秦皇島市中醫(yī)院「未分化疾病」的臨床思維與診療決策考核一、單選題（共10題，每題2分）1.在秦皇島地區(qū)，患者主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴發(fā)熱1周”，查體：體溫38.5℃，雙肺呼吸音粗，偶聞濕啰音。血常規(guī)示白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%。胸片示雙肺紋理增粗。初步診斷為未分化呼吸系統(tǒng)疾病，以下哪項(xiàng)檢查最有助于鑒別診斷？A.肺功能檢查B.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)C.胸部CT增強(qiáng)掃描D.肺穿刺活檢2.一位秦皇島漁民，因“右下肢突發(fā)腫脹、疼痛、皮溫升高3天”就診。查體：右小腿腫脹，皮色暗紅，壓痛明顯，行走困難。血常規(guī)示D-二聚體升高。以下哪項(xiàng)檢查對(duì)明確診斷未分化下肢靜脈血栓價(jià)值最大？A.下肢血管超聲B.下肢靜脈造影C.肌肉活檢D.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)3.患者，女，58歲，秦皇島人。因“間斷頭暈、乏力半年，加重伴視物模糊1周”就診。查體：血壓150/95mmHg，眼底動(dòng)脈狹窄，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐188μmol/L，尿蛋白（+++）。初步診斷為未分化高血壓腎病，首選的治療措施是？A.硝苯地平+雙氫克尿噻B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+限鹽C.氫氯噻嗪+地高辛D.低鹽飲食+生活方式干預(yù)4.患者，男，45歲，秦皇島建筑工人。因“右膝外傷后疼痛、活動(dòng)受限1月”就診。查體：右膝局部壓痛，輕度腫脹，X光片未見(jiàn)明顯骨折。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L。初步診斷為未分化創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，以下哪項(xiàng)治療措施最合適？A.立即行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)B.非甾體抗炎藥（NSAIDs）+休息C.早期關(guān)節(jié)融合術(shù)D.免疫抑制劑治療5.患者，女，72歲，秦皇島退休教師。因“反復(fù)發(fā)熱、盜汗、體重下降2月”就診。查體：體溫39.2℃，肝肋下1cm，脾肋下可及。血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L，淋巴細(xì)胞減少，分類中性粒細(xì)胞升高。初步診斷為未分化感染性心內(nèi)膜炎，首選的檢查是？A.超聲心動(dòng)圖B.心臟MRIC.血培養(yǎng)+藥敏D.心包穿刺6.患者，男，30歲，秦皇島漁民。因“皮膚出現(xiàn)多形紅斑、瘙癢伴發(fā)熱3天”就診。查體：軀干及四肢可見(jiàn)靶形紅斑，部分皮損伴水皰。實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。初步診斷為未分化藥物過(guò)敏綜合征，停用可疑藥物后，首選的治療藥物是？A.大劑量糖皮質(zhì)激素B.抗組胺藥+維生素CC.碳酸氫鈉靜脈滴注D.知情同意后行皮膚斑貼試驗(yàn)7.患者，女，28歲，秦皇島教師。因“腹痛、腹瀉、便血3天”就診。查體：下腹部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15×10?/L，便潛血（+++）。初步診斷為未分化潰瘍性結(jié)腸炎，以下哪項(xiàng)檢查有助于評(píng)估疾病活動(dòng)度？A.結(jié)腸鏡+活檢B.腹部CTC.鋇灌腸D.腸道超聲8.患者，男，50歲，秦皇島企業(yè)高管。因“進(jìn)行性呼吸困難、體重下降1年”就診。查體：雙肺呼吸音低，少許濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，肺功能提示限制性通氣障礙。初步診斷為未分化間質(zhì)性肺病，以下哪項(xiàng)檢查對(duì)診斷最有幫助？A.肺彌散功能測(cè)試B.胸部高分辨率CT（HRCT）C.肺活檢D.肺血管阻力測(cè)定9.患者，女，40歲，秦皇島教師。因“關(guān)節(jié)疼痛、晨僵1年，加重伴皮疹半年”就診。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹，皮膚可見(jiàn)結(jié)節(jié)性紅斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）陽(yáng)性。初步診斷為未分化類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以下哪項(xiàng)治療措施首選？A.柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤B.早期關(guān)節(jié)置換術(shù)C.生物制劑（TNF-α抑制劑）D.非甾體抗炎藥+物理治療10.患者，男，65歲，秦皇島漁民。因“意識(shí)模糊、行為異常1周”就診。查體：體溫37.5℃，血壓150/85mmHg，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉樣蛋白前體蛋白（APP）升高。初步診斷為未分化阿爾茨海默病，以下哪項(xiàng)檢查可輔助診斷？A.腦電圖B.腦脊液檢查C.閃爍顯像技術(shù)（SPECT）D.腦部CT二、多選題（共5題，每題3分）1.患者，女，55歲，秦皇島居民。因“腹脹、食欲不振、體重下降3月”就診。查體：腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示輕度貧血，肝功能示白蛋白降低。初步診斷為未分化消化道腫瘤，以下哪些檢查有助于鑒別診斷？A.腹部超聲B.上消化道內(nèi)鏡+活檢C.腹水細(xì)胞學(xué)檢查D.腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）檢測(cè)2.患者，男，38歲，秦皇島司機(jī)。因“反復(fù)低熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹2年”就診。查體：雙手關(guān)節(jié)壓痛，面部紅斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉（ESR）增快，抗“O”抗體陽(yáng)性。初步診斷為未分化風(fēng)濕免疫病，以下哪些治療措施可能有效？A.甲氨蝶呤B.硫唑嘌呤C.早期關(guān)節(jié)置換D.生物制劑（如依那西普）3.患者，女，70歲，秦皇島居民。因“咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難1周”就診。查體：雙肺呼吸音粗，聞及哮鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，肺功能提示阻塞性通氣障礙。初步診斷為未分化慢性阻塞性肺疾?。–OPD），以下哪些治療措施是標(biāo)準(zhǔn)方案？A.短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）B.長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）+吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）C.磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑D.抗生素治療4.患者，男，42歲，秦皇島漁民。因“反復(fù)嘔血、黑便1年，加重伴頭暈”就診。查體：蜘蛛痣，肝掌。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白80g/L，肝功能示膽紅素升高。初步診斷為未分化肝硬化合并上消化道出血，以下哪些治療措施是首選？A.三腔二囊管壓迫止血B.藥物止血（如生長(zhǎng)抑素）C.肝移植D.胃鏡下止血5.患者，女，50歲，秦皇島教師。因“雙下肢水腫、乏力、氣短半年”就診。查體：雙下肢凹陷性水腫，頸靜脈怒張。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能正常，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)。初步診斷為未分化心衰，以下哪些治療措施是基礎(chǔ)治療？A.利尿劑B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）C.β受體阻滯劑D.地高辛三、案例分析題（共3題，每題10分）1.案例：患者，男，65歲，秦皇島漁民。因“反復(fù)咳嗽、咳黃痰10年，加重伴發(fā)熱、呼吸困難1周”就診。查體：體溫38.7℃，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%。胸片示雙肺紋理增粗，右下肺片狀陰影。初步診斷為未分化慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并感染。請(qǐng)簡(jiǎn)述其診療決策流程，包括：-確診COPD合并感染的關(guān)鍵步驟；-首選治療方案；-預(yù)防復(fù)發(fā)措施。2.案例：患者，女，45歲，秦皇島工人。因“間斷頭暈、乏力半年，加重伴視物模糊1周”就診。查體：血壓160/95mmHg，眼底動(dòng)脈狹窄，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐200μmol/L，尿蛋白（++）。初步診斷為未分化高血壓腎病。請(qǐng)簡(jiǎn)述其診療決策流程，包括：-確診高血壓腎病的依據(jù)；-首選治療方案及理由；-長(zhǎng)期管理建議。3.案例：患者，男，38歲，秦皇島司機(jī)。因“反復(fù)低熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹2年”就診。查體：雙手關(guān)節(jié)壓痛，面部紅斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉（ESR）45mm/h，抗“O”抗體陽(yáng)性。初步診斷為未分化風(fēng)濕免疫病。請(qǐng)簡(jiǎn)述其診療決策流程，包括：-鑒別診斷的要點(diǎn)；-首選治療方案；-定期隨訪的重要性。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：秦皇島地區(qū)冬季寒冷，呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)。患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱，胸片異常，初步考慮感染性病變。痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)可明確病原體及藥物敏感性，有助于鑒別細(xì)菌感染、真菌感染或結(jié)核。肺功能檢查主要用于評(píng)估肺實(shí)質(zhì)或氣道病變，對(duì)感染性疾病的鑒別價(jià)值有限；CT增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)早期浸潤(rùn)或膿腫，但不如病原學(xué)檢查直接；肺穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。2.A解析：漁民職業(yè)易發(fā)生深靜脈血栓（DVT）?；颊咄话l(fā)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高，D-二聚體升高，高度懷疑DVT。下肢血管超聲是首選檢查，可直觀顯示血栓部位及范圍，無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確；靜脈造影可確診，但為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選；肌肉活檢主要用于肌肉病變鑒別；腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)DVT無(wú)特異性。3.B解析：患者高血壓多年，出現(xiàn)蛋白尿、腎功能升高，符合高血壓腎損害特點(diǎn)。ACEI類藥物可降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能進(jìn)展，是首選治療；硝苯地平可降壓，但對(duì)腎保護(hù)作用有限；氫氯噻嗪為利尿劑，適用于輕度高血壓，但對(duì)腎功能保護(hù)作用較弱；低鹽飲食是基礎(chǔ)措施，但不足以控制病情。4.B解析：患者創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，CRP升高，提示炎癥反應(yīng)。NSAIDs可抗炎鎮(zhèn)痛，休息可減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，是早期治療首選；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適用于明確病變或清除游離體，但患者病情尚輕；早期關(guān)節(jié)融合術(shù)不適用于年輕患者；免疫抑制劑主要用于自身免疫性疾病，不適用此病例。5.A解析：老年患者發(fā)熱、盜汗、體重下降，伴肝脾腫大，白細(xì)胞異常，高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心臟贅生物，是診斷關(guān)鍵；心臟MRI主要用于心肌病變；血培養(yǎng)+藥敏可明確病原體，但陽(yáng)性率受多種因素影響；心包穿刺適用于心包積液病例。6.B解析：患者藥物過(guò)敏表現(xiàn)（多形紅斑、瘙癢、發(fā)熱），嗜酸性粒細(xì)胞升高，符合藥物過(guò)敏綜合征。抗組胺藥可緩解瘙癢及蕁麻疹，維生素C可增強(qiáng)免疫力，是首選治療；大劑量糖皮質(zhì)激素適用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，但一般不作為首選；碳酸氫鈉可堿化尿液，減少藥物排泄，但對(duì)癥狀改善有限；斑貼試驗(yàn)用于明確過(guò)敏原，但需在停藥后進(jìn)行。7.A解析：患者腹痛、腹瀉、便血，便潛血陽(yáng)性，符合潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)。結(jié)腸鏡+活檢可直視病灶，取活檢明確病理診斷，是金標(biāo)準(zhǔn)；腹部CT主要用于評(píng)估腸外表現(xiàn)；鋇灌腸已較少使用；腸道超聲適用于克羅恩病，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎診斷價(jià)值有限。8.B解析：患者進(jìn)行性呼吸困難、體重下降，雙肺低呼吸音，提示間質(zhì)性肺病。HRCT可清晰顯示肺部細(xì)微病變（如磨玻璃影、蜂窩肺），是診斷關(guān)鍵；肺彌散功能測(cè)試可評(píng)估氣體交換能力，但不能明確病因；肺活檢為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選；肺血管阻力測(cè)定主要用于肺動(dòng)脈高壓。9.A解析：患者關(guān)節(jié)痛、晨僵、皮疹，RF陰性、Anti-CCP陽(yáng)性，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷。柳氮磺吡啶適用于早期RA，可控制癥狀并延緩進(jìn)展；早期關(guān)節(jié)置換適用于晚期關(guān)節(jié)破壞；生物制劑適用于中重度RA，但價(jià)格較高；NSAIDs+物理治療適用于輕度RA。10.B解析：老年患者意識(shí)模糊、行為異常，APP升高，符合阿爾茨海默病表現(xiàn)。腦脊液檢查可檢測(cè)Aβ42、總Tau蛋白等指標(biāo)，有助于診斷；腦電圖主要用于癲癇；閃爍顯像技術(shù)（SPECT）可評(píng)估腦部血流灌注，但操作復(fù)雜；CT主要用于排除其他病變，但對(duì)AD診斷價(jià)值有限。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：腹脹、腹水、血常規(guī)及肝功能異常，高度懷疑消化道腫瘤。腹部超聲可初步評(píng)估腫塊及腹水；上消化道內(nèi)鏡+活檢可明確病灶性質(zhì)；腹水細(xì)胞學(xué)檢查可尋找癌細(xì)胞；腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)可輔助診斷及監(jiān)測(cè)療效。2.A、B、D解析：關(guān)節(jié)痛、皮疹、血沉增快，抗“O”陽(yáng)性，提示風(fēng)濕免疫病。甲氨蝶呤適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；硫唑嘌呤適用于中重度RA；生物制劑（如依那西普）可抑制炎癥；早期關(guān)節(jié)置換主要用于晚期關(guān)節(jié)破壞。3.A、B解析：咳嗽、咳痰、呼吸困難，肺功能提示阻塞性通氣障礙，符合COPD。SABA可快速緩解癥狀；LABA+ICS是COPD長(zhǎng)期控制的標(biāo)準(zhǔn)方案；PDE-4抑制劑適用于夜間癥狀；抗生素主要用于感染期。4.A、B解析：嘔血、黑便、蜘蛛痣、肝掌，提示肝硬化合并上消化道出血。三腔二囊管壓迫止血適用于藥物無(wú)效的急性出血；藥物止血（如生長(zhǎng)抑素）可減少門脈血流；肝移植適用于失代償期肝硬化；胃鏡下止血為微創(chuàng)首選，但題干未提及。5.A、B、C解析：雙下肢水腫、頸靜脈怒張，心功能Ⅱ級(jí)，提示心衰。利尿劑可減輕水腫；ACEI可改善心功能；β受體阻滯劑可降低心耗氧量；地高辛適用于中重度心衰，但需謹(jǐn)慎使用。三、案例分析題答案與解析1.診療決策流程：-確診關(guān)鍵步驟：1.詳細(xì)詢問(wèn)病史（吸煙史、咳嗽史、過(guò)敏史等）；2.體格檢查（呼吸音、肺啰音、哮鳴音）；3.肺功能檢查（FEV?/FVC<70%）；4.胸部影像學(xué)檢查（CT可發(fā)現(xiàn)感染灶）；5.血常規(guī)及炎癥指標(biāo)（CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）。-首選治療方案：1.抗感染治療（根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素）；2.解痙平喘治療（如沙丁胺醇霧化吸入）；3.長(zhǎng)期管理（吸入性糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑，戒煙，避免感染）。-預(yù)防復(fù)發(fā)措施：1.戒煙；2.避免接觸煙霧、粉塵等刺激物；3.定期復(fù)查肺功能及影像學(xué)檢查；4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。2.診療決策流程：-確診依據(jù)：1.高血壓病史；2.腎功能異常（血肌酐升高）；3.尿蛋白陽(yáng)性；4.腎臟超聲或CT檢查（排除其他病變）。-首選治療方案及理由：1.ACEI類藥物（如依那普利）可降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能進(jìn)展；2.限鹽飲食及生活方式干預(yù)（控制體重、運(yùn)動(dòng)）；3.二級(jí)預(yù)防（控制血壓在130/80mmHg以下）。-長(zhǎng)期管理建議：1.定期監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、尿蛋白；2.避免使用腎毒性藥物（如NSAIDs）；3.心理干預(yù)（高血壓常伴焦慮、抑郁）；4.必要時(shí)行腎穿刺活檢明確病理類型。3.診療決策流程：