基層醫(yī)院院感專項(xiàng)檢查分析匯報(bào)

考核標(biāo)準(zhǔn)解讀problem主要存在問題01020304院感管理規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)基礎(chǔ)設(shè)施配備不足醫(yī)療廢物處置不規(guī)范重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作不規(guī)范01院感管理規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)PartOne存在問題部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有院感管理崗位職責(zé);院感管理無會議記錄;管理人員對臨床指導(dǎo)情況無記錄;專（兼）職人員沒有參加上級院感管理知識培訓(xùn)資料和培訓(xùn)合格證。LOREM02

基礎(chǔ)設(shè)施配備不足PartTwoLoremLoremLorem1、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存間警示標(biāo)示不規(guī)范;醫(yī)療廢物暫存間廢物處置制度、流程圖未上墻;醫(yī)療廢物交接聯(lián)單、醫(yī)療廢物處置登記本、消毒登記本等資料未填寫完整;醫(yī)療廢物暫存間未規(guī)范設(shè)置，墻面未鑲嵌瓷磚、未設(shè)置上下水及消毒設(shè)施設(shè)備，未配備個人防護(hù)用品，無專間存放。2、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置污水處理設(shè)施設(shè)備，或設(shè)置了污水處理設(shè)施設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處理系統(tǒng)也不能正常運(yùn)行，無設(shè)備保養(yǎng)，投藥或藥品使用臺賬，無對處理后的污水監(jiān)測的報(bào)告。3、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒產(chǎn)品和一次性醫(yī)療器械未索取相關(guān)證件存檔。03醫(yī)療廢物處置不規(guī)范PartThree01無醫(yī)療廢物處置流程圖02醫(yī)療廢物處置不規(guī)范、登記不全03醫(yī)療廢物分類不明確04銳器盒使用不規(guī)范醫(yī)療廢物處置一、無醫(yī)療廢物處置流程圖二、醫(yī)療廢物處置不規(guī)范、登記不全醫(yī)療廢物包裝袋只能用于醫(yī)療廢物回收處置，不能用于包裹電扇或其他與醫(yī)療廢物處置無關(guān)的用途。醫(yī)療廢物桶內(nèi)須套帶有“醫(yī)療廢物”字樣的黃色專用包裝袋

科室未配備帶有“醫(yī)療廢物”字樣的專用黃色醫(yī)廢桶醫(yī)療廢物包裝袋必須套帶有“醫(yī)療廢物”字樣的專用黃桶！生活垃圾袋不能套在醫(yī)療廢物桶內(nèi)醫(yī)療廢物桶未套“醫(yī)療廢物”字樣的專用黃色包裝袋醫(yī)療廢物出科未執(zhí)行雙簽三、分類不明確醫(yī)療廢物分類處置不規(guī)范：棉簽屬感染性廢物應(yīng)投入黃色垃圾袋，玻璃安瓿屬損傷性廢物應(yīng)投入銳器盒內(nèi)。青霉素瓶不屬醫(yī)療廢物，不必按醫(yī)療廢物處置注射器針頭未分離并投放銳器盒內(nèi)醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝醫(yī)療廢物分類標(biāo)識錯誤（損傷性廢物與感染性廢物）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科廢棄的培養(yǎng)基、標(biāo)本未就地高壓滅菌處理。04

重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作不規(guī)范PartFour無洗手流程圖,未配備感應(yīng)式水龍頭FIRST未配備洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾SECONDSSHOU手衛(wèi)生手S手一、手衛(wèi)生設(shè)施不完善洗手池和拖把池共用，未配備洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾洗手液不規(guī)范無外科洗手流程圖，刷手池有銹斑，未配備感應(yīng)式水龍頭無84消毒液濃度測試卡及紫外線強(qiáng)度測試卡重點(diǎn)部門未配備紫外線燈

二、消毒設(shè)施不全有灰塵，未做到每周一次75%酒精擦拭；燈管照射時間未累積；紫

commodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptate.”“無紫外線消毒登記無器械清洗消毒滅菌登記無消毒隔離登記無各種消毒記錄與監(jiān)測紫外線燈管照射時間未累積，紫外線消毒登記不規(guī)范止血帶消毒無記錄止血帶未做到一人一根一用一消毒01氧氣濕化瓶、霧化管未定期清洗消毒02

拖把、抹布未分區(qū)使用03三、消毒措施執(zhí)行不到位

消毒方法不正確、不及時、不到位無菌容器內(nèi)浸泡消毒的器械過多，未完全被浸泡縫合針屬高度危險物品，不能用酒精浸泡消毒，應(yīng)采用滅菌的方法（高壓滅菌或戊二醛浸泡）處理！紫外線燈管有灰塵，未做到每周一次75%酒精擦拭2碘伏、酒精未注明開啟時間3滅菌物品未使用小包裝4醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作時未戴口罩、帽子注射器未嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用（皮試）四、無菌操作落實(shí)不到位

1無菌操作技術(shù)不規(guī)范皮試注射器未做到一人一針一管一用醫(yī)生無菌操作不規(guī)范，診療時未戴口罩、帽子速干手消未注明開啟時間碘伏（500ml開瓶后一個月有效，60ml開瓶后一周有效）、棉簽（開封后使用時間不得超過24小時）！未注明開啟時間無菌用品不規(guī)范開放式儲槽一經(jīng)打開，使用時間不得超過4小時，提倡使用獨(dú)立小包裝無菌物品存放柜不規(guī)范滅菌包不能用系繩打包發(fā)，應(yīng)將滅菌指示膠帶粘貼在封口處進(jìn)行封口無菌包布太陳舊，包內(nèi)無菌物品未獨(dú)立包裝敷料缸無滅菌日期標(biāo)識泡鉗筒無滅菌日期標(biāo)識紙塑包裝內(nèi)無化學(xué)指示卡無菌用品不規(guī)范五、布局不合理SECONDFIRSTTHIRD

產(chǎn)房布局不合理，沒有隔離待產(chǎn)室手術(shù)室分區(qū)不合理

口腔科布局不合理低溫等離子滅菌器擺放位置不正確重點(diǎn)區(qū)域分區(qū)不合理1、手術(shù)室內(nèi)潔具未分區(qū)使用，如拖把、抹布應(yīng)分室標(biāo)注專用（并以顏色進(jìn)行區(qū)分）。2、人流室布局不合理，未嚴(yán)格劃分三區(qū)（人流室須參照產(chǎn)房執(zhí)行）。3、口腔科診療室與器械清洗消毒間未分開設(shè)置。手術(shù)室與器械清洗消毒間未分開對醫(yī)院感染暴發(fā)概念及報(bào)告流程不知曉對六步洗手法不知曉對滅菌指示膠帶使用方法及目的不知曉Part1Part2Part3CONTENTS六、院感知識知曉度低考核標(biāo)準(zhǔn)解讀2016年院感考核標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)primarystandard醫(yī)院感染組織管理Part1無菌物品與一次性物品管理Part2消毒藥械與器械管理Part3手衛(wèi)生管理Part4重點(diǎn)部門管理Part5預(yù)防接種室Part6醫(yī)療廢物管理Part7各種監(jiān)測記錄Part8一、醫(yī)院感染組織管理1.1住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。1.2院感委員會定期召開并有會議記錄。有各級各類人員醫(yī)院感染管理的崗位職責(zé)并知曉1.3醫(yī)院感染管理專（兼）職人員持證上崗。1.4開展醫(yī)院感染知識全員培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃。1.5結(jié)合醫(yī)院具體情況，建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，各重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門有自己的管理制度。1.6對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門每月一次和對一般診室及病區(qū)每季度一次實(shí)施監(jiān)督檢查、有檢查記錄；督導(dǎo)檢查記錄齊全。相關(guān)管理制度1、醫(yī)院感染管理制度2、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度3、醫(yī)院感染監(jiān)測制度4、消毒隔離制度5、手衛(wèi)生制度6、醫(yī)院暴發(fā)報(bào)告及處置制度7、職業(yè)防護(hù)制度8、醫(yī)療廢物管理制度9、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度2.1無菌物品、清潔物品、污染物品放置和使用合理2.2一次性診療用品必須從正規(guī)渠道購進(jìn)，有相關(guān)證件，管理規(guī)范；一次性無菌物品使用與放置規(guī)范。TableofContents二、無菌物品與一次性物品管理分區(qū)放置、環(huán)境清潔、無過期無專柜時、上層為無菌物品、下層為清潔物品標(biāo)識清楚無菌物品使用要求：1、無菌物品開啟后應(yīng)注明開啟日期、時間，在有效期內(nèi)使用。2、無菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時。相關(guān)證件：《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》管理建立入庫登記賬冊一次性無菌用品使用要求：1、使用前檢查小包裝密封性、滅菌日期及失效日期2、進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識3、使用后按醫(yī)療廢物處理三、消毒藥械與器械管理13.1消毒劑、消毒器械必須從正規(guī)渠道購進(jìn)，有相關(guān)證件，管理規(guī)范。配備合理的消毒設(shè)施。3.2對消毒設(shè)施定期維護(hù)與監(jiān)測。消毒劑證件：《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報(bào)告》消毒器械證件：《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒器械衛(wèi)生許可批件》消毒設(shè)施：

1、在重點(diǎn)區(qū)域及部門配備空氣消毒機(jī)或紫外線燈管2、空氣消毒機(jī)每年廠家維護(hù)、紫外線燈管有監(jiān)測卡四、手衛(wèi)生管理4.1

配備合理手衛(wèi)生設(shè)施，如流動水洗手池、洗手液（用肥皂應(yīng)保持干燥）、干手用品、洗手圖，重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭。4.2

合理配備速干手消毒劑，標(biāo)注啟用時間，在有效期內(nèi)使用。4.3

開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并且有相關(guān)材料。干手用品：干手紙巾、干風(fēng)機(jī)、擦手毛巾1、擦手毛巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌。2、盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清潔、滅菌。1、含醇類手消毒劑開啟后一個月有效期。2、不易揮發(fā)性速干手消開啟后兩個月有效期。布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚。5.1有合格的手衛(wèi)生設(shè)施，手衛(wèi)生規(guī)范；各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時間內(nèi)使用。5.2抽出藥液注明開啟日期和時間，開啟后放置時間不超過2小時；啟封抽吸溶媒注明開啟日期和時間，超過24小時不得使用。5.3重復(fù)使用醫(yī)療用品用后消毒處理規(guī)范。5.4止血帶一人一用一消毒。5.5五、重點(diǎn)部門管理（治療室、注射室等）KeySectors環(huán)境與物體表面一般先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時，先用吸濕材料去除污染物，再清潔與消毒。5.6清潔用具分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置。5.7流量表和氧氣濕化瓶每天消毒后干燥保存，濕化液用無菌水。5.8治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。5.9各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)先清潔傷口，后感染傷口依次進(jìn)行。5.10重點(diǎn)部門管理（治療室、注射室等）

KeySectorsKeySectors消毒劑容器必須加蓋；盛放皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器應(yīng)保持密閉，每周更換2次瓶內(nèi)消毒劑，同時更換容器并滅菌。未用完消毒劑倒掉，不得添加；一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。5.11進(jìn)入患者體腔的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌；耐濕、耐高溫器械與物品的滅菌應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不宜使用化學(xué)滅菌劑滅菌；浸泡消毒或滅菌應(yīng)有浸泡日期、時間、簽名；浸泡用消毒劑應(yīng)有濃度監(jiān)測、有記錄；配有防護(hù)用品：口罩、帽子、手套，噴濺戴護(hù)目鏡。5.12重點(diǎn)部門管理（治療室、注射室等）

6.1診室獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、通風(fēng)良好。登記和接種功能分區(qū)明顯，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚6.26.3接種物品定位定量放置，標(biāo)識明確，無菌物品管理同治療室嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用”

六、預(yù)防接種室6.4免疫接種疫苗購進(jìn)、運(yùn)輸、貯存符合國家相關(guān)規(guī)范6.5做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測溫記錄預(yù)防接種室

有專人管理。醫(yī)廢暫存處選址合理，有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和禁止飲食的警示標(biāo)識,有“五防”措施，醫(yī)廢暫存處、轉(zhuǎn)運(yùn)車應(yīng)定期消毒、并有消毒記錄。轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備有個人防護(hù)用品。7.17.2

科室有交接登記本，項(xiàng)目齊全，雙方簽字。醫(yī)療廢物交接登記資料齊全，保存3年。

醫(yī)療廢物分類收集，使用專用容器和包裝袋、利器盒。專人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，48h內(nèi)對外轉(zhuǎn)運(yùn)或處理，轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備有個人防護(hù)用品。7.3MedicalWastemanagement七、醫(yī)療廢物管理TRAVELNOTES醫(yī)廢和污水處理工作人員培訓(xùn)與職業(yè)防護(hù)1、對醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理相關(guān)工作人員專業(yè)技能培訓(xùn)；為醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理相關(guān)工作人員提供必要的防護(hù)用品與措施：提供必要的防護(hù)用品如防護(hù)帽、可呼吸面罩、防護(hù)眼鏡、工作服、工業(yè)圍裙、工業(yè)用手（鞋）套。2、定期