《中國臨床腫瘤學會csco非小細胞肺癌診療指南2025》一、概述肺癌是全球范圍內(nèi)最常見且致死率最高的惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌（NSCLC）約占所有肺癌病例的85%。隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，NSCLC的診療模式發(fā)生了巨大變革。精準診斷技術的不斷進步，使得我們能夠更準確地了解腫瘤的生物學特性；新型治療藥物和手段的涌現(xiàn)，為患者帶來了更多的生存希望和更好的生活質量。《中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌診療指南2025》旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學、實用的NSCLC診療指導，以規(guī)范臨床實踐，提高我國NSCLC的整體診療水平。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)NSCLC患者的臨床表現(xiàn)多樣，早期患者可能無明顯癥狀，多在體檢或因其他疾病進行檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。隨著病情進展，患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。咳嗽是最常見的癥狀，多為刺激性干咳；咯血可為痰中帶血或少量咯血，大咯血相對少見；胸痛的性質和程度不一，可為隱痛、鈍痛或刺痛；氣短可在活動后加重，嚴重時可出現(xiàn)呼吸困難。此外，部分患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降等全身癥狀。當腫瘤侵犯周圍組織或發(fā)生遠處轉移時，可出現(xiàn)相應的癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征、骨痛、頭痛等。（二）影像學檢查1.胸部X線檢查：是肺癌篩查和初步診斷的常用方法，可發(fā)現(xiàn)肺部的占位性病變，但對于早期肺癌的診斷價值有限。2.胸部CT檢查：是目前診斷NSCLC的主要影像學手段，能夠清晰地顯示肺部病變的大小、形態(tài)、位置、密度以及與周圍組織的關系。高分辨率CT（HRCT）對于磨玻璃結節(jié)等早期肺癌的診斷更為敏感。CT增強掃描可進一步了解病變的血供情況，有助于判斷病變的良惡性。3.PET-CT檢查：對于NSCLC的分期和鑒別診斷具有重要價值。PET-CT能夠檢測腫瘤細胞的代謝活性，有助于發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)腫瘤以及全身其他部位的轉移病灶。但PET-CT也存在一定的假陽性和假陰性情況，需要結合其他檢查結果進行綜合判斷。4.磁共振成像（MRI）檢查：在NSCLC的診斷中應用相對較少，但對于判斷腫瘤是否侵犯胸壁、縱隔、血管等結構具有一定的優(yōu)勢，尤其是對于腦轉移的診斷優(yōu)于CT。（三）病理檢查1.痰細胞學檢查：是一種簡單、無創(chuàng)的檢查方法，通過收集患者的痰液進行細胞學檢查，可發(fā)現(xiàn)癌細胞。但痰細胞學檢查的陽性率較低，對于早期肺癌的診斷價值有限。2.支氣管鏡檢查：是診斷NSCLC的重要方法之一，可直接觀察支氣管內(nèi)的病變情況，并可取組織進行病理檢查。支氣管鏡檢查包括普通支氣管鏡、電子支氣管鏡、超聲支氣管鏡（EBUS）等。EBUS能夠實時顯示支氣管壁及周圍結構，引導穿刺活檢，提高了對縱隔和肺門淋巴結的診斷準確性。3.經(jīng)皮肺穿刺活檢：對于周圍型肺部病變，經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種常用的診斷方法。在CT或超聲引導下，將穿刺針經(jīng)皮刺入肺部病變組織，獲取細胞或組織進行病理檢查。經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷準確性較高，但也存在一定的并發(fā)癥，如氣胸、出血等。4.胸腔鏡檢查：對于胸腔積液或胸膜病變的患者，胸腔鏡檢查可直接觀察胸膜和肺部表面的病變情況，并可取組織進行病理檢查。胸腔鏡檢查還可用于早期NSCLC的診斷和治療。（四）分子檢測1.驅動基因檢測：對于晚期NSCLC患者，推薦進行驅動基因檢測，以指導靶向治療。常見的驅動基因包括表皮生長因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1、BRAF、KRAS等。檢測方法包括熒光原位雜交（FISH）、聚合酶鏈反應（PCR）、下一代測序（NGS）等。NGS能夠同時檢測多個基因，對于發(fā)現(xiàn)罕見驅動基因變異具有優(yōu)勢。2.免疫相關標志物檢測：程序性死亡受體1（PD-1）及其配體（PD-L1）的表達水平是評估NSCLC患者免疫治療療效的重要生物標志物。推薦對晚期NSCLC患者進行PD-L1檢測，以篩選適合免疫治療的患者。此外，錯配修復缺陷（dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）狀態(tài)也可作為免疫治療的預測標志物。三、分期NSCLC的分期對于制定治療方案和評估預后具有重要意義。目前，NSCLC的分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第8版TNM分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的大?。═）、淋巴結轉移情況（N）和遠處轉移情況（M）進行分期。（一）T分期T分期主要根據(jù)腫瘤的大小、位置以及是否侵犯周圍組織來確定。T1期腫瘤最大徑≤3cm，且局限于肺和臟層胸膜內(nèi)；T2期腫瘤最大徑＞3cm但≤5cm，或侵犯主支氣管、臟層胸膜等；T3期腫瘤最大徑＞5cm但≤7cm，或侵犯胸壁、膈肌等；T4期腫瘤最大徑＞7cm，或侵犯縱隔、心臟、大血管等重要結構。（二）N分期N分期主要根據(jù)淋巴結轉移的部位來確定。N0表示無區(qū)域淋巴結轉移；N1表示轉移至同側支氣管周圍淋巴結和（或）同側肺門淋巴結；N2表示轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結；N3表示轉移至對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。（三）M分期M分期主要根據(jù)是否存在遠處轉移來確定。M0表示無遠處轉移；M1a表示局限于胸腔內(nèi)的遠處轉移，如對側肺葉轉移、胸膜播散等；M1b表示單個遠處器官的單個轉移灶；M1c表示單個遠處器官的多個轉移灶或多個遠處器官的轉移。（四）臨床分期根據(jù)T、N、M分期組合，NSCLC可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期和Ⅱ期為早期NSCLC，Ⅲ期為局部晚期NSCLC，Ⅳ期為晚期NSCLC。四、治療（一）手術治療1.手術適應證：對于臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA期的NSCLC患者，手術切除是主要的治療方法。手術能夠完整切除腫瘤組織，達到根治的目的。但手術治療需要綜合考慮患者的身體狀況、心肺功能、腫瘤的位置和大小等因素。2.手術方式：包括肺葉切除術、全肺切除術、楔形切除術、肺段切除術等。肺葉切除術是最常用的手術方式，對于大多數(shù)早期NSCLC患者，肺葉切除術能夠保證足夠的切除范圍，同時保留較好的肺功能。對于一些特殊情況，如腫瘤位于肺邊緣、患者肺功能較差等，可考慮楔形切除術或肺段切除術。全肺切除術適用于腫瘤侵犯多個肺葉或主支氣管的患者，但手術風險較大，術后患者的肺功能損失較多。3.手術并發(fā)癥：手術治療可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如出血、感染、氣胸、支氣管胸膜瘺等。術后還可能出現(xiàn)肺不張、呼吸功能不全等情況。因此，術后需要密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時處理并發(fā)癥。（二）放療1.根治性放療：對于不能手術切除的早期NSCLC患者，根治性放療是一種有效的治療方法。根治性放療的劑量通常較高，需要精確的放療技術，如三維適形放療（3D-CRT）、調強放療（IMRT）等，以提高腫瘤的照射劑量，同時減少周圍正常組織的損傷。2.輔助放療：對于手術后病理檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移或切緣陽性的患者，輔助放療可降低局部復發(fā)的風險。輔助放療一般在手術后4-6周內(nèi)開始進行。3.姑息性放療：對于晚期NSCLC患者，姑息性放療可緩解腫瘤引起的癥狀，如胸痛、咯血、呼吸困難等，提高患者的生活質量。姑息性放療的劑量相對較低，治療時間較短。（三）化療1.輔助化療：對于ⅠB期、Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC患者，術后輔助化療可降低復發(fā)風險，提高患者的生存率。輔助化療一般采用含鉑雙藥方案，如順鉑聯(lián)合長春瑞濱、順鉑聯(lián)合吉西他濱等，化療周期為4-6個周期。2.新輔助化療：對于可切除的ⅢA期NSCLC患者，新輔助化療可使腫瘤縮小，增加手術切除的機會，同時也可殺滅潛在的微小轉移灶。新輔助化療的方案與輔助化療相似，一般進行2-3個周期的化療后評估療效，決定是否進行手術治療。3.晚期NSCLC的化療：對于晚期NSCLC患者，化療是主要的治療方法之一。一線化療方案通常采用含鉑雙藥方案，如順鉑聯(lián)合培美曲塞（適用于非鱗癌）、順鉑聯(lián)合多西他賽等。對于體力狀況較差的患者，可采用單藥化療方案，如吉西他濱、多西他賽等。（四）靶向治療1.EGFR靶向治療：對于EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是一線治療的首選藥物。第一代EGFR-TKI包括吉非替尼、厄洛替尼等，第二代EGFR-TKI包括阿法替尼、達克替尼等，第三代EGFR-TKI包括奧希替尼等。不同代的EGFR-TKI在療效和安全性方面有所差異，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。2.ALK靶向治療：對于ALK融合陽性的晚期NSCLC患者，ALK抑制劑是一線治療的首選藥物。第一代ALK抑制劑為克唑替尼，第二代ALK抑制劑包括阿來替尼、色瑞替尼等，第三代ALK抑制劑為勞拉替尼。ALK抑制劑的療效顯著，能夠顯著延長患者的無進展生存期。3.其他靶向治療：對于ROS1融合陽性、BRAF突變、KRAS突變等其他驅動基因變異的晚期NSCLC患者，也有相應的靶向治療藥物可供選擇。但這些驅動基因變異的發(fā)生率相對較低，臨床應用相對較少。（五）免疫治療1.單藥免疫治療：對于PD-L1高表達（腫瘤比例分數(shù)TPS≥50%）且無驅動基因變異的晚期NSCLC患者，可選擇單藥免疫治療，如帕博利珠單抗等。單藥免疫治療的療效較好，且不良反應相對較輕。2.免疫聯(lián)合化療：對于PD-L1表達水平較低或無表達的晚期NSCLC患者，免疫聯(lián)合化療可提高治療療效。如阿替利珠單抗聯(lián)合化療、度伐利尤單抗聯(lián)合化療等方案已在臨床中廣泛應用。3.免疫聯(lián)合靶向治療：免疫聯(lián)合靶向治療是近年來研究的熱點之一，但目前該聯(lián)合治療方案的安全性和有效性還需要進一步的研究和驗證。（六）綜合治療對于局部晚期NSCLC患者，綜合治療是提高療效的關鍵。綜合治療方案包括手術聯(lián)合化療、放療聯(lián)合化療、手術聯(lián)合放療和化療等。例如，對于可切除的ⅢA期NSCLC患者，可先進行新輔助化療，然后進行手術切除，術后再進行輔助化療和（或）放療；對于不可切除的Ⅲ期NSCLC患者，可采用同步放化療，然后進行鞏固免疫治療。五、隨訪1.隨訪時間：NSCLC患者治療后需要定期進行隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)和轉移，調整治療方案。一般建議在治療后的第1年，每3個月進行一次隨訪；第2-3年，每4-6個月進行一次隨訪；第4-5年，每6-12個月進行一次隨訪；5年以后，每年進行一次隨訪。2.隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、胸部CT檢查、腫瘤標志物檢測等。對于接受靶向治療或免疫治療的患者，還需要定期進行不良反應評估。通過隨訪，醫(yī)生可以了解患者的治療效果和病情變化，為患者提供個性化的治療建議和康復指導。六、預后NSCLC患者的預后與多種因素有關，如腫瘤的分期、病理類型、治療方法、患者的身體狀況等。早期NSCLC患者的預后相對較好，5年生存率較高；而晚期N