2025年有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______考生須知：1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)案例，根據(jù)題目要求進(jìn)行分析和回答。2.答案應(yīng)書(shū)寫(xiě)工整、清晰、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。3.請(qǐng)按題號(hào)順序作答。---案例一：某市一家小型機(jī)械加工廠，需對(duì)一臺(tái)地下儲(chǔ)罐進(jìn)行內(nèi)部清理。2025年3月15日下午，廠長(zhǎng)張某安排員工李某（無(wú)有限空間作業(yè)培訓(xùn)證書(shū)）和王某（未佩戴空氣呼吸器）進(jìn)入儲(chǔ)罐進(jìn)行清理作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)僅安排了在罐外的一名老員工作為監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人員同時(shí)負(fù)責(zé)接聽(tīng)廠部電話。進(jìn)入儲(chǔ)罐約20分鐘后，李某感到頭暈、惡心，隨即倒地。監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)異常，立即呼喊并嘗試進(jìn)入罐內(nèi)施救，但因未準(zhǔn)備救援設(shè)備且罐內(nèi)缺氧未能成功。最終，李某不治身亡。后經(jīng)調(diào)查，儲(chǔ)罐內(nèi)積聚了大量的硫化氫和一氧化碳混合氣體，濃度遠(yuǎn)超安全限值，且儲(chǔ)罐未進(jìn)行有效通風(fēng)和氣體檢測(cè)。問(wèn)題：1.分析本次事故發(fā)生的直接原因和間接原因。2.指出本次作業(yè)中違反的主要安全生產(chǎn)法律法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范條款。3.分析現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員在應(yīng)急處置中存在的問(wèn)題。4.針對(duì)類似作業(yè)，提出至少五項(xiàng)預(yù)防此類事故發(fā)生的具體措施。案例二：某建筑公司承接一項(xiàng)市政管道疏通工程，需要在一條地下污水總管中實(shí)施有限空間進(jìn)入作業(yè)。作業(yè)前，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人王某編制了《有限空間作業(yè)方案》，但方案中未包含詳細(xì)的應(yīng)急救援預(yù)案，也未明確作業(yè)人員安全培訓(xùn)的具體內(nèi)容和要求。作業(yè)當(dāng)天，作業(yè)人員張某、李某進(jìn)入管道前，項(xiàng)目部?jī)H進(jìn)行了簡(jiǎn)單的安全交底，未進(jìn)行任何氣體檢測(cè)，也未配備個(gè)人呼吸防護(hù)用品。進(jìn)入管道后，張某突然出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象，后被李某強(qiáng)行拖出管道，送往醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。經(jīng)查，管道內(nèi)存在高濃度硫化氫，且通風(fēng)不足。問(wèn)題：1.分析導(dǎo)致本事故發(fā)生的最主要管理原因和直接技術(shù)原因。2.評(píng)價(jià)該項(xiàng)目部在作業(yè)前安全準(zhǔn)備工作的不足之處。3.根據(jù)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》，論述企業(yè)應(yīng)如何完善有限空間作業(yè)的審批和監(jiān)護(hù)制度？4.如果你是現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，在發(fā)現(xiàn)類似作業(yè)準(zhǔn)備情況時(shí)，你會(huì)提出哪些整改要求？案例三：某化工企業(yè)需要對(duì)反應(yīng)釜進(jìn)行年度檢修。檢修前，企業(yè)制定了作業(yè)方案，并辦理了作業(yè)許可證。作業(yè)過(guò)程中，要求作業(yè)人員必須穿著防化服、佩戴空氣呼吸器，并使用通風(fēng)設(shè)備進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)?，F(xiàn)場(chǎng)設(shè)置了監(jiān)護(hù)人，并配備了通訊設(shè)備和應(yīng)急照明。然而，在作業(yè)過(guò)程中，一名年輕員工小趙（剛?cè)肼毑痪茫┌l(fā)現(xiàn)通風(fēng)效果似乎不佳，但監(jiān)護(hù)人認(rèn)為已經(jīng)按方案執(zhí)行，無(wú)需調(diào)整，并催促其盡快完成作業(yè)任務(wù)。小趙在猶豫片刻后，未再次向監(jiān)護(hù)人提出異議，繼續(xù)在釜內(nèi)進(jìn)行焊接作業(yè)。約1小時(shí)后，小趙報(bào)告感覺(jué)呼吸不暢，監(jiān)護(hù)人在未佩戴防護(hù)裝備的情況下進(jìn)入釜內(nèi)查看情況，也很快出現(xiàn)昏迷。最終，兩人均因中毒窒息身亡。事后查明，反應(yīng)釜內(nèi)實(shí)際存在未被充分檢測(cè)到的有毒有害氣體，且通風(fēng)系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷。問(wèn)題：1.分析小趙在作業(yè)中遇到的潛在風(fēng)險(xiǎn)以及他猶豫不決的行為可能的原因。2.評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人在發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)的處置是否正確？分析其錯(cuò)誤所在。3.從本案例中，總結(jié)企業(yè)在有限空間作業(yè)中，如何保障作業(yè)人員安全意愿的表達(dá)和落實(shí)？4.分析該企業(yè)有限空間作業(yè)審批制度中可能存在的漏洞。---試卷答案案例一：1.直接原因：儲(chǔ)罐內(nèi)積聚了高濃度的硫化氫和一氧化碳混合氣體，導(dǎo)致作業(yè)人員中毒窒息。作業(yè)人員未佩戴任何有效的個(gè)人呼吸防護(hù)用品。進(jìn)入儲(chǔ)罐作業(yè)前未進(jìn)行氣體檢測(cè)。作業(yè)環(huán)境未進(jìn)行有效通風(fēng)。解析思路：直接原因是導(dǎo)致事故發(fā)生的最直接、表面的因素。本案例中，儲(chǔ)罐內(nèi)危險(xiǎn)氣體濃度超標(biāo)是導(dǎo)致李某死亡的直接生理原因，而未佩戴防護(hù)用品則使其直接暴露于危險(xiǎn)環(huán)境中。未檢測(cè)和未通風(fēng)是導(dǎo)致罐內(nèi)形成危險(xiǎn)氣體的直接行為原因。2.違反的主要安全生產(chǎn)法律法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范條款：*違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的安全監(jiān)控人員，對(duì)作業(yè)過(guò)程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督。”（此處指監(jiān)護(hù)責(zé)任不到位）。*違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二條“有限空間作業(yè)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守‘先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)’的原則。作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)對(duì)有限空間進(jìn)行通風(fēng)，并檢測(cè)有限空間內(nèi)的氧氣濃度、易燃易爆氣體濃度、有毒有害氣體濃度?！保ㄎ赐L(fēng)、未檢測(cè)）。*違反了該規(guī)定第十五條“進(jìn)入有限空間作業(yè)的人員應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)的條件，并應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得進(jìn)入有限空間作業(yè)。”（李某無(wú)培訓(xùn)證書(shū)）。*違反了該規(guī)定第十七條“有限空間作業(yè)應(yīng)當(dāng)配備有效的應(yīng)急救援器材和設(shè)備，并制定應(yīng)急預(yù)案。監(jiān)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)熟悉應(yīng)急救援程序和要求?！保ㄎ磁鋫渚仍O(shè)備，監(jiān)護(hù)人員能力不足）。解析思路：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》中關(guān)于作業(yè)原則（先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)）、人員資質(zhì)（培訓(xùn)合格）、監(jiān)護(hù)職責(zé)、應(yīng)急救援等核心要求，找出案例中違反的具體條款。3.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員存在的問(wèn)題：*未佩戴任何個(gè)人防護(hù)裝備就進(jìn)入有限空間試圖施救。*未攜帶或準(zhǔn)備相應(yīng)的應(yīng)急救援器材（如呼吸器、三腳架、通訊設(shè)備等）。*在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，首先嘗試自行進(jìn)入而非立即啟動(dòng)外部應(yīng)急程序（如撥打急救電話、通知更多人）。*監(jiān)護(hù)職責(zé)履行不到位，未能有效阻止未培訓(xùn)、未防護(hù)的人員進(jìn)入。*同時(shí)承擔(dān)接聽(tīng)電話等其他任務(wù)，分散了監(jiān)護(hù)的注意力。解析思路：分析監(jiān)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后的行為是否符合安全規(guī)程和職責(zé)要求。重點(diǎn)考察其個(gè)人防護(hù)、應(yīng)急設(shè)備準(zhǔn)備、應(yīng)急程序啟動(dòng)、原始監(jiān)護(hù)職責(zé)履行等方面。4.預(yù)防措施：*嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”原則，作業(yè)前必須對(duì)有限空間進(jìn)行充分通風(fēng)，并使用專業(yè)儀器檢測(cè)氧含量、可燃?xì)怏w濃度和有毒有害氣體（特別是硫化氫、一氧化碳）濃度，確保在安全濃度范圍內(nèi)方可進(jìn)入。*必須為所有進(jìn)入有限空間的人員提供并強(qiáng)制要求佩戴適合作業(yè)環(huán)境的有合格證的個(gè)人呼吸防護(hù)用品（如空氣呼吸器、長(zhǎng)管呼吸器等），并確保其會(huì)正確使用。*嚴(yán)禁無(wú)培訓(xùn)、無(wú)資質(zhì)的人員進(jìn)入有限空間作業(yè)。所有作業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)的有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)和考核合格后方可上崗。*必須設(shè)置專職或經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的監(jiān)護(hù)人員，監(jiān)護(hù)人員不得同時(shí)承擔(dān)其他可能影響監(jiān)護(hù)職責(zé)的任務(wù)，應(yīng)配備必要的通訊工具和應(yīng)急救援裝備，熟悉應(yīng)急程序，并堅(jiān)守崗位。*制定并演練應(yīng)急救援預(yù)案，配備足夠的應(yīng)急救援器材和設(shè)備（如三腳架、擔(dān)架、洗眼器、應(yīng)急呼吸器等），確保發(fā)生事故時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行救援。*建立并嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，作業(yè)票上應(yīng)詳細(xì)列明安全措施、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急聯(lián)系方式。解析思路：從技術(shù)、人員、管理、應(yīng)急四個(gè)方面提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，覆蓋案例中暴露出的主要問(wèn)題，確保措施具有可操作性和有效性。*(注：以上五項(xiàng)為示例，考生可提出其他合理措施)*案例二：1.最主要管理原因：項(xiàng)目部安全管理體系缺陷，包括安全責(zé)任不落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、作業(yè)方案不完善（缺少應(yīng)急預(yù)案）、安全教育培訓(xùn)不到位、作業(yè)票制度執(zhí)行不嚴(yán)格。間接原因：企業(yè)對(duì)有限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)和管控投入不足。解析思路：區(qū)分直接原因和管理原因。直接技術(shù)原因主要是未通風(fēng)、未檢測(cè)、未防護(hù)。管理原因則是導(dǎo)致這些直接技術(shù)原因發(fā)生的深層次原因，如制度不健全、培訓(xùn)不到位、責(zé)任不明確等。2.作業(yè)前安全準(zhǔn)備工作不足之處：*作業(yè)方案缺乏針對(duì)性，特別是缺少詳細(xì)的應(yīng)急救援預(yù)案，未明確應(yīng)急聯(lián)系方式、人員分工、救援流程、所需資源等。*對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)流于形式，未進(jìn)行系統(tǒng)的、針對(duì)性的有限空間作業(yè)安全知識(shí)和技能培訓(xùn)。*作業(yè)前未進(jìn)行任何氣體檢測(cè)，完全憑經(jīng)驗(yàn)判斷作業(yè)環(huán)境是否安全。*未為作業(yè)人員配備任何個(gè)人防護(hù)裝備（空氣呼吸器等）。*未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)票制度，或作業(yè)票內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，未涵蓋所有必要的安全措施。*現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)缺失或職責(zé)不清。解析思路：對(duì)照有限空間作業(yè)的安全要求和標(biāo)準(zhǔn)（如法規(guī)、規(guī)定），逐項(xiàng)排查案例中作業(yè)前準(zhǔn)備工作的缺失環(huán)節(jié)。3.企業(yè)應(yīng)如何完善有限空間作業(yè)的審批和監(jiān)護(hù)制度：*審批制度：建立《有限空間作業(yè)管理制度》，明確作業(yè)許可的申請(qǐng)、審批、作業(yè)、監(jiān)護(hù)、終結(jié)等全過(guò)程管理要求。作業(yè)票應(yīng)包含空間描述、危險(xiǎn)因素辨識(shí)、控制措施、檢測(cè)數(shù)據(jù)、作業(yè)人員及培訓(xùn)證明、監(jiān)護(hù)人員及聯(lián)系方式、應(yīng)急預(yù)案摘要、審批簽發(fā)等要素。審批人員必須結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確認(rèn)安全措施到位后方可批準(zhǔn)作業(yè)。*監(jiān)護(hù)制度：明確監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，包括：確認(rèn)作業(yè)條件符合要求、監(jiān)督作業(yè)過(guò)程、保持與作業(yè)人員的有效通訊、識(shí)別并協(xié)助處置緊急情況、緊急時(shí)立即停止作業(yè)并啟動(dòng)應(yīng)急程序。嚴(yán)禁監(jiān)護(hù)人員兼任其他可能影響其履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的工作。企業(yè)應(yīng)定期組織監(jiān)護(hù)人員培訓(xùn)，考核其應(yīng)急響應(yīng)能力。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置不間斷監(jiān)護(hù)。解析思路：結(jié)合法規(guī)要求和安全管理原則，闡述完善審批制度應(yīng)包含的核心要素和流程，以及完善監(jiān)護(hù)制度應(yīng)明確的職責(zé)、條件和培訓(xùn)要求。4.現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員應(yīng)提出的整改要求：*立即停止違章作業(yè)，人員撤離有限空間。*重新辦理符合要求的作業(yè)許可證，確保方案、檢測(cè)、培訓(xùn)、防護(hù)、監(jiān)護(hù)等所有環(huán)節(jié)合規(guī)。*必須在作業(yè)前進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)，并使用專業(yè)儀器檢測(cè)有限空間內(nèi)的各種氣體濃度，確保合格后方可進(jìn)入。*為所有作業(yè)人員配備并強(qiáng)制使用合格的空氣呼吸器或其他適宜的個(gè)人呼吸防護(hù)用品。*指派合格的專職監(jiān)護(hù)人員，配備通訊設(shè)備和應(yīng)急救援器材，堅(jiān)守崗位，履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。*修訂完善《有限空間作業(yè)方案》和《應(yīng)急救援預(yù)案》，并組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)。*對(duì)所有相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)，特別是針對(duì)本次暴露出的問(wèn)題進(jìn)行教育。解析思路：從糾正當(dāng)前違章行為入手，提出覆蓋安全管理體系、作業(yè)流程、人員要求、設(shè)備配置、應(yīng)急準(zhǔn)備等方面的具體、明確的整改要求。案例三：1.小趙遇到的潛在風(fēng)險(xiǎn)以及猶豫原因：潛在風(fēng)險(xiǎn)是中毒窒息。他猶豫可能因?yàn)椋孩俑杏X(jué)到呼吸不暢，意識(shí)到情況危險(xiǎn)；②知道自己未佩戴防護(hù)裝備，進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)極高；③可能在潛意識(shí)里對(duì)監(jiān)護(hù)人的催促或判斷產(chǎn)生了懷疑；④年輕員工可能更傾向于遵守規(guī)定或?qū)で蟠_認(rèn)而非直接違抗。解析思路：分析案例中描述的小趙當(dāng)時(shí)的生理感受（呼吸不暢）和行為（猶豫）。結(jié)合有限空間的風(fēng)險(xiǎn)和人的心理因素，推測(cè)其面臨的危險(xiǎn)和猶豫不決的可能心理動(dòng)機(jī)。2.監(jiān)護(hù)人員處置不當(dāng)之處及錯(cuò)誤分析：錯(cuò)誤在于：①未佩戴任何個(gè)人防護(hù)裝備就進(jìn)入危險(xiǎn)環(huán)境施救，將自己置于同樣危險(xiǎn)的境地；②未攜帶或準(zhǔn)備救援器材，無(wú)法有效施救；③在未了解確切情況前貿(mào)然進(jìn)入，增加了自身風(fēng)險(xiǎn)和事故復(fù)雜性；④作為監(jiān)護(hù)，本應(yīng)阻止或至少警示未防護(hù)人員，但其行為反而可能縱容了風(fēng)險(xiǎn)。解析思路：評(píng)估監(jiān)護(hù)人員施救行為的合規(guī)性和安全性。對(duì)照應(yīng)急規(guī)程，指出其違反了哪些原則（如自身防護(hù)、使用器材、先外部報(bào)警等），分析其行為為何是錯(cuò)誤的（如盲目施救、自身風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高）。3.保障作業(yè)人員安全意愿表達(dá)的落實(shí)：*建立并倡導(dǎo)“停止工作權(quán)”制度，明確告知員工在發(fā)現(xiàn)不安全狀況時(shí)有權(quán)立即停止作業(yè)，并得到支持。*營(yíng)造開(kāi)放、信任的安全文化，鼓勵(lì)員工報(bào)告安全隱患和擔(dān)憂，不進(jìn)行懲罰性追究。*提供便捷、有效的溝通渠道（如專用報(bào)告電話、在線系統(tǒng)），讓員工易于報(bào)告問(wèn)題。*加強(qiáng)安全培訓(xùn)，不僅教操作規(guī)程，也教如何識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、如何表達(dá)擔(dān)憂、如何報(bào)告隱患。*管理層要積極傾聽(tīng)員工報(bào)告，及時(shí)調(diào)查處理，并反饋處理結(jié)果，讓員工看到報(bào)告的價(jià)值。解析思路：從制度建設(shè)、文化營(yíng)造、溝通渠道、培訓(xùn)教育和管理層互動(dòng)等方面，提出保障員工安全意愿能夠被聽(tīng)到并得到重視的措施。4.有限空間作業(yè)審批制度中可能存在的漏洞：*風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能形式化：作業(yè)票或方案中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能未基于對(duì)具體空間、介質(zhì)、作業(yè)活動(dòng)、環(huán)境條件的全面深入分析，導(dǎo)致遺漏重要風(fēng)險(xiǎn)。*安全措施針對(duì)性不足：預(yù)案中制定的安全措施（如通風(fēng)、檢測(cè)、防護(hù)）可能過(guò)