包括乳頭狀尿路上皮癌、扁平狀尿路上皮癌和浸潤性尿路上皮癌等病理類型。其中，乳頭狀尿路上皮癌最為常見，預后相對較好；浸潤性尿路上皮癌惡性程度較高，容易發(fā)生轉移。3.分級和分期腫瘤的分級主要根據(jù)腫瘤細胞的分化程度，分為高分化、中分化和低分化。分級越高，腫瘤的惡性程度越高。分期采用TNM分期系統(tǒng)，T代表原發(fā)腫瘤，N代表區(qū)域淋巴結，M代表遠處轉移。準確的分級和分期對于制定治療方案和判斷預后具有重要意義。二、治療（一）非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）TURBT是治療NMIBC的主要方法。手術的目的是切除腫瘤組織，明確腫瘤的病理分級和分期。手術過程中應盡量將腫瘤完整切除，包括腫瘤基底部的組織。對于多發(fā)腫瘤或腫瘤較大的患者，可分期進行TURBT。術后應常規(guī)進行膀胱灌注化療，以降低腫瘤的復發(fā)率。2.膀胱灌注治療（1）化療藥物灌注常用的化療藥物有絲裂霉素、表柔比星、吡柔比星等?；熕幬锕嘧⒌脑硎峭ㄟ^藥物直接作用于膀胱黏膜，殺死殘留的腫瘤細胞，預防腫瘤復發(fā)。灌注方法為將化療藥物溶解在生理鹽水中，經(jīng)導尿管注入膀胱，保留一定時間后排出。灌注治療一般在TURBT術后24小時內進行首次灌注，然后每周灌注1次，持續(xù)4-8周，之后改為每月灌注1次，持續(xù)6-12個月。（2）卡介苗（BCG）灌注BCG灌注主要用于高危NMIBC的治療。BCG是一種減毒的活疫苗，通過激活機體的免疫反應來殺傷腫瘤細胞。BCG灌注的方案一般為每周灌注1次，持續(xù)6周，然后進行維持灌注，每月灌注1次，持續(xù)1-3年。BCG灌注的不良反應主要包括尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱等，嚴重時可能出現(xiàn)結核感染等并發(fā)癥。3.隨訪NMIBC患者術后需要定期進行隨訪，隨訪內容包括膀胱鏡檢查、超聲檢查、尿液脫落細胞學檢查等。隨訪的目的是及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)和進展，以便采取相應的治療措施。一般建議術后第1年每3個月進行1次膀胱鏡檢查，第2-3年每6個月進行1次膀胱鏡檢查，之后每年進行1次膀胱鏡檢查。（二）肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）1.根治性膀胱切除術根治性膀胱切除術是治療MIBC的標準方法。手術范圍包括膀胱、前列腺（男性）或子宮、附件（女性）以及盆腔淋巴結清掃。對于身體狀況較差、不能耐受手術的患者，可考慮進行保留膀胱的綜合治療。根治性膀胱切除術后需要進行尿流改道，常用的尿流改道方式有回腸膀胱術、原位新膀胱術等。2.新輔助化療新輔助化療是指在手術前進行的化療。其目的是縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，提高手術切除率，減少術后復發(fā)。常用的化療方案為MVAC（甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑）或GC（吉西他濱、順鉑）方案。新輔助化療一般進行2-3個周期，化療結束后4-6周進行手術。3.輔助化療輔助化療是指在手術后進行的化療。對于病理分期為pT3及以上或有淋巴結轉移的患者，建議進行輔助化療。輔助化療的方案與新輔助化療相似，一般進行4-6個周期。4.放療放療主要用于不能耐受手術或拒絕手術的MIBC患者，以及手術后局部復發(fā)的患者。放療可以采用外照射或近距離照射的方式。外照射是利用高能射線對腫瘤進行照射，近距離照射是將放射源直接植入腫瘤組織內進行照射。放療的不良反應主要包括放射性膀胱炎、放射性直腸炎等。（三）上尿路尿路上皮癌1.腎輸尿管全長切除術腎輸尿管全長切除術是治療上尿路尿路上皮癌的主要方法。手術范圍包括患側腎臟、輸尿管全長以及輸尿管開口周圍的膀胱壁。對于低分級、低分期的上尿路尿路上皮癌，也可以考慮進行保留腎臟的手術，如輸尿管部分切除術或腎盂部分切除術。2.化療對于晚期或轉移性上尿路尿路上皮癌患者，化療是主要的治療方法。常用的化療方案與膀胱癌相似，如GC方案、MVAC方案等?；熆梢跃徑饣颊叩陌Y狀，延長生存期。3.隨訪上尿路尿路上皮癌患者術后需要定期進行隨訪，隨訪內容包括腎功能檢查、超聲檢查、CT檢查等。隨訪的目的是及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)和轉移，以便采取相應的治療措施。（四）晚期尿路上皮癌1.化療化療是晚期尿路上皮癌的主要治療手段。常用的一線化療方案為GC方案，該方案具有療效確切、不良反應相對較輕等優(yōu)點。對于不能耐受順鉑的患者，可以考慮使用卡鉑聯(lián)合吉西他濱的方案。二線化療方案主要用于一線化療失敗后的患者，常用的藥物有紫杉醇、多西他賽等。2.免疫治療免疫治療是近年來晚期尿路上皮癌治療的重要進展。免疫檢查點抑制劑如帕博利珠單抗、阿替利珠單抗等可以通過阻斷免疫檢查點，激活機體的免疫系統(tǒng)來殺傷腫瘤細胞。免疫治療主要用于鉑類化療失敗或不耐受鉑類化療的晚期尿路上皮癌患者。免疫治療的不良反應主要包括免疫相關的不良反應，如皮疹、腹瀉、肝炎、內分泌紊亂等。3.靶向治療靶向治療主要針對腫瘤細胞特定的分子靶點進行治療。目前，針對尿路上皮癌的靶向治療藥物主要包括FGFR抑制劑等。靶向治療的療效和安全性仍在進一步研究中。三、特殊情況處理（一）合并癥的處理1.心血管疾病對于合并心血管疾病的尿路上皮癌患者，在治療前需要對心血管功能進行全面評估。對于存在嚴重心血管疾病的患者，應在心血管內科醫(yī)生的指導下進行治療。在選擇化療藥物時，應避免使用對心血管系統(tǒng)有嚴重不良反應的藥物。2.糖尿病糖尿病患者由于血糖控制不佳，容易發(fā)生感染等并發(fā)癥。在治療尿路上皮癌的同時，需要積極控制血糖，維持血糖在正常范圍內。在進行手術或化療時，應密切監(jiān)測血糖變化，及時調整治療方案。3.腎功能不全腎功能不全患者在使用化療藥物時需要特別謹慎，因為很多化療藥物需要通過腎臟排泄，可能會加重腎臟負擔。對于腎功能輕度受損的患者，可以適當調整化療藥物的劑量；對于腎功能嚴重受損的患者，可能需要選擇對腎臟毒性較小的藥物或進行透析治療。（二）老年患者的處理老年患者由于身體機能下降，對手術和化療的耐受性較差。在治療老年尿路上皮癌患者時，需要綜合考慮患者的身體狀況、預期壽命、合并癥等因素，制定個體化的治療方案。對于身體狀況較好的老年患者，可以考慮進行手術治療；對于身體狀況較差的老年患者，可能更適合采用保守治療或姑息治療。（三）妊娠期患者的處理妊娠期尿路上皮癌較為罕見。在處理妊娠期尿路上皮癌患者時，需要兼顧母親和胎兒的安全。對于早期NMIBC患者，可以在嚴密監(jiān)測下進行保守治療，待分娩后再進行進一步治療；對于晚期或進展期患者，可能需要根據(jù)孕周和患者的意愿，選擇合適的治療方案，如手術、化療等，但需要注意化療藥物對胎兒的影響。四、多學科團隊協(xié)作尿路上皮癌的治療需要多學科團隊（MDT）的協(xié)作，MDT成員包括泌尿外科醫(yī)生、腫瘤內科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等。MDT團隊通過定期的病例討論，為患者制定個體化的治療方案。在治療過程中，各學科醫(yī)生密切配合，共同關注患者的治療效果和不良反應，及時調整治療方案。同時，MDT團隊還可以為患者提供心理支持和康復指導，提高患者的生活質量。五、患者教育和支持患者教育和支持是尿路上皮癌治療的重要組成部分。醫(yī)護人員應向患者及家屬詳細介紹尿路上皮癌的治療方法、治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應以及注意事項等，讓患者及家屬對疾病有充分的了解，增強治療的信心。同時，應鼓勵患者積極參與治療，保持良好的生活習慣，如戒煙、合理飲食、適量