2025人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理專項考核一、單選題（每題2分，共20題）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》，以下哪項不屬于病歷書寫的核心要求？A.及時性B.準確性C.完整性D.藝術(shù)性2.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范，應(yīng)當如何處理？A.直接扣罰科室獎金B(yǎng).書面通知醫(yī)師限期整改C.立即暫停醫(yī)師執(zhí)業(yè)D.由醫(yī)務(wù)科自行銷毀病歷3.以下哪種情況不屬于病歷涂改的合法情形？A.醫(yī)師因字跡模糊自行劃線更正B.患者要求修改個人信息C.病歷保管人因保管不當導(dǎo)致字跡污損D.依據(jù)醫(yī)療記錄單修改體溫記錄4.病歷保管期限一般為多少年？A.5年B.10年C.30年D.永久保存5.以下哪項不屬于病歷管理中的“雙簽名”制度？A.醫(yī)囑執(zhí)行后醫(yī)師簽名B.護士執(zhí)行醫(yī)囑后簽名C.病歷質(zhì)控人員審核后簽名D.患者家屬確認后簽名6.病歷審核的主要目的是什么？A.規(guī)避醫(yī)療糾紛B.提高醫(yī)療質(zhì)量C.便于醫(yī)保報銷D.完成醫(yī)院考核指標7.電子病歷系統(tǒng)操作錯誤導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何承擔責任？A.推卸責任為系統(tǒng)供應(yīng)商問題B.由科室自行承擔后果C.按照相關(guān)規(guī)定進行賠償D.向患者隱瞞情況8.以下哪種情況不屬于病歷歸檔的法定要求？A.病歷編號連續(xù)B.病歷內(nèi)容涂改超過2處C.病歷保管環(huán)境符合衛(wèi)生標準D.病歷存放位置便于查閱9.病歷書寫中，以下哪項不屬于客觀記錄？A.患者主訴B.生命體征測量值C.醫(yī)師診斷意見D.患者自述感受10.病歷質(zhì)量考核中，以下哪項權(quán)重最高？A.病歷完整性B.病歷及時性C.病歷規(guī)范性D.病歷美觀性二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本原則包括哪些？A.客觀真實B.及時準確C.規(guī)范完整D.主觀臆斷2.以下哪些屬于病歷涂改的合法情形？A.醫(yī)師因字跡錯誤劃線更正B.護士執(zhí)行醫(yī)囑后簽名確認C.患者要求修改姓名后經(jīng)醫(yī)師同意D.病歷保管人因磨損而重新書寫3.病歷審核的主要內(nèi)容包括哪些？A.書寫規(guī)范性B.內(nèi)容完整性C.及時性D.醫(yī)師簽名是否清晰4.電子病歷系統(tǒng)操作中，以下哪些屬于常見錯誤？A.隱私信息泄露B.數(shù)據(jù)錄入不規(guī)范C.病歷模板使用不當D.系統(tǒng)自動保存導(dǎo)致內(nèi)容缺失5.病歷歸檔的法定要求包括哪些？A.病歷編號連續(xù)B.病歷內(nèi)容無涂改C.保管環(huán)境符合衛(wèi)生標準D.病歷存放位置便于查閱6.病歷書寫中，以下哪些屬于主觀記錄？A.患者主訴B.醫(yī)師診斷意見C.生命體征測量值D.患者自述感受7.病歷質(zhì)量考核的主要指標包括哪些？A.書寫規(guī)范性B.內(nèi)容完整性C.及時性D.醫(yī)師簽名是否清晰8.病歷涂改的合法情形包括哪些？A.醫(yī)師因字跡模糊劃線更正B.患者要求修改個人信息經(jīng)醫(yī)師同意C.病歷保管人因磨損重新書寫D.護士執(zhí)行醫(yī)囑后簽名確認9.電子病歷系統(tǒng)操作中，以下哪些屬于常見問題？A.數(shù)據(jù)錄入不規(guī)范B.隱私信息泄露C.系統(tǒng)自動保存導(dǎo)致內(nèi)容缺失D.病歷模板使用不當10.病歷歸檔的法定要求包括哪些？A.病歷編號連續(xù)B.保管環(huán)境符合衛(wèi)生標準C.病歷存放位置便于查閱D.病歷內(nèi)容無涂改三、判斷題（每題1分，共10題）1.病歷書寫必須使用鋼筆或電子設(shè)備，不得使用鉛筆。（√）2.病歷涂改超過2處，醫(yī)療機構(gòu)可以免除責任。（×）3.電子病歷系統(tǒng)操作錯誤導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失，醫(yī)療機構(gòu)無需承擔責任。（×）4.病歷保管期限為5年，由醫(yī)院自行決定。（×）5.病歷審核主要由醫(yī)務(wù)科負責，與科室無關(guān)。（×）6.病歷書寫必須及時，不得拖延至患者出院后補寫。（√）7.病歷涂改后，醫(yī)師無需再次簽名確認。（×）8.電子病歷系統(tǒng)操作中，隱私信息泄露由系統(tǒng)供應(yīng)商承擔責任。（×）9.病歷歸檔時，病歷內(nèi)容無需涂改或修改。（√）10.病歷質(zhì)量考核僅由醫(yī)務(wù)科進行，與臨床科室無關(guān)。（×）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.簡述病歷涂改的合法情形及操作要求。3.簡述病歷審核的主要內(nèi)容及流程。4.簡述電子病歷系統(tǒng)操作中常見問題及解決方法。5.簡述病歷歸檔的法定要求及操作流程。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某某入院后，醫(yī)師在病歷中記錄了患者主訴，但未及時更新生命體征測量值，導(dǎo)致患者病情變化未被發(fā)現(xiàn)。請問該病歷存在哪些問題？應(yīng)如何改進？2.患者李某某在出院時要求修改病歷中的一項診斷，醫(yī)師未經(jīng)患者同意自行修改并簽名。請問該操作是否合法？如不合法，應(yīng)如何處理？答案與解析一、單選題答案1.D2.B3.B4.C5.D6.B7.C8.B9.C10.A解析：1.病歷書寫強調(diào)客觀真實、及時準確、規(guī)范完整，藝術(shù)性不屬于核心要求。3.患者要求修改個人信息需經(jīng)醫(yī)師同意并記錄，否則不屬于合法涂改情形。4.病歷保管期限一般為30年，永久保存僅適用于特定情況（如傳染病記錄）。5.雙簽名制度主要涉及醫(yī)囑執(zhí)行及病歷審核，患者家屬確認不屬于該制度范疇。6.病歷審核的主要目的是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。7.醫(yī)療機構(gòu)需按相關(guān)規(guī)定承擔數(shù)據(jù)丟失責任，不能推卸。二、多選題答案1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ACD6.AB7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABD解析：1.病歷書寫需客觀真實、及時準確、規(guī)范完整，主觀臆斷不屬于原則。5.病歷歸檔要求編號連續(xù)、保管環(huán)境符合衛(wèi)生標準、存放位置便于查閱，內(nèi)容無涂改僅是書寫要求。三、判斷題答案1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.×解析：2.病歷涂改超過2處，醫(yī)療機構(gòu)需承擔相應(yīng)責任。6.病歷書寫必須及時，不得拖延至患者出院后補寫。四、簡答題答案1.病歷書寫的基本原則：-客觀真實：記錄需基于實際檢查和觀察。-及時準確：不得拖延，記錄需準確反映病情。-規(guī)范完整：符合規(guī)范，內(nèi)容無遺漏。2.病歷涂改的合法情形及操作要求：-合法情形：醫(yī)師因字跡模糊劃線更正，患者要求修改經(jīng)醫(yī)師同意。-操作要求：劃線需清晰，更正內(nèi)容需與原內(nèi)容一致，醫(yī)師需再次簽名確認。3.病歷審核的主要內(nèi)容及流程：-內(nèi)容：書寫規(guī)范性、完整性、及時性、醫(yī)師簽名等。-流程：科室自查→醫(yī)務(wù)科審核→問題反饋→整改復(fù)查。4.電子病歷系統(tǒng)操作中常見問題及解決方法：-常見問題：數(shù)據(jù)錄入不規(guī)范、隱私泄露、系統(tǒng)自動保存導(dǎo)致內(nèi)容缺失。-解決方法：加強培訓(xùn)、完善系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置、規(guī)范操作流程。5.病歷歸檔的法定要求及操作流程：-要求：編號連續(xù)、保管環(huán)境符合衛(wèi)生標準、存放位置便于查閱。-流程：出院后→科室自查→醫(yī)務(wù)科審核→歸檔保管。五、案例分析題答案1.問題：-未及時更新生命體征測量值，導(dǎo)致病情變化未被發(fā)現(xiàn)。-病歷記錄不完整，缺乏動態(tài)病情監(jiān)測。改進措施：-醫(yī)師