第一節(jié)：概述（introduction）第二節(jié)：急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）第三節(jié)：慢性腎功能衰竭（chronicrenal

failure,CRF）第四節(jié)：尿毒癥（uremia）一、腎的組織結(jié)構(gòu)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細段遠端小管袢升細段袢升粗段遠曲小管袢降粗段近曲小管袢降細段第一節(jié)概述（introduction）尿的生成過程：1.腎小球的濾過作用2.腎小管和集合管的重吸收作用3.腎小管和集合管的分泌作用腎小球濾過：指血液流過腎小球時,血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。濾過膜－濾過屏障機械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成靜電屏障：由各層含有帶負電荷的糖蛋白構(gòu)成外層中層內(nèi)層白蛋白

入球端有效濾過壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成出球端

有效濾過壓=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0無濾液生成濾過的動力－有效濾過壓有效濾過壓=毛細血管血壓-血漿膠體滲透壓-囊內(nèi)壓影響腎小球濾過的因素1.濾過膜

⑵面積⑴通透性機械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失）急性腎炎→毛細血管腔狹窄或阻塞→

濾過面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過壓構(gòu)成因素中的任一因素發(fā)生變化,均會影響GFR。有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓

→→

尿量=––1、如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收縮2、如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓3、如：結(jié)石、腫瘤二、腎臟生理功能

泌尿

內(nèi)分泌功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

分泌內(nèi)分泌激素

滅活內(nèi)分泌激素

保持內(nèi)環(huán)境恒定

調(diào)節(jié)正常功能代謝

分泌內(nèi)分泌激素

促紅細胞生成素（EPO）1,25-二羥D3（VD活化）前列腺素(prostaglandin)腎素滅活內(nèi)分泌激素

胃泌素（pepsin）甲狀旁腺素

腎功能不全（renalinsufficiency）

各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排除體外，以至產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的綜合征。

腎功能不全與腎功能衰竭的關(guān)系

代償階段腎功能不全失代償階段（腎功能衰竭）

腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球濾過功能障礙

１．腎血流量↓２．腎小球有效濾過壓↓３．腎小球濾過面積↓４．腎小球濾過膜通透性的改變

二、腎小管功能障礙１．近曲小管功能障礙２．髓袢功能障礙３．遠曲小管和集合管功能障礙三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙

第二節(jié)急性腎功能衰竭（ARＦ）

概念－由于各種原因在短期內(nèi)引起腎小球濾過率（ＧＦＲ）減少，或腎小管變性、壞死而引起的一種嚴重的急性病理過程。一、分類和原因（一）腎前因素（腎灌注不足）

腎血液灌注不足→ＧＦＲ↓

常見于休克、急性心衰、創(chuàng)傷及大手術(shù)、嚴重?zé)齻?。（功能性ＡＲＦ）（二）腎性因素（腎實質(zhì)損傷－器質(zhì)性ＡＲＦ）

１、急性腎小管壞死（ＡＴＮ）（１）腎缺血和再灌注損傷（２）腎毒物（３）體液因素異常２、腎臟本身（腎小球、腎間質(zhì)、腎血管）疾患（三）腎后因素（尿路阻塞）下泌尿道（從腎盂到尿道口）堵塞指標腎前性（功能性)腎性（器質(zhì)性）尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>700<250尿鈉含量mEq/L<20>40尿/血肌酐比值>40:1<10:1尿蛋白（—）或微量（++）尿沉渣鏡檢基本正常管型、細胞碎片甘露醇利尿效果明顯不明顯腎衰指數(shù)<1mmol/L>2mmol/L濾過鈉排泄分數(shù)<1%>1%兩型急性腎功能不全的鑒別二、ＡＲＦ的發(fā)病機制（一）腎小球因素１．腎血流減少（腎缺血）（１）腎灌注壓下降（２）腎血管收縮①交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮②ＲＡＳ激活③激肽和前列腺素↓④內(nèi)皮素（ＥＴ）↓（３）腎血管內(nèi)皮細胞腫脹（４）腎血管內(nèi)凝血２、腎小球病變腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP80~180mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮（二）腎小管因素１．腎小管阻塞２．原尿回漏尿液腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞(三)腎細胞損傷及機制１．受損細胞的種類及其特征（１）腎小管上皮細胞（２）內(nèi)皮細胞（３）系膜細胞２．細胞損傷的機制３．細胞增生與修復(fù)機制臨床表現(xiàn)(Manifestations)少尿型非少尿型三、少尿型ＡＲＦ時的功能代謝變化(一)

少尿期(oliguricphase)１．尿變化①少尿或無尿②低比重尿③尿鈉高④血尿、蛋白尿、管型尿功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補液原則迅速擴容嚴格控制入液量補液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化2．水中毒(waterintoxication)

少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒３．高鉀血癥(hyperkalemia)

尿排鉀↓

攝入鉀↑

分解代謝↑

，細胞內(nèi)鉀釋放↑

酸中毒使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外４．代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒５．氮質(zhì)血癥(azotemia

)腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。

概念

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度

血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr多尿期的標志:尿量>400ml/d

①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)③腎小管阻塞解除②濃縮功能尚未恢復(fù)④滲透性利尿⑤腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分（二）多尿期(diureticstage)（三）

恢復(fù)期（recoveryphase）

特點：持續(xù)約3月–1年；與多尿期間無明顯界限；少尿期越長，腎功能完全恢復(fù)需時越長。

無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥特點四、非少尿型ＡＲＦ(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)

嚴格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法五、ARF防治的病理生理基礎(chǔ)第三節(jié)慢性腎功能衰竭（CRF）概念－指各種疾患使腎單位進行性破壞，以致殘存的腎單位不能排除代謝廢物，不能維持內(nèi)環(huán)境恒定，而引起氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及腎內(nèi)分泌功能障礙．一、ＣＲＦ的原因

1.腎疾患：*慢性腎小球腎炎，約占50-60%、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、多囊腎2.腎血管疾患：高血壓性腎小動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、糖尿病性腎小動脈硬化癥3.尿路慢性梗阻：尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動脈硬化183.1腎結(jié)核294.9多囊腎162.7膠原病467.8糖尿病30.5遺傳性腎炎30.5其他71.1

總計587100二、ＣＲＦ的發(fā)展過程CRI的臨床分期

三、

CRF的發(fā)病機制（一）有關(guān)ＣＲＦ的幾種主要學(xué)說健存腎單位學(xué)說（intactnephronhypothesis）

健存腎單位過度濾過(代償)腎小球硬化腎功能衰竭２.

腎小球過度濾過學(xué)說(glomerularhyperfiltrationhypothesis)３.矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）

(二)腎單位功能喪失的機制1.原發(fā)病的作用2.繼發(fā)性進行性腎小球硬化四、ＣＲＦ時的功能代謝變化（一）尿的變化

尿量的變化夜尿－夜間排尿增多多尿－1.殘存腎單位過度濾過2.滲透性利尿3.腎濃縮功能↓

少尿－晚期出現(xiàn)（腎單位及GFR極度↓）

（一）

氮質(zhì)血癥（azotemia）血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。尿滲透壓的變化

早期－低滲尿:

尿比重≦1.020（濃縮，稀釋正常）

晚期－等滲尿

尿比重：1.008~1.012（濃縮，稀釋）尿成分的改變蛋白尿－腎小管上皮細胞損傷血尿和膿尿－腎小球基底膜嚴重受損，紅細胞、白細胞從腎小球濾過

（二）

氮質(zhì)血癥（azotemia）

尿素↑、肌酐↑、尿酸↑內(nèi)生肌酐清除率↓（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙進水↑→水中毒進水↓→脫水2.鈉代謝障礙—CRF的腎為“失鹽性腎”

∵滲透性利尿、甲基胍抑制重吸收Na+攝入↑→鈉潴留攝入↓→低鈉血癥3.鉀代謝障礙—腎排K+固定，與攝入量無關(guān)早期:正常（∵醛固酮↑、腎小管上皮鈉泵↑）晚期:高鉀血癥，低鉀血癥晚期:少尿嚴重酸中毒并發(fā)感染鉀鹽應(yīng)用過多鉀的攝入過多鉀的攝入過少腹瀉高鉀血癥低鉀血癥４.鈣磷代謝障礙（１）高磷血癥主要由尿排出，正常時Ca×P＝４０為常數(shù)

功能不全期：GFR

排磷

血磷↑

血鈣

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

PTH抑制磷的重吸收尿磷排出↑

血磷維持正常衰竭期：GFR

血磷

PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)

（２）低鈣血癥

①血磷增高

P↑→Ca×P為常數(shù)→Ca↓磷從腸道排出↑→妨礙鈣的吸收②ＶD代謝障礙1，25-（OH）2D3↓→影響腸道鈣吸收③血磷↑→降鈣素分泌→抑制腸道吸收鈣④毒物滯留→損傷腸黏膜→鈣吸收↓５．

代謝性酸中毒（metabolicacidosis）

①ＧＲＦ↓②繼發(fā)性ＰＴＨ↑③泌NH3、H+↓，NaHCO3重吸收↓

（四）腎性高血壓（renalhypertension）

（五）腎性骨營養(yǎng)不良（renalosteodystrophy）

（六）出血傾向（hemorrhagictendency）機制：①骨髓內(nèi)血小板生成受抑②毒性物質(zhì)→抑制PF3釋放→抑制凝血③血小板質(zhì)的改變（與血肌酐相關(guān)）