演講人：日期:胃癌幻燈片課件CATALOGUE目錄01胃癌概述02病因與風(fēng)險因素03臨床表現(xiàn)04診斷方法05治療策略06預(yù)防與預(yù)后01胃癌概述定義與流行病學(xué)特征定義胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，病理類型以腺癌為主，占全部胃癌的90%以上。其發(fā)生與幽門螺桿菌感染、遺傳因素、飲食習(xí)慣（如高鹽、腌制食品）及慢性胃病密切相關(guān)。01地域性差異全球范圍內(nèi)，東亞（尤其是中國、日本、韓國）、東歐及南美地區(qū)發(fā)病率較高。我國西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率顯著高于南方，可能與飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境因素有關(guān)。年齡與性別分布好發(fā)于50歲以上人群，男性發(fā)病率約為女性的2倍，但近年因生活方式改變，40歲以下年輕患者比例有所上升。危險因素長期吸煙、酗酒、幽門螺桿菌感染、胃息肉、慢性萎縮性胃炎及家族遺傳史均為高危因素。020304病理類型與分類Lauren分型分為腸型（分化較好，與幽門螺桿菌感染相關(guān)）和彌漫型（分化差，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差）。特殊類型胃淋巴瘤、胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）等雖非上皮源性，但需與胃癌鑒別診斷。WHO分類包括腺癌（乳頭狀、管狀、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌等）、腺鱗癌、未分化癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，其中印戒細(xì)胞癌惡性程度高，易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。早期與進(jìn)展期胃癌早期胃癌局限于黏膜或黏膜下層，進(jìn)展期胃癌則浸潤至肌層或更深，可能伴有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。疾病分期標(biāo)準(zhǔn)TNM分期系統(tǒng)基于腫瘤浸潤深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量（N）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）進(jìn)行分期，是國際通用的預(yù)后評估依據(jù)。例如，T1為腫瘤局限于黏膜層，T4則侵犯鄰近器官；N3表示超過7個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。01日本胃癌學(xué)會分期細(xì)化淋巴結(jié)分站（如No.1-16組），適用于內(nèi)鏡下切除或手術(shù)方案制定，強調(diào)精準(zhǔn)解剖學(xué)評估。臨床分期（Ⅰ-Ⅳ期）Ⅰ期為早期胃癌（T1-2N0M0），Ⅳ期則存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（任何T、任何N、M1），5年生存率從Ⅰ期的90%降至Ⅳ期的不足5%。02基于HER2、PD-L1、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）等生物標(biāo)志物，指導(dǎo)靶向治療及免疫治療選擇。0403分子分型02病因與風(fēng)險因素遺傳易感因素家族遺傳傾向約10%的胃癌患者具有家族聚集性，與CDH1基因突變（遺傳性彌漫型胃癌綜合征）或林奇綜合征等遺傳性疾病相關(guān)，直系親屬患病風(fēng)險增加2-3倍。基因多態(tài)性IL-1β、TNF-α等促炎細(xì)胞因子基因多態(tài)性可能增加慢性胃炎癌變風(fēng)險，影響胃酸分泌及黏膜修復(fù)能力。血型相關(guān)風(fēng)險A型血人群胃癌發(fā)病率較高，可能與ABO血型抗原影響胃黏膜對幽門螺桿菌的免疫應(yīng)答有關(guān)。幽門螺桿菌感染長期接觸煤炭、重金屬（如鎳、鉻）或橡膠工業(yè)化學(xué)物質(zhì)的人群，胃黏膜受致癌物刺激風(fēng)險顯著升高。職業(yè)暴露輻射與污染電離輻射（如放射治療史）或高硝酸鹽飲用水地區(qū)（如腌制食品污染水源）與胃癌發(fā)病率呈正相關(guān)。WHO列為I類致癌物，其CagA毒素可誘導(dǎo)胃黏膜慢性炎癥、萎縮性胃炎及腸上皮化生，最終導(dǎo)致癌變，感染人群風(fēng)險增加4-6倍。環(huán)境暴露誘因飲食習(xí)慣與生活方式高鹽與腌制食品咸魚、泡菜等含高濃度亞硝酸鹽，在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為亞硝胺直接損傷DNA，同時高鹽飲食破壞胃黏膜屏障，促進(jìn)致癌物滲透。02040301吸煙與酗酒煙草中苯并芘等致癌物通過血液循環(huán)作用于胃黏膜，酒精則刺激胃酸分泌并破壞黏膜防御機制，兩者協(xié)同增加癌變概率。新鮮蔬果攝入不足維生素C、E及β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)缺乏，無法有效中和自由基，導(dǎo)致胃黏膜氧化應(yīng)激損傷累積。進(jìn)食習(xí)慣不良暴飲暴食、進(jìn)食過熱食物或三餐不規(guī)律，導(dǎo)致胃黏膜反復(fù)機械性損傷及修復(fù)異常，可能誘發(fā)癌前病變。03臨床表現(xiàn)早期非特異性癥狀上腹不適或隱痛食欲減退與體重下降噯氣與反酸輕度貧血癥狀早期胃癌患者常表現(xiàn)為間歇性上腹部隱痛或飽脹感，癥狀與慢性胃炎或消化不良相似，易被忽視。由于腫瘤影響胃蠕動功能，患者可能出現(xiàn)頻繁噯氣、反酸或燒心感，部分患者誤認(rèn)為是胃食管反流病。早期胃癌患者可能出現(xiàn)不明原因的食欲減退、厭食油膩，伴隨體重緩慢下降，需警惕惡性病變可能。腫瘤慢性出血可能導(dǎo)致血紅蛋白降低，表現(xiàn)為乏力、頭暈等非特異性貧血癥狀，常被歸因于營養(yǎng)不良。晚期典型癥狀表現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛腫瘤潰爛或侵犯血管可引起上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或柏油樣黑便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。嘔血與黑便吞咽困難與嘔吐惡病質(zhì)狀態(tài)晚期胃癌侵犯神經(jīng)或周圍組織時，疼痛呈持續(xù)性且難以緩解，常需強效鎮(zhèn)痛藥物控制。賁門部胃癌可阻塞食管下端，導(dǎo)致進(jìn)行性吞咽困難；幽門部腫瘤則可能引發(fā)胃出口梗阻，出現(xiàn)頻繁嘔吐宿食。晚期患者因腫瘤消耗、進(jìn)食障礙及代謝紊亂，表現(xiàn)為極度消瘦、皮下脂肪消失及全身衰竭。肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛；腹膜轉(zhuǎn)移引起腹水；骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致病理性骨折；肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為咳嗽、咯血等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀腫瘤生長阻塞幽門管時，患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、脫水及電解質(zhì)紊亂，胃區(qū)可見蠕動波并聞及振水音。幽門梗阻01020304腫瘤浸潤胃壁全層時可導(dǎo)致急性穿孔，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、板狀腹及腹膜刺激征，需緊急手術(shù)干預(yù)。胃穿孔與腹膜炎部分患者伴發(fā)血栓性靜脈炎、黑棘皮病或皮肌炎等副腫瘤綜合征，與腫瘤分泌異常生物活性物質(zhì)相關(guān)。副腫瘤綜合征相關(guān)并發(fā)癥特征04診斷方法病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問病史重點了解患者飲食習(xí)慣（如高鹽、腌制食品攝入）、家族腫瘤史、幽門螺桿菌感染史及長期胃部不適癥狀（如上腹痛、早飽感、消瘦等），結(jié)合吸煙、飲酒等危險因素評估胃癌風(fēng)險。030201系統(tǒng)性體格檢查檢查有無上腹壓痛、腹部包塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大（Virchow淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象）及貧血體征（如蒼白、乏力），晚期患者可能觸及腹水或肝腫大。癥狀鑒別診斷需與胃炎、胃潰瘍等良性病變區(qū)分，關(guān)注“報警癥狀”如嘔血、黑便、進(jìn)行性體重下降，提示惡性可能。通過多期增強掃描評估腫瘤浸潤深度（T分期）、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝、腹膜轉(zhuǎn)移），是術(shù)前分期的首選方法。增強CT掃描高頻探頭可清晰顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)判斷腫瘤侵犯層次（如黏膜下層或肌層），對早期胃癌分期優(yōu)于常規(guī)CT。超聲內(nèi)鏡（EUS）用于檢測代謝活躍的轉(zhuǎn)移灶（如骨、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)），尤其適用于疑似晚期胃癌患者的全身評估，但對黏液腺癌等低代謝類型敏感性較低。PET-CT影像學(xué)檢查技術(shù)內(nèi)鏡與活檢程序高清胃鏡檢查直接觀察病灶形態(tài)（如潰瘍型、隆起型）、范圍及周圍黏膜變化，結(jié)合窄帶成像（NBI）或染色內(nèi)鏡提高早期病變檢出率。靶向活檢技術(shù)對可疑病灶多點取材（至少6-8塊），避免壞死區(qū)域，活檢組織送病理檢查明確組織學(xué)類型（如腺癌、印戒細(xì)胞癌）及分化程度。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）對符合適應(yīng)癥的早期胃癌（如局限于黏膜層的分化型癌）可同時完成診斷與治療，術(shù)后病理確認(rèn)切緣是否陰性。05治療策略手術(shù)治療方案根治性胃切除術(shù)適用于早期胃癌患者，包括遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、近端胃切除術(shù)及全胃切除術(shù)，需徹底清除原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)（D2淋巴結(jié)清掃），術(shù)后需結(jié)合病理分期決定輔助治療方案。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或黏膜下剝離術(shù)（ESD）針對局限于黏膜層的早期胃癌（T1a期），具有微創(chuàng)、保留胃功能的優(yōu)勢，但需嚴(yán)格符合適應(yīng)癥（如分化型腺癌、無潰瘍、直徑<2cm等）。姑息性手術(shù)針對晚期胃癌合并梗阻、出血或穿孔的患者，以緩解癥狀為主，如胃空腸吻合術(shù)或局部病灶切除，需權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險與患者生存質(zhì)量?；熍c放療應(yīng)用新輔助化療同步放化療輔助化療針對局部進(jìn)展期胃癌（T3/T4或N+），術(shù)前采用含鉑類（如奧沙利鉑）和氟尿嘧啶的聯(lián)合方案（如FLOT方案），可縮小腫瘤體積、提高R0切除率，延長無進(jìn)展生存期。術(shù)后用于Ⅱ/Ⅲ期患者，常用方案包括卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑（XELOX）或替吉奧（S-1），降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，需根據(jù)患者耐受性調(diào)整療程。適用于不可手術(shù)的局部晚期胃癌，放療（45-50Gy）聯(lián)合5-FU或紫杉醇增敏，可局部控制腫瘤進(jìn)展，但需密切監(jiān)測骨髓抑制及消化道毒性。HER2靶向治療針對HER2陽性（IHC3+或FISH+）晚期胃癌，一線推薦曲妥珠單抗聯(lián)合化療（如CAPOX方案），顯著延長總生存期（ToGA試驗證據(jù)），但需注意心臟毒性監(jiān)測。靶向與免疫治療抗血管生成藥物如雷莫蘆單抗（靶向VEGFR2），用于二線治療轉(zhuǎn)移性胃癌，聯(lián)合紫杉醇可改善生存期（REGARD試驗），但需警惕高血壓和蛋白尿等不良反應(yīng)。免疫檢查點抑制劑PD-1抑制劑（如納武利尤單抗）用于MSI-H/dMMR或PD-L1CPS≥5的晚期胃癌三線治療（CheckMate-649研究），部分患者可獲得長期生存獲益，需評估超進(jìn)展風(fēng)險及免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。06預(yù)防與預(yù)后飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整幽門螺桿菌根除治療減少高鹽、腌制、煙熏及加工食品攝入，增加新鮮蔬菜、水果及全谷物攝入，補充維生素C、E及硒等抗氧化營養(yǎng)素，降低胃黏膜損傷風(fēng)險。對感染者進(jìn)行規(guī)范抗生素聯(lián)合治療，可顯著降低胃癌發(fā)生風(fēng)險，尤其在高發(fā)地區(qū)推薦開展大規(guī)模篩查和干預(yù)。一級預(yù)防措施戒煙限酒長期吸煙和過量飲酒是胃癌獨立危險因素，戒煙可減少胃黏膜炎癥，限制酒精攝入（男性≤25g/天，女性≤15g/天）以降低致癌風(fēng)險。健康生活方式規(guī)律作息、控制體重（BMI18.5-24）、適度運動（每周≥150分鐘）可改善免疫功能，間接降低胃癌發(fā)生率。早期胃癌（Ⅰ期）5年生存率可達(dá)90%以上，而進(jìn)展期（Ⅲ-Ⅳ期）生存率驟降至10%-30%，強調(diào)早期篩查的重要性。分期與生存率關(guān)系腫瘤浸潤深度（T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）是預(yù)后的核心指標(biāo)，需結(jié)合Lauren分型（腸型/彌漫型）綜合判斷。術(shù)后病理評估HER2、PD-L1、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）等生物標(biāo)志物可指導(dǎo)靶向治療和免疫治療選擇，顯著改善特定患者預(yù)后。分子標(biāo)志物檢測術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻或營養(yǎng)不良會降低生存質(zhì)量，需通過多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）管理優(yōu)化治療方案。并發(fā)癥影響生存率與預(yù)后評估康復(fù)與隨訪管理術(shù)后營養(yǎng)支持全胃切除患者需少量多餐，補充鐵