醫(yī)療保險理賠服務合同2025鑒于保險方（以下簡稱“保險方”）需要委托醫(yī)療服務提供機構（以下簡稱“服務方”）提供醫(yī)療保險理賠相關服務，以提升理賠效率、優(yōu)化服務體驗并保障被保險人權益；服務方（以下簡稱“服務方”）愿意接受保險方的委托，根據(jù)中華人民共和國相關法律法規(guī)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：第一條定義與解釋除非本協(xié)議另有約定，下列詞語具有以下含義：1.1“醫(yī)療保險”：指保險方根據(jù)保險合同約定，對被保險人因疾病或意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行補償?shù)谋ｋU。1.2“理賠”：指被保險人發(fā)生醫(yī)療費用支出后，向保險方申請報銷或墊付，并經(jīng)保險方審核確認后進行賠付的過程。1.3“醫(yī)療服務”：指由服務方提供的診斷、治療、康復、保健等相關的醫(yī)療活動。1.4“醫(yī)療費用”：指被保險人在發(fā)生醫(yī)療費用支出時，按照保險合同約定應由保險方承擔的費用范圍。1.5“被保險人”：指參加保險方提供的醫(yī)療保險計劃的個人或團體成員。1.6“合同生效日”：指本協(xié)議經(jīng)雙方授權代表簽字并加蓋公章/合同專用章之日。1.7“合同終止日”：指本協(xié)議約定的期限屆滿之日或雙方協(xié)商一致終止之日。第二條服務范圍與內(nèi)容2.1服務方同意根據(jù)保險方的要求，在保險合同約定的范圍內(nèi)，為被保險人提供以下理賠服務：2.1.1協(xié)助理賠：服務方應積極協(xié)助被保險人或保險方進行理賠申請，指導被保險人或保險方準備并提交必要的醫(yī)療記錄和證明材料。2.1.2信息共享：服務方應及時、準確、完整地向保險方提供被保險人的就醫(yī)信息、診療信息、費用信息等相關數(shù)據(jù)，并保證所提供信息的真實性、合法性和有效性。2.1.3預授權：對于合同約定的需要事先獲得保險方授權的特殊治療或高額醫(yī)療費用項目，服務方應主動協(xié)助被保險人向保險方申請預授權，并嚴格按照保險方授權范圍進行診療活動。2.1.4費用審核：服務方應積極配合保險方對醫(yī)療費用的合理性與合規(guī)性進行審核，對保險方提出的疑問或需要解釋的情況，應及時予以說明和澄清。2.1.5爭議處理：服務方應積極配合保險方處理理賠過程中出現(xiàn)的爭議，并根據(jù)保險方的指示或雙方協(xié)商，尋求合理的解決方案。2.1.6提供必要協(xié)助：服務方應根據(jù)保險方的要求，提供其他與理賠服務相關的必要協(xié)助。第三條雙方權利與義務3.1保險方的權利與義務：3.1.1權利：保險方有權審核服務方提供的醫(yī)療費用信息及相關資料，并根據(jù)保險合同約定及理賠規(guī)則對理賠申請進行最終決定；保險方有權要求服務方提供必要的協(xié)助和更正錯誤的資料；保險方有權對服務方的服務質量進行監(jiān)督、評估和考核，并根據(jù)評估結果采取相應措施。3.1.2義務：保險方應按照合同約定及保險合同條款的約定，及時向符合條件的被保險人或服務方支付賠款；保險方應向服務方提供清晰、明確的理賠規(guī)則、流程及所需資料清單的指導；保險方應定期或不定期對服務方進行理賠知識、合同條款及服務標準的培訓，并建立有效的溝通機制。3.2服務方的權利與義務：3.2.1權利：服務方有權要求保險方按照合同約定及時支付應由保險方承擔的賠款；服務方對保險方作出的理賠決定有異議的，有權提出申訴或按照合同約定的爭議解決方式進行處理。3.2.2義務：服務方應嚴格依照本協(xié)議約定及保險合同約定的服務范圍和內(nèi)容，提供專業(yè)、高效、準確的理賠服務；服務方應確保其為被保險人提供的醫(yī)療服務符合國家相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，并保證醫(yī)療服務的質量和安全；服務方應妥善保護被保險人的隱私和商業(yè)秘密，未經(jīng)保險方或被保險人同意，不得向任何第三方泄露；服務方應積極配合保險方的理賠審核工作，如實提供所需資料，并根據(jù)保險方的指示進行必要的解釋和說明。第四條理賠流程4.1理賠申請：被保險人發(fā)生醫(yī)療費用支出，符合保險合同約定的理賠條件的，應按照保險合同約定及時向保險方或服務方提出理賠申請。被保險人申請理賠時，應如實告知保險事故發(fā)生情況，并按照要求提交身份證明、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料、診斷證明等必要的申請材料。服務方應積極引導被保險人完成理賠申請，并協(xié)助其準備相關材料。4.2理賠審核：保險方或服務方收到理賠申請材料后，應根據(jù)保險合同約定及理賠規(guī)則，對申請材料的完整性、合規(guī)性以及醫(yī)療費用的合理性進行審核。審核過程中，如發(fā)現(xiàn)材料不齊全或需要補充說明的，應及時通知被保險人或服務方進行補充。服務方應積極配合保險方的審核工作，提供必要的協(xié)助和解釋。4.3賠款支付：保險方審核通過后，應按照保險合同約定及國家相關法律法規(guī)，將被保險人應得的賠款支付至被保險人指定的銀行賬戶或服務方指定賬戶。如涉及服務方墊付醫(yī)療費用的，保險方應在收到服務方提供的合規(guī)發(fā)票及費用明細清單后，按照合同約定及時將墊付款項支付給服務方。第五條費用承擔5.1服務方因提供本協(xié)議約定的理賠服務而產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于系統(tǒng)對接費、數(shù)據(jù)傳輸費、培訓費等，經(jīng)保險方事先書面同意后，由保險方按照合同約定的方式和標準支付給服務方。5.2因被保險人未按照保險合同約定或本協(xié)議約定履行義務，導致保險方或服務方產(chǎn)生額外費用的，相關費用由被保險人承擔。第六條違約責任6.1保險方未按照本協(xié)議約定或保險合同約定支付賠款的，應承擔違約責任，并賠償服務方因此遭受的直接經(jīng)濟損失。保險方應支付的費用延遲支付期間，還應按日向服務方支付延遲支付金額的萬分之五作為違約金。6.2服務方未按照本協(xié)議約定提供理賠服務的，或提供的服務不符合合同約定的標準和要求的，應承擔違約責任，并賠償保險方因此遭受的直接經(jīng)濟損失。服務方應支付的費用延遲履行期間，還應按日向保險方支付延遲履行金額的萬分之五作為違約金。6.3任何一方違反本協(xié)議的保密條款，給對方造成損失的，應承擔賠償責任。第七條保密條款7.1保險方和服務方在履行本協(xié)議過程中，以及在本協(xié)議終止后，均應對從對方獲取的任何商業(yè)秘密、技術信息、經(jīng)營數(shù)據(jù)以及被保險人的個人隱私信息承擔保密義務。7.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露、使用或允許他人使用從對方獲取的保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或有權機關依法要求披露的除外。7.3本協(xié)議所稱保密信息包括但不限于：本協(xié)議內(nèi)容、保險方和服務方的財務數(shù)據(jù)、客戶信息、運營數(shù)據(jù)、技術秘密等。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權將爭議提交至本協(xié)議簽訂地有管轄權的人民法院通過訴訟解決。第九條合同的生效、變更和終止9.1本協(xié)議自雙方授權代表簽字并加蓋公章/合同專用章之日起生效。9.2經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更本協(xié)議內(nèi)容。任何書面變更應經(jīng)雙方授權代表簽字并加蓋公章/合同專用章后生效。9.3本協(xié)議在約定的期限內(nèi)履行完畢，或雙方協(xié)商一致終止后終止。協(xié)議終止不影響終止前已產(chǎn)生的權利和義務。第十條其他條款10.1通知：雙方應通過書面形式（包括但不限于書面信函、傳真、電子郵件等）向對方在本協(xié)議中載明的地址或聯(lián)系方式發(fā)送通知。任何一方變更聯(lián)系方式，應提前書面通知對方。10.2法律適用：本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及