2025年醫(yī)學(xué)綜合考試“年兩試”中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實踐技能）模擬練習(xí)題及答案(青海西寧)一、第一站病史采集與病例分析（一）病史采集簡要病史：患者男性，58歲，反復(fù)咳嗽伴咯痰3年，加重1周。要求：根據(jù)簡要病史，按照標準住院病歷要求，圍繞主訴展開詢問。評分要點及參考答案1.現(xiàn)病史（10分）（1）主訴特點：①咳嗽起病時間（3年前誘因，如受涼、接觸高原冷空氣后）、發(fā)作頻率（冬春季節(jié)或遇冷加重）；②咳嗽性質(zhì)（是否伴咽癢，干咳或咯痰，痰量、顏色、質(zhì)地，是否易咳出，本次加重后痰量是否增多，有無黃痰或痰中帶血）；③伴隨癥狀（有無發(fā)熱、胸悶、氣促，夜間是否因咳嗽影響睡眠，活動后氣促是否加重，高原活動（如放牧）后癥狀變化）。（2）診療經(jīng)過：①是否曾于當?shù)蒯t(yī)院（如青海省人民醫(yī)院、西寧市第一人民醫(yī)院）就診，做過哪些檢查（血常規(guī)、胸片、肺功能）；②既往治療（是否用過抗生素、止咳化痰藥，如氨溴索、中藥湯劑，效果如何）；③本次加重后是否自行用藥（如藏藥“十味龍膽花顆粒”），具體藥物及劑量。（3）一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、二便（是否因咳嗽頻繁導(dǎo)致食欲減退，有無便秘或腹瀉）、體重變化（近1周是否因進食減少或消耗增加出現(xiàn)體重下降）。2.其他相關(guān)病史（3分）（1）既往史：有無慢性支氣管炎、支氣管擴張病史，有無高原性心臟病史（西寧海拔約2261米，長期高原居住可能影響心肺功能）；有無藥物過敏史（如青霉素過敏）。（2）個人史：職業(yè)（牧民，長期戶外放牧，接觸冷空氣、粉塵）、吸煙史（是否吸煙，煙齡及每日吸煙量）、飲酒史（少量青稞酒是否影響癥狀）；高原居住年限（是否為世居西寧，有無急性高原反應(yīng)史）。（3）家族史：家族中有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者（如父母有無老慢支）。（二）病例分析病歷患者女性，45歲，西寧某教師，因“間斷心前區(qū)悶痛2月，加重3天”就診。2月前因批改勞累后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，范圍約手掌大小，無放射，休息5分鐘緩解；近3天因高原冷空氣驟降（西寧11月平均氣溫-5℃至5℃），癥狀加重，每日發(fā)作2-3次，每次持續(xù)10分鐘，伴心悸、乏力、氣短，動則尤甚，偶有夜間憋醒，需坐起緩解。納差，眠淺易醒，大便溏薄（日2次），小便調(diào)。舌質(zhì)淡暗、苔薄白，脈細澀。既往體健，無高血壓、糖尿病史；否認吸煙飲酒；月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)10天前。查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。評分要點及參考答案1.中醫(yī)疾病診斷（2分）：胸痹。2.中醫(yī)證型診斷（2分）：氣虛血瘀證。3.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（4分）：患者以“心前區(qū)悶痛”為主癥，符合“胸痹”范疇。因勞累及受寒誘發(fā)，氣虛則推動無力，血行瘀滯，心脈痹阻，故見心前區(qū)悶痛；氣虛則心悸、乏力、氣短，動則耗氣，故癥狀加重；氣虛脾失健運則納差、大便溏??；血行不暢則舌質(zhì)淡暗、脈細澀。綜上，辨證為氣虛血瘀證。4.西醫(yī)診斷（2分）：穩(wěn)定性心絞痛（勞累性心絞痛）。5.西醫(yī)診斷依據(jù)（4分）：①中年女性，勞累及寒冷誘發(fā)心前區(qū)悶痛，休息可緩解，近3天發(fā)作頻率及持續(xù)時間增加；②查體無明顯陽性體征；③無高血壓、糖尿病等危險因素，需結(jié)合心電圖（靜息態(tài)可能正常，發(fā)作時ST段壓低）、心肌酶（正常）、心臟彩超（心功能正常）進一步確認。6.中醫(yī)治法（2分）：益氣活血，通脈止痛。7.方劑名稱（2分）：保元湯合血府逐瘀湯加減。8.藥物組成、劑量及煎服法（4分）組成：黃芪30g（補氣）、黨參15g（健脾益氣）、桂枝10g（溫通心陽）、桃仁10g（活血）、紅花6g（化瘀）、當歸12g（養(yǎng)血活血）、川芎10g（行氣活血）、赤芍12g（涼血散瘀）、柴胡6g（疏肝理氣）、炙甘草6g（調(diào)和諸藥）。煎服法：加水800ml，浸泡30分鐘，武火煮沸后文火煎30分鐘，取汁200ml；二煎加水500ml，煎取150ml，兩煎混合，分早晚兩次溫服，每日1劑。9.西醫(yī)治療原則（4分）：①一般治療：避免勞累、寒冷刺激，低鹽低脂飲食；②藥物治療：硝酸酯類（單硝酸異山梨酯20mgbid）緩解癥狀；β受體阻滯劑（美托洛爾12.5mgbid）降低心肌耗氧；抗血小板（阿司匹林100mgqd）預(yù)防血栓；③進一步檢查：動態(tài)心電圖、運動負荷試驗、冠脈CTA明確冠脈情況。二、第二站基本操作（一）中醫(yī)操作：足三里穴定位及毫針直刺操作評分要點及操作步驟1.穴位定位（3分）：犢鼻穴（屈膝，髕骨與髕韌帶外側(cè)凹陷）下3寸，脛骨前嵴外1橫指（中指）處。西寧地區(qū)需注意患者體位（坐位或仰臥位，充分暴露下肢），若患者較瘦，可觸診脛骨前嵴作為定位標志。2.操作前準備（2分）：①醫(yī)生洗手，戴口罩；②消毒：患者局部皮膚用75%酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒2遍；③選擇針具：28-30號、1.5-2寸毫針（根據(jù)患者體型，西寧地區(qū)牧民肌肉較發(fā)達者可選2寸針）。3.進針與行針（4分）：①押手：左手拇指或食指端切按穴位旁，固定皮膚；②刺手：右手拇、食、中指持針，針身與皮膚呈90°，快速刺入皮下0.2寸，再緩慢推進至1-1.5寸（深度以得氣為度，患者感局部酸麻脹重，可向足背或小腿放射）；③行針：提插捻轉(zhuǎn)（幅度1-2分，頻率60次/分），維持針感。4.留針與出針（3分）：留針20-30分鐘（期間可間隔行針1次）；出針時左手持消毒干棉球按壓針孔旁，右手緩慢捻轉(zhuǎn)退出，按壓針孔1-2分鐘防出血（高原地區(qū)凝血可能稍慢，需延長按壓時間）。（二）西醫(yī)操作：肺部聽診評分要點及操作步驟1.操作前準備（2分）：①環(huán)境溫暖（西寧冬季需注意保暖，避免患者受涼）；②患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部；③聽診器體件（膜型）預(yù)熱（高原低溫可能刺激患者）。2.聽診順序（4分）：①前胸部：沿鎖骨中線、腋前線，由上至下（第2、4、6肋間）；②側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線，由上至下（第5、7、9肋間）；③背部：沿肩胛線，由上至下（第3、5、7肋間），左右對稱部位對比聽診（先左后右或先右后左，避免遺漏）。3.聽診內(nèi)容（4分）：①正常呼吸音：肺泡呼吸音（輕柔吹風(fēng)樣）、支氣管呼吸音（類似“哈”音，僅見于喉部、胸骨上窩）、支氣管肺泡呼吸音（兩者混合，見于胸骨角附近）；②異常呼吸音：如肺泡呼吸音減弱（見于肺氣腫、胸腔積液，西寧高原可能因缺氧代償性呼吸音增強，需結(jié)合病史）、干啰音（高調(diào)哮鳴音提示支氣管痙攣）、濕啰音（細濕啰音見于肺炎，粗濕啰音見于肺水腫）。4.注意事項（2分）：①囑患者微張口均勻呼吸，避免深呼吸影響結(jié)果；②聽診器體件需緊密接觸皮膚，避免摩擦音干擾；③記錄異常部位及性質(zhì)（如“左肺下野肩胛線第7肋間可聞及細濕啰音”）。三、第三站臨床答辯（一）中醫(yī)答辯：請結(jié)合《金匱要略》，闡述“胸痹不得臥，心痛徹背者”的證治。參考答案該條文出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，原文：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之?！?.病機：胸陽不振，痰濁壅盛，閉阻心脈。因痰濁較甚（較栝樓薤白白酒湯證更重），上逆心胸，故心痛徹背；痰阻氣滯，肺氣不利則不得臥。2.主癥：除心痛徹背、不得臥外，可見胸悶如窒、咯痰量多（白黏痰）、舌苔白膩、脈滑。3.治法：通陽散結(jié)，豁痰下氣。4.方劑：栝樓薤白半夏湯（栝樓實、薤白、半夏、白酒）。方中栝樓寬胸化痰；薤白通陽散結(jié)；半夏燥濕化痰，降逆和胃；白酒溫通血脈，助藥行散。臨床可加茯苓、陳皮增強化痰之力；若寒象明顯，加桂枝、干姜溫陽。（二）西醫(yī)答辯：患者主訴“突發(fā)上腹痛2小時”，查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP130/85mmHg；全腹壓痛、反跳痛（+），肌緊張（+），以右上腹為著；Murphy征（+）。需考慮哪些疾?。咳绾舞b別？參考答案1.初步考慮疾?。海?）急性膽囊炎：右上腹劇痛，Murphy征陽性，常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，B超可見膽囊增大、壁增厚、結(jié)石。（2）胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)刀割樣劇痛，迅速彌漫全腹，板狀腹，X線可見膈下游離氣體（西寧地區(qū)因高原低氧，X線檢查需注意設(shè)備適應(yīng)性）。（3）急性胰腺炎：上中腹持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶升高，CT可見胰腺水腫。2.鑒別要點：（1）病史：膽囊炎多有膽結(jié)石史，進食油膩后誘發(fā)；潰瘍穿孔多有長期潰瘍病史，近期加重；胰腺炎多有膽道疾病或飲酒史。（2）體征：潰瘍穿孔肌緊張更明顯（板狀腹），膽囊炎以右上腹壓痛為主，胰腺炎壓痛多在中上腹。（3）輔助檢查：B超（膽囊炎見膽囊結(jié)石）、立位腹平片（潰瘍穿孔見膈下游離氣體）、血淀粉酶（胰腺炎升高>3倍正常值）。（三）臨床判讀：患者女，60歲，西寧退休職工，因“頭暈1月”就診。血常規(guī)：Hb105g/L（正常110-150g/L），MCV78fl（正常82-100fl），MCH25pg（正常27-34pg）；血清鐵5μmol/L（正常7-27μmol/L），總鐵結(jié)合力65μmol/L（正常45-72μmol/L）。請分析實驗室結(jié)果并給出診斷。參考答案1.實驗室分析：①血常規(guī)提示小細胞低色素性貧血（MCV、MCH降低）；②血清鐵降低，總