抗心絞痛藥

(Drugsusedfortreatmentofanginapectoris)

第二十三章1.

抗心絞痛藥一、心絞痛的概念與分類：

1、概念：

2、分類：

勞累性心絞痛心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛參照WHO“缺血性心臟病”的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)2.☆臨床分類：

穩(wěn)定型心絞痛——最常見心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛——冠脈痙攣3.二、心絞痛的病理生理機(jī)制：

心肌收縮力心室壁張力心率

冠脈血流量冠脈灌注壓側(cè)枝循環(huán)供氧因素

耗氧因素

決定心肌供氧與耗氧的主要因素

供氧≠耗氧耗氧＞供氧耗氧量

=收縮壓

×心率

×左心室射血時間“三項(xiàng)”乘積：“二項(xiàng)”乘積：4.三、防治途徑：1.預(yù)防：預(yù)防動脈粥樣硬化；預(yù)防血栓形成。2.治療：降低心肌氧耗；增加心肌氧供。藥物硝酸酯類——硝酸甘油、硝酸異山梨酯

受體阻斷藥——普萘洛爾

鈣通道阻滯藥——硝苯地平（三類）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)5.四、常用藥物：（一）硝酸酯類：

硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯

硝酸甘油（nitroglycerin）6.

硝酸甘油（nitroglycerin）[體內(nèi)過程]

①

口服首過消除明顯，F(xiàn)僅8%，常舌下含化

※起效快1-2min，維持短30min，t1/22-4min——緩解急性發(fā)作（氣霧吸入）②透皮可吸收，起效慢，維持長——預(yù)防③靜脈滴注——發(fā)作頻繁的重癥患者7.[藥理作用及作用機(jī)理]藥理作用：

松馳血管平滑肌

（V

>>

A）作用機(jī)理：硝酸甘油在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化下釋放出NO，而發(fā)揮擴(kuò)血管作用※8.

1、改變血流動力學(xué),降低心肌耗氧量

-→擴(kuò)張全身靜脈、動脈①擴(kuò)張靜脈——回心血量↓→前負(fù)荷↓→心室容積↓→室壁張力↓②擴(kuò)張動脈——外周阻力↓→后負(fù)荷↓→心室內(nèi)壓↓→室壁張力↓

缺點(diǎn)：

擴(kuò)張血管—血壓↓→反射性興奮交感神經(jīng)

心率↑，心收縮力↑，心肌耗氧量↑9.2、改變心肌血液的分布,增加缺血區(qū)的血液灌注（1）選擇性舒張輸送血管和側(cè)枝循環(huán)血管

增加缺血區(qū)的血流量（2）降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜下缺血區(qū)的血液供應(yīng)

心室內(nèi)壓↓，對心內(nèi)膜下血管壓迫↓，

有利于血液經(jīng)心外膜流向缺血的心內(nèi)膜。10.

3、促進(jìn)內(nèi)源性保護(hù)因子釋放，減輕心肌細(xì)胞缺血性損傷

釋放NO，促進(jìn)PGI2、CGRP的釋放

-→保護(hù)心肌細(xì)胞

11.

[臨床應(yīng)用]1、治療各種類型心絞痛：預(yù)防發(fā)作

穩(wěn)定型首選藥終止發(fā)作

2、急性心肌梗塞：（早期應(yīng)用）

3、心功能不全（頑固性心衰）※12.

[不良反應(yīng)及防治]

1、血管舒張反應(yīng)：

2、高鐵血紅蛋白血癥：

3、快速耐受性：

缺點(diǎn)：

擴(kuò)張血管—血壓↓→反射性興奮交感NS

心率↑，心收縮力↑，心肌耗氧量↑13.（二）β–R阻斷藥

普萘洛爾[藥理作用]1、降低心肌耗氧量：※治療心絞痛的藥理學(xué)基礎(chǔ)

2、改善缺血區(qū)血液供應(yīng)：

3、促進(jìn)氧合Hb分子中解離：氧供↑

4、改善心肌代謝：14.[臨床應(yīng)用]

1、穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛：多與硝酸甘油合用，尤適用于對伴有高血壓或快速型心律失常者。

2、變異型心絞痛禁用：※冠脈收縮，缺血加重。

注意：個體化用藥，不突停15.

普萘洛爾

缺點(diǎn)：

※

抑制心肌收縮力-→心室容積↑-→耗氧量↑

16.

普萘洛爾與硝酸甘油合用的優(yōu)缺點(diǎn)：※

藥理作用協(xié)同而副作用相互抵消優(yōu)點(diǎn)：

1、兩藥合用，通過不同的作用環(huán)節(jié)增強(qiáng)療效。

2、互相糾正缺點(diǎn)：

普萘洛爾可阻斷硝酸甘油引起的反射性心率加快及心縮力↑

硝酸甘油可緩解普萘洛爾產(chǎn)生的心室容積增大及心室舒張末期壓力升高。3、合用時各自用量減少，副作用也減少。4、減緩硝酸酯類耐受性的產(chǎn)生。17.

普萘洛爾與硝酸甘油合用的優(yōu)缺點(diǎn)：※缺點(diǎn)：

容易導(dǎo)致血壓過度下降注意:

1、劑量個體化，從小劑量開始逐漸增加劑量，

緩慢停藥，防止反跳現(xiàn)象。2、監(jiān)測血壓，以免過度降壓加重心絞痛

3、藥物選擇以藥動學(xué)特點(diǎn)相近者為好——硝酸異山梨酯4、有

β–R阻斷劑禁忌癥者不宜使用β–R阻斷藥。

18.

（三）鈣通道阻滯藥（鈣拮抗藥）

硝苯地平（nifedipine）地爾硫卓（diltiazem）

維拉帕米（verapamil）19.[藥理作用]

阻滯鈣通道，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，降低胞內(nèi)Ca2+濃度20.[作用原理]1.降低心肌氧耗：

舒張血管：擴(kuò)張動脈，外周阻力↓，后負(fù)荷↓負(fù)性肌力、負(fù)性頻率：拮抗交感神經(jīng)活性：2.增加缺血區(qū)血供：擴(kuò)張冠脈，開放側(cè)支循環(huán)3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：防止Ca2+超負(fù)荷4.抑制血小板聚集21.[臨床應(yīng)用]對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。更合適于伴有哮喘，外周血管痙攣性疾病者。

硝苯地平：變異型心絞痛最佳

維拉帕米：穩(wěn)定/不穩(wěn)定心絞痛，

地爾硫卓：穩(wěn)定/不穩(wěn)定/變異型心絞痛※22.[不良反應(yīng)]1.血管擴(kuò)張：顏面潮紅，頭痛，眩暈，惡心，便秘等;

體位性低血壓；

硝苯地平：擴(kuò)血管→反射性心縮↑→但較少誘發(fā)心絞痛2.心臟抑制：

加重心衰房室傳導(dǎo)阻滯，心動過緩禁用

維拉帕米23.（四）其他抗心絞痛藥：（自學(xué)）

新型血管擴(kuò)張藥：尼可地爾（nicorandil）

嗎多明24.

常用抗心絞痛藥的比較25.1.硝酸甘