經(jīng)典血管外科常用抗凝藥物華法林-作用機(jī)理本品體外無效,體內(nèi)需待已合成得凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用,故用藥早期與肝素并用房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞(還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏;預(yù)防高危、不動(dòng)病人如老年矯形外科術(shù)后栓塞)

治療用途

藥動(dòng)學(xué)-吸收口服后吸收迅速,Tmax0、3～4h,72～96h抗凝作用起效最大,抗血栓形成則需6d起效華法令口服后90min血漿水平達(dá)高峰,半衰期35-45h,作用時(shí)間可長達(dá)4-5天停藥后抗凝作用仍持續(xù)4～5d,因與Vk依賴性凝血因子II、VII、IX和X得再合成相關(guān)治療和預(yù)防深靜脈血栓包括與DVT相關(guān)得肺栓塞、或因手術(shù)、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預(yù)防已形成得栓塞得播散對沒栓塞危險(xiǎn)因子得病人,治療期可少于3m對初次DVT建議用華法林3～6m,復(fù)發(fā)得可更長些治療時(shí):先iv肝素→穩(wěn)定后→始重疊po華法林→兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效→一旦PT值穩(wěn)定在對照值得1、3～1、5倍(INR2～3)則停肝素治療時(shí)間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞得數(shù)量、情況、用藥得效益風(fēng)險(xiǎn)比定抗凝治療指南－明確診斷后－肝素小壺給肝素80u/kg,并維持iv輸注18u/kg6h時(shí)查APTT,應(yīng)使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開始重疊華法林5mg,并按INR調(diào)整劑量至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2、0時(shí)停肝素用華法林抗凝至少3m,INR保持在2、0～3、0抗凝治療指南－明確診斷后－低分子肝素每12h皮下給LMWH1mg/kg,或每24h皮下給LMWH1、5mg/kg于d1開始重疊華法林5mg,并按INR調(diào)整劑量在3~5日間考慮查血小板數(shù)至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2、0時(shí)停LMWH用華法林抗凝至少3m,INR保持在2、0～3、0泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性高血壓、視網(wǎng)膜病食道靜脈曲張先兆流產(chǎn)、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術(shù)、創(chuàng)傷動(dòng)脈瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心內(nèi)膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏(血友病)或獲得性凝血因子缺乏(肝病、阻塞性黃疸)血小板減少、惡液質(zhì)缺乏化驗(yàn)條件或無人監(jiān)管得老人、精神病、酗酒者或不合作得病人

禁忌證副作用主要就是出血,最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等,嚴(yán)重頭痛據(jù)報(bào)告,出血得可能性為2%～48%藥物－食物相互作用含VK量高得食物或可能促進(jìn)小腸吸收VK得食物－會(huì)拮抗華法林得抗凝作用建議不要有大量得飲食變化,特別就是含VK高得食物應(yīng)避免或注意監(jiān)測INR機(jī)理就是改變吸收,直接拮抗華法林大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)臨床應(yīng)用監(jiān)測參數(shù)PT開始時(shí)每天測,然后根據(jù)治療效應(yīng)監(jiān)測,每周或每月測定INR＝(PTpatient/PTcontrol)ISI

＝PTRISI

其中ISI－國際敏感指數(shù)

PTR－凝血酶原時(shí)間比值病人不能正確使用華法林得影響因素不精確得化驗(yàn)室監(jiān)測無法用INR值正確評價(jià)因藥－藥、藥－食相互作用對抗凝效果產(chǎn)生影響營養(yǎng)狀況和/或飲食VK攝入發(fā)生改變對華法林受體位點(diǎn)敏感性發(fā)生改變(遺傳)給藥方法改變或病人順應(yīng)性不好產(chǎn)品性狀不好或使用不同廠家得產(chǎn)品JosephTDetal、Pharmacotherapy3rded:414

警告!重要得就是要監(jiān)測用藥情況,特別就是在劑量改變時(shí)、或增加、停止或改變自己得任何用藥時(shí)一定要告訴醫(yī)生,包括處方藥、非處方藥和天然藥不建議用阿司匹林預(yù)防血栓,因有其她更有效得藥物DVT和PE得病人應(yīng)該用低分子肝素或普通肝素靜脈皮下給藥,LMWH使用更為方便肝素或LMWH與口服抗凝劑至少應(yīng)重疊4～5d口服抗凝劑在達(dá)到目標(biāo)INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝劑得用肝素或LMWH特發(fā)性靜脈栓塞第一次發(fā)作一般至少要連續(xù)用藥6m,再次發(fā)作或同時(shí)存在其她危險(xiǎn)因素得治療要連續(xù)12m或更長。對伴有如C蛋白缺乏等病得用藥時(shí)間不定華法林治療總原則在無凝血酶原測定得條件下,切不可濫用不同患者對本品反應(yīng)不一,用量須個(gè)體化依據(jù)PT/INR而調(diào)整用量預(yù)防高危術(shù)后靜脈血栓形成:INR1、5~2、5;治療靜脈血栓形成:INR2、0~2、5;心瓣膜置換術(shù):INR2、0~3、6

肝素

heparin

高度硫酸化得葡糖胺聚糖,MW3000～30000來源于動(dòng)物組織如肺、肝和小腸肥大細(xì)胞用來抗凝和抗血栓臨床有效預(yù)防和治療栓塞,保持導(dǎo)管通暢用法劑量:1mg=100U大劑量:活動(dòng)得深靜脈血栓、肺栓塞,負(fù)荷量5000-10000U,維持量500-600U/kg,24h;血透時(shí):首劑50-80U/kg透析前10min靜注,以后500-1000U/h。療程:不宜過長,預(yù)防用:5-7天,治療用:7-10天,長期抗凝宜過渡到口服抗凝藥,血透用:透析結(jié)束前30min停藥。禁忌過敏者、活動(dòng)性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其她血液疾患、無法進(jìn)行凝血試驗(yàn)得病人血管系統(tǒng)有損傷者(胃腸道潰瘍)、高血壓(舒張壓大于105mmHg)、視網(wǎng)膜病、腦出血、玻璃體漏出

不良反應(yīng)DIC、出血,主要位點(diǎn)在腸道、皮膚和生殖泌尿道,出血發(fā)生率為1、5%～20%(盡管常規(guī)發(fā)生率報(bào)告為5%～10%)停藥可減少出血,緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對抗(提供凝血因子)靜注1％硫酸魚精蛋白中和臨床應(yīng)用監(jiān)測參數(shù)APTT就是比監(jiān)測血肝素水平更直接和簡便得指標(biāo),維持于正常得1、5-2、5倍采用LMWH或普通肝素得治療應(yīng)至少連續(xù)5d(大面積PE或嚴(yán)重得髂股栓塞要10d),然后與po抗凝藥重疊4～5d口