2014EHRA/HRS/APHRS

室性心律失常專家共識(shí)的解讀室性心律失常專家共識(shí)解讀新近，歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）以及亞太心律協(xié)會(huì)（APHRS）聯(lián)合頒布了室性心律失常專家共識(shí)。這一專家共識(shí)對(duì)室性心律失常的診斷、評(píng)估與治療做出了全面的推薦建議，對(duì)室性心律失常的合理化治療具有很好的指導(dǎo)意義。該共識(shí)中以下要點(diǎn)值得臨床醫(yī)師關(guān)注：室性心律失常專家共識(shí)解讀1．對(duì)于所有室性心律失?；颊邞?yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖與超聲心動(dòng)圖檢查，以評(píng)估是否存在包括遺傳性或獲得性心肌病變?cè)趦?nèi)的心臟基礎(chǔ)疾患。雖然目前擁有更多的先進(jìn)檢查設(shè)備，但心電圖與心臟超聲仍然是性價(jià)比最佳的檢查方法，可為心律失常的診斷、評(píng)估與病因分析提供大量有價(jià)值的信息；室性心律失常專家共識(shí)解讀2．對(duì)于部分患者，特別是表現(xiàn)為持續(xù)性心律失常者，可考慮進(jìn)行磁共振、負(fù)荷心肌灌注顯像或超聲心動(dòng)圖檢查，以明確是否存在結(jié)構(gòu)性心臟疾患。與非持續(xù)性室性心律失?；颊呦啾?，持續(xù)性室性心律失?；颊咧写嬖谄髻|(zhì)性心臟病的可能性更大。由于是否存在器質(zhì)性心臟病可直接影響到持續(xù)性心律失常的治療原則，因此有必要對(duì)此部分患者進(jìn)行更為深入的輔助檢查；室性心律失常專家共識(shí)解讀3．若患者的臨床表現(xiàn)或心律失常類型提示冠心病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心肌缺血方面的檢查。對(duì)于大多數(shù)患者而言，心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)常由基礎(chǔ)心臟疾患所致，而非心律失常本身。因此，對(duì)于存在明顯器質(zhì)性心臟病者，應(yīng)首先針對(duì)病因進(jìn)行治療。對(duì)于伴有冠心病的室性心律失?；颊咭餐瑯尤绱?，首先應(yīng)針對(duì)心肌缺血進(jìn)行治療，以降低心律失常的頻度與不良事件風(fēng)險(xiǎn)。此外，缺血性心臟病基礎(chǔ)上所發(fā)生的室性心律失常，與其他病因的心律失常的治療原則有所不同，因此明確室性心律失?；颊呤欠翊嬖谛募∪毖獙?duì)于制定合理的治療方案非常重要；室性心律失常專家共識(shí)解讀4．若暫不能明確寬QRS心律失常的性質(zhì)，制定治療方案時(shí)應(yīng)兼顧室性心律失常與室上性心律失常。雖然室性心律失常多表現(xiàn)為寬QRS，但部分室上性心律失常也可有此表現(xiàn)，因此不能僅將QRS形態(tài)作為區(qū)分室性或室上性心律失常的依據(jù)。對(duì)于暫時(shí)不能準(zhǔn)確判定心律失常起源者，應(yīng)選用對(duì)于室上性和室性心律失常均有治療作用的藥物；室性心律失常專家共識(shí)解讀5．若無(wú)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)且排除遺傳性心律失常，無(wú)癥狀的偶發(fā)性室性早搏、二聯(lián)律或三聯(lián)律應(yīng)被視為正常變異?，F(xiàn)有研究表明，無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的非持續(xù)性心律失?；颊哳A(yù)后良好，若患者無(wú)明顯臨床癥狀，無(wú)需藥物干預(yù)。在臨床上，此類患者甚為常見，很多醫(yī)生常常不加辨別的予以藥物治療。過度的藥物治療不僅無(wú)益，反而有害，在臨床實(shí)踐中應(yīng)予避免；室性心律失常專家共識(shí)解讀6．對(duì)于存在明顯器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性心律失常患者（特別是具有暈厥、暈厥前期或持續(xù)性心悸等臨床表現(xiàn)者），應(yīng)考慮進(jìn)行有創(chuàng)性電生理檢查。器質(zhì)性心臟病所伴發(fā)的室性心律失?？赡茉黾硬涣夹呐K事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步檢查，并以此為基礎(chǔ)確定治療方案；室性心律失常專家共識(shí)解讀7．無(wú)器質(zhì)性或遺傳性心臟病且無(wú)明顯臨床癥狀的室性早搏一般無(wú)需藥物治療。此類患者預(yù)后良好，故無(wú)需治療。對(duì)于因存在心律失常而精神負(fù)擔(dān)較大者，可予以安慰劑治療；室性心律失常專家共識(shí)解讀8．若無(wú)禁忌證，既往發(fā)生心肌梗死的患者或左心室功能下降的患者所伴發(fā)的非持續(xù)性室性心律失常，應(yīng)選用β受體阻滯劑。此類心律失常可對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。雖然β受體阻滯劑的抗心律失常作用較弱，但此類藥物是唯一被證實(shí)能夠改善遠(yuǎn)期預(yù)后、降低死亡率的藥物。其他抗心律失常藥（如l類藥物）雖然具有較強(qiáng)的抗心律失常作用，但并不能改善預(yù)后，甚至?xí)黾铀劳雎剩虼瞬灰诉x用；室性心律失常專家共識(shí)解讀9．若非持續(xù)性室性心律失?；颊吲R床癥狀顯著，特別是影響生活質(zhì)量時(shí)，可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑試驗(yàn)性治療。無(wú)論患者是否存在器質(zhì)性心臟病，β受體阻滯劑均是安全有效的治療藥物；室性心律失常專家共識(shí)解讀10．經(jīng)過足量β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑治療仍有癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，可考慮其他抗心律失常藥物治療，以改善心律失常相關(guān)性癥狀。可考慮選用的藥物包括胺碘酮、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、索他洛爾。但選擇這些藥物治療時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1）存在左心室功能下降、心肌缺血或其他器質(zhì)性心臟病的患者，不推薦應(yīng)用氟卡尼和普羅帕酮治療；2）慢性腎病患者慎用索他洛爾；3）基線QT間期延長(zhǎng)，或治療開始時(shí)QT間期過度延長(zhǎng)（＞0.50s）的患者禁用索他洛爾；4）與β受休阻滯劑之外的其他抗心律失常藥物相比，心力衰竭患者應(yīng)用胺碘酮相對(duì)安全，必要時(shí)可考慮應(yīng)用；室性心律失常專家共識(shí)解讀11．臨床癥狀明顯或左心室功能下降且無(wú)其他原因可循者，導(dǎo)管消融治療可能對(duì)非持續(xù)性室性心律失常頻繁發(fā)作所致的臨床癥狀或左心室功能下降有改善作用。由于射頻消融技術(shù)的成功率尚有待提高，臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；室性心律失常專家共識(shí)解讀12．心力衰竭患者所伴發(fā)的非持續(xù)性心律失常應(yīng)以病因治療為主，即對(duì)心力衰竭本身進(jìn)行最佳藥物治療。在植入除顫器的同時(shí)聯(lián)合胺碘酮、索他洛爾或其他β受體阻滯劑治療可能有助于減少患者的臨床癥狀。不適于植入除顫器的患者，也可考慮上述藥物治療。如前所述，室性心律失常在臨床上非常多見。根據(jù)指南原則合理的選擇藥物治療，有助于緩解患者臨床癥狀、改善生活質(zhì)量、并