老年高血壓的臨床

特點及個體化治療

內(nèi)容老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的臨床特點老年高血壓個體化治療

中國老年醫(yī)學(xué)面臨嚴峻的挑戰(zhàn)2010年我國≥

60歲老年人為1.78億，占全國人口的13％80歲以上的高齡達1899萬，并以年均100萬以上的速度增長中國老年醫(yī)學(xué)面臨嚴峻的挑戰(zhàn)老年人中患有高血壓者約8700萬血脂紊亂8000萬糖尿病5000萬骨質(zhì)疏松5000萬老年癡呆800萬腦卒中700萬我國人口老齡化以未富先老和慢病高發(fā)為特點

我國老年高血壓的流行病學(xué)

我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，平均每2位老年人就有1人患高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險顯著升高

中華流行病學(xué)雜志2005;26(7):478-484

老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）老年高血壓的臨床特點以收縮壓增高為主NEnglJMed.2007;357:789-796脈壓大大動脈順應(yīng)性降低；心臟射血不能有效緩沖；主動脈內(nèi)壓升高，收縮壓升高；心臟舒張時無足夠彈性回縮，導(dǎo)致收縮壓降低；脈壓大于65mmHg，心血管病、腦卒中及周圍血管病的發(fā)生率明顯升高。血壓波動大老年人由于壓力感受器敏感性減退，動脈順應(yīng)性下降，造成晝夜和體位變化時血壓波動幅度較大，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動脈儲備下降等，急劇的血壓波動易造成靶器官損害，誘發(fā)心腦血管事件餐后低血壓

(Post-provisionshypotension，簡稱PPH)老年人常見的餐后血壓較餐前下降的一組臨床綜合征在CardiovascularHealthStudy,65－69歲發(fā)生率14.8%，≥85歲占26%

（診斷標準：老年人餐后75－120分鐘內(nèi)，SBP比餐前下降20mmHg以上）PPH是老年人暈厥和跌倒的常見原因；可誘發(fā)心腦血管事件，甚至與總病死率相關(guān)進食之后為了有利于食物消化和吸收，胃、腸、胰等自分泌、旁分泌產(chǎn)生一些擴血管因子，增加內(nèi)臟血流量而循環(huán)血量降低。老年人壓力感受器敏感性降低，不能迅速作出反應(yīng)

易發(fā)生體位性低血壓在直立位3分鐘內(nèi)，SBP下降＞20mmHg或DBP下降＞10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時收縮壓下降>10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率10.4%～17.3%，臥位起立時更易發(fā)生正常血壓節(jié)律反杓型非杓型杜瑞雪，范利，張莉.實用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(1):37-38連續(xù)收集10年來住院的老年高血壓患者共638例。根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將血壓晝夜節(jié)律分為杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通過非條件Logistic回歸分析血壓晝夜節(jié)律的影響因素血壓晝夜節(jié)律異常76%的老年高血壓患者有異常血壓節(jié)律白大衣高血壓多見

具有更高靶器官損害及心血管風(fēng)險心血管事件發(fā)生風(fēng)險高血壓、LVH及糖尿病的發(fā)生風(fēng)險ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2012;30:660-668.5432HR(95%CI)0血壓正常白大衣高血壓確診高血壓11.76(1.10–2.82),P=0.01832.16(1.43–3.26),P=0.00035102HR0.5血壓正常白大衣高血壓確診高血壓12.51(1.79–3.74)P=0.002血壓正常白大衣高血壓血壓正常白大衣高血壓左室肥厚糖尿病1.98(1.27–3.06)2.89(1.34–6.22)P=0.007P＜0.00010.10.2白大衣高血壓患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險較血壓正常者顯著增加白大衣高血壓患者發(fā)生高血壓、LVH及糖尿病風(fēng)險較血壓正常者顯著增加假性高血壓多見因為動脈順應(yīng)性下降及動脈僵硬度增高，袖帶內(nèi)必須有更高的壓力去壓迫動脈，表現(xiàn)為袖帶測壓和直接測量血壓之間有很大的差異性，在某種程度上它反映了機體動脈硬化的程度。并發(fā)癥多且嚴重

老年高血壓收縮壓升高多見，左室肥厚、心力衰竭與猝死的危險性增高。老齡心臟的變化，室壁增厚，結(jié)締組織增多，舒張功能受損，加重了心衰的危險。腎功能變化在高血壓時更早更嚴重，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。老年心輸出量降低，造成心、腦、腎灌流不足，腦卒中的發(fā)病率也升高，尤其是腦出血。多病并存，治療難度大

老年高血壓患者常合并有其他疾病，如冠心病、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全等，這些疾病的合并存在，使老年高血壓的治療變得復(fù)雜。入院前居家老年高血壓患者服藥依從性調(diào)查117位老年高血壓患者，平均年齡77.1±6.5歲，73%合并3種以上疾病僅有25.6%患者依從性好現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(2)282-28460%患者≥4種62%患者服藥≥5片何為高血壓的個體化治療

WHO和ISH強調(diào)在積極改善生活方式的基礎(chǔ)，綜合分析每個個體的具體情況（危險因素、血壓特點、藥物的反應(yīng)）；為其選擇藥物的種類、劑量、給藥的時間和次數(shù)；并根據(jù)其經(jīng)濟情況選用能逆轉(zhuǎn)心室肥厚、改善代謝、不良反應(yīng)小、耐受性好藥物。高血壓個體化治療的目的

不僅僅要降低血壓，同時更重要的是減少并發(fā)癥和合并癥，保護心、腦、腎等重要臟器，降低患者死亡率，提高生存質(zhì)量并改善患者預(yù)后。決定藥物治療時需考慮血壓升高程度是否存在靶器官損害是否已經(jīng)合并臨床心血管疾病是否合并存在其它危險因素血壓控制目標

平均收縮壓控制在140mmHg平均收縮壓控制在135mmHg目標血壓<130/80mmHg目標血壓<130/80mmHg80歲及以上70-79歲<70歲，合并冠心病、糖尿病、慢性腎病<70歲無并發(fā)癥血壓控制目標

各年齡段組的患者均避免出現(xiàn)收縮壓<120mmHg，舒張壓<65mmHg的情況指南更新要點：老年人降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn)

2010中國高血壓防治指南降壓并非越快越好大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在4--12周內(nèi)使血壓逐漸降至目標水平對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)和緩，在2～3個月內(nèi)達標為宜老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進一步降低修正老年、老老年患者高血壓治療推薦老年患者SBP≥160mmHg時應(yīng)當(dāng)將SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelA)80歲以上患者SBP≥160mmHg時如可耐受應(yīng)將SBP降至150-140mmHg(ClassI；LevelB)所有推薦藥物均可用于老年患者，利尿劑及鈣拮抗劑可能更適于單純收縮期高血壓患者(ClassI；LevelA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ISH治療建議SBP＜150mmHg─觀察SBP150～179mmHg─謹慎用小劑量降壓藥治療SBP≥180mmHg─用小劑量降壓藥治療DBP＜60mmHg中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.90年代初期，3項大規(guī)模老年降壓研究的公布證實了利尿劑顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險MRC1老年高血壓利尿劑

vs.

安慰劑冠脈事件SHEP2單純收縮期

高血壓利尿劑±

β受體阻滯劑vs.

安慰劑冠脈事件STOP-hypertension3老年高血壓利尿劑±

β受體阻滯劑vs.

安慰劑死亡*p<0.0132%*43%*44%*AmJHypentens;2001，14:241P<0.005ACEICCB

利尿劑收縮壓下降(mmHg)β-阻滯劑0-5-10-15-20NSNS

CCB、利尿劑對收縮壓的降壓效果突出HYVETresults…30%decreaseinrateoffatalornonfatalstroke39%decreaseinrateofdeathfromstroke21%decreaseinallcausemortality23%decreaseinCVdeath64%decreaseinheartfailureFeweradverseeventsintreatmentgroup

伴有并發(fā)癥的高血壓老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑；對于血壓難以控制的冠心病患者，可加用長效CCB、也可加用ACEI。伴有急性冠脈綜合癥的高血壓，須β-受體阻滯劑和ACEI聯(lián)合治療。老年高血壓合并心力衰竭伴有收縮期心衰的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑聯(lián)合治療。伴有無癥狀的左室收縮功能不全的老年高血壓患者應(yīng)接受ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)合治療。舒張性心衰可使用袢利尿劑糾正液體潴留。老年高血壓合并動脈瘤嚴密控制血壓，降血壓至可耐受的最低水平。治療應(yīng)包括ACEI（或ARB）聯(lián)合β-受體阻滯劑。伴有并發(fā)癥的高血壓老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制目標為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。噻嗪類利尿劑會引起高血糖。老年高血壓合并腎功能不全應(yīng)在耐受前提下把血壓控制在<130/80mmHg。治療上若聯(lián)合使用ACEI或ARB可更有效減緩慢性腎病惡性進展。ACEI被推薦用于非糖尿病腎病。

高血壓的時間治療學(xué)

根據(jù)髙血壓病人和疾病的節(jié)律性制定方案進行個體化治療時間治療學(xué)。其目的:1.降低血壓整體水平

2.抑制晨峰血壓

3.維持夜間血壓呈勺形狀態(tài)SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢SPC增強降壓療效

SPC提高老年人群的血壓達標率

SPC提高依從性和安全性對于記憶力和理解力減退的患者尤為重要

a分級定義為基線ISH的嚴重程度；ISH定義為平均收縮壓140到200mmHg而舒張壓為70到89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氫氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氫氯噻嗪100/25mg.一級

(140–159mmHg)a12周后收縮壓自基線改變(mmHg)氯沙坦/氫氯噻嗪b安慰劑n=32

P=NSn=31n=98

與安慰劑相比，P<0.001n=95n=27

與安慰劑相比，P<0.001n=25二級

(160–179mmHg)a三級

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要終點=12周后收縮壓自基線的改變:

應(yīng)用氯沙坦/氫氯噻嗪者血壓下降19.2mmHg，而安慰劑血壓下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.氯沙坦/氫氯噻嗪

使中至重度ISH患者血壓顯著下降血壓降幅ARBARB/CCB鹽敏感的高血壓患者