NIHSS評分量表使用手冊與病例分析前言美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）自問世以來，已成為急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評估、治療決策、預(yù)后判斷及臨床研究的重要工具。其簡潔、標(biāo)準(zhǔn)化的特點使其在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。本手冊旨在詳細(xì)闡述NIHSS的使用方法、各項目評分要點，并結(jié)合臨床病例進行分析，以期為臨床醫(yī)師提供實用的參考，提高評分的準(zhǔn)確性與一致性。一、評分前準(zhǔn)備與核心理念（一）評分時機NIHSS評分通常在患者入院時（盡可能在發(fā)病后短時間內(nèi)）完成基線評估，隨后根據(jù)臨床需要動態(tài)監(jiān)測，如溶栓或取栓治療前、治療后特定時間點（如治療后1小時、24小時）、病情變化時等。（二）患者狀態(tài)評分時需確?；颊咭庾R狀態(tài)相對穩(wěn)定，避免在劇烈躁動、嚴(yán)重低氧或低血壓等可能干擾評估結(jié)果的情況下進行。若患者因氣管插管、失語等無法言語，需通過其他方式（如手勢、書寫）盡可能獲取信息，并在評分中注明。（三）檢查者要求檢查者應(yīng)熟悉量表各項定義及操作標(biāo)準(zhǔn)，通過適當(dāng)培訓(xùn)以減少偏倚。評估過程需耐心、細(xì)致，逐項進行，避免遺漏。（四）核心理念NIHSS評分側(cè)重于檢測缺血性腦卒中后最常見的、可量化的神經(jīng)功能缺損。評分越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。其設(shè)計初衷并非涵蓋所有神經(jīng)功能，而是關(guān)注與腦卒中密切相關(guān)的關(guān)鍵功能。二、各項目詳細(xì)評分標(biāo)準(zhǔn)與操作要點1a.意識水平（LevelofConsciousness,LOC）*0分：清醒，反應(yīng)敏銳。*1分：嗜睡，輕微刺激（如呼喚姓名）即可喚醒，能回答問題并服從指令，但可能很快又入睡。*2分：昏睡或反應(yīng)遲鈍，需較強刺激（如搖晃、疼痛刺激）才能喚醒，回答問題含糊或不切題，執(zhí)行指令不準(zhǔn)確或緩慢。*3分：昏迷，對任何刺激無明顯反應(yīng)（僅有反射活動或無反應(yīng)）。*操作要點：首先觀察患者是否自發(fā)清醒。若嗜睡，呼喚其姓名。若昏睡，可大聲呼喚或輕拍。若仍無反應(yīng)，可給予疼痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)、針刺甲床）。記錄患者對刺激的最佳反應(yīng)。1b.意識水平提問（LOCQuestions）*0分：兩項均正確回答（如“你叫什么名字？”“現(xiàn)在是哪一年/月/日？”）。*1分：一項正確，一項錯誤或不能回答。*2分：兩項均錯誤或不能回答。*操作要點：使用患者熟悉的信息提問，通常為“年齡”和“當(dāng)前月份”（或“現(xiàn)在在哪里？”）。僅評估回答的準(zhǔn)確性，不要求快速回答。失語患者可能無法言語，但需判斷其是否理解問題（可通過非語言方式示意）。若因氣管插管等物理原因無法言語，可記0分，但需注明。*0分：兩項均正確執(zhí)行（如“請閉眼，然后睜眼”“請用你的左手握一下我的手，然后松開”）。*1分：一項正確執(zhí)行，一項錯誤或不能執(zhí)行。*2分：兩項均錯誤或不能執(zhí)行。*操作要點：指令應(yīng)清晰、簡單。首先給予口頭指令，若患者似乎未理解，可輔以手勢示范（但不能接觸患者幫助完成）。記錄患者嘗試執(zhí)行的最佳情況。2.凝視（BestGaze）*0分：正常，雙眼能共同注視各方向。*1分：部分凝視麻痹，單眼或雙眼凝視異常，但無完全性凝視固定，可被引導(dǎo)至中線。*2分：完全性凝視麻痹，雙眼固定于一側(cè)（通常為病灶對側(cè)），不能被引導(dǎo)至中線。*操作要點：檢查者用手指或物體在患者眼前約30cm處，緩慢向左右上下移動，觀察雙眼是否能跟隨移動。注意有無共軛凝視障礙、眼球震顫或分離性斜視?！皩?cè)”指的是大腦病灶的對側(cè)。3.視野（VisualFields）*0分：無視野缺損。*1分：部分偏盲，單眼或雙眼象限盲。*2分：完全偏盲，單眼或雙眼同向性偏盲（包括皮質(zhì)盲）。*3分：雙側(cè)偏盲（如雙側(cè)同向偏盲、皮質(zhì)盲）。*操作要點：采用手動法（confrontation）?；颊哒谏w一眼，檢查者用手指在其視野范圍內(nèi)（上、下、左、右、中央）移動，讓患者報告是否看到。注意檢查雙眼顳側(cè)及鼻側(cè)視野。象限盲指視野的四分之一缺損。皮質(zhì)盲患者瞳孔對光反射存在，但視物不見。4.面癱（FacialPalsy）*0分：正常，雙側(cè)面部運動對稱（微笑、皺眉、閉眼、鼓腮）。*1分：輕微面癱，一側(cè)面部表情肌無力（如鼻唇溝變淺、閉眼稍差），但額紋通常存在。*2分：部分面癱，一側(cè)面部下2/3表情肌明顯無力，額紋可能消失或減弱。*3分：完全面癱，一側(cè)面部所有表情肌完全癱瘓（包括額肌）。*操作要點：讓患者做“呲牙”（微笑）、“閉眼”、“抬眉”（皺眉）、“鼓腮”動作。觀察雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝是否對稱，有無口角下垂。中樞性面癱（如腦卒中）通常不累及額紋或僅輕微累及，周圍性面癱則額紋消失。5.上肢運動（MotorArm-LeftandRight）*0分：上肢能無抵抗地抬至頭頂（坐位或仰臥位，上肢伸展，掌心向下，抬至90度或45度，保持10秒）。*1分：上肢能抬至頭頂，但在運動過程中或保持時出現(xiàn)輕微抵抗或漂移（不接觸床面或其他支撐物）。*2分：上肢能抬至肩水平（或低于肩），但不能達到頭頂。*3分：上肢有微弱運動，可看到或觸及肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動。*4分：無運動。*操作要點：分別檢查左、右上肢?；颊呷∽唬ㄊ走x）或仰臥位。上肢伸直，掌心向下。指令患者“抬你的胳膊，盡量舉過頭頂，并保持住”。若患者能抬起，觀察其能否保持10秒。漂移指肢體在無對抗重力情況下自行下落。注意排除疼痛、關(guān)節(jié)強直等非中樞性因素。6.下肢運動（MotorLeg-LeftandRight）*0分：下肢能無抵抗地抬至30度（仰臥位）并保持5秒。*1分：下肢能抬至30度，但在運動過程中或保持時出現(xiàn)輕微抵抗或漂移（不接觸床面）。*2分：下肢能抬離床面，但不能達到30度。*3分：下肢有微弱運動，可看到或觸及肌肉收縮，但無關(guān)節(jié)活動。*4分：無運動。*操作要點：分別檢查左、右下肢。患者仰臥，下肢伸直。指令患者“抬腿，盡量抬到這個高度（檢查者示范30度），并保持住”。若患者能抬起，觀察其能否保持5秒。同樣注意排除非中樞性因素。7.肢體共濟失調(diào)（LimbAtaxia）*0分：無共濟失調(diào)。*1分：一側(cè)肢體有共濟失調(diào)（指鼻試驗、跟膝脛試驗笨拙或震顫）。*2分：雙側(cè)肢體有共濟失調(diào)。*操作要點：僅在肢體肌力≥3級時檢查此項才有意義。讓患者做指鼻試驗（睜眼、閉眼）和跟膝脛試驗。觀察有無動作笨拙、震顫、辨距不良。小腦病變或感覺性共濟失調(diào)均可陽性。若僅一側(cè)肢體無力導(dǎo)致無法完成動作，不能評為共濟失調(diào)。8.感覺（Sensory）*0分：正常，雙側(cè)面部、上肢、下肢對針刺（如大頭針輕刺）感覺對稱。*1分：輕度感覺障礙，一側(cè)身體（面部、上肢、下肢）對針刺感覺減退（針刺感弱于對側(cè)或模糊）或過敏。*2分：重度感覺障礙，一側(cè)身體（面部、上肢、下肢）對針刺無感覺（完全麻木）。*操作要點：用針尖輕刺患者面部（額、頰、下頜）、上肢（肩、肘、腕、指）、下肢（髖、膝、踝、趾）的雙側(cè)對稱部位。同時用鈍端作為對照，詢問患者“這是尖的還是鈍的？”或“哪一側(cè)感覺更明顯/一樣？”。若患者失語或昏迷，觀察其對針刺的反應(yīng)（如皺眉、退縮）。注意排除周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的對稱性感覺障礙。9.語言（BestLanguage）*0分：正常，理解和表達流利、準(zhǔn)確。*1分：輕微失語，言語流利性或理解能力輕度受損，但交流無明顯困難，能表達核心意思。*2分：中度失語，言語不流利或理解能力中度受損，交流困難，部分需要借助非語言方式。*3分：嚴(yán)重失語，言語極少或無法理解，交流幾乎不可能。*操作要點：通過提問、讓患者命名物體（如筆、手表）、閱讀、書寫、復(fù)述等方式評估。觀察言語的流利性、語法、詞匯、理解能力。構(gòu)音障礙不影響此項評分，除非嚴(yán)重到無法表達或理解。10.構(gòu)音障礙（Dysarthria）*0分：正常，言語清晰易懂。*1分：輕微構(gòu)音障礙，發(fā)音不清或鼻音過重，但能聽懂。*2分：嚴(yán)重構(gòu)音障礙，發(fā)音嚴(yán)重扭曲，難以聽懂，或無法言語（如氣管插管）。*操作要點：讓患者重復(fù)說“吃葡萄不吐葡萄皮，不吃葡萄倒吐葡萄皮”或“一二三四五”等繞口令或數(shù)字。觀察其發(fā)音清晰度、語速、音量。若患者因氣管插管等無法發(fā)音，可記0分，但需注明。僅在患者能言語時評分。11.忽視（ExtinctionandInattention）*0分：正常，無忽視。*1分：存在忽視，表現(xiàn)為視覺、觸覺或聽覺的消退現(xiàn)象（同時刺激雙側(cè)，患者僅感知一側(cè)），或?qū)ι眢w對側(cè)空間的刺激無反應(yīng)（如穿衣、剃須忽略患側(cè)）。*操作要點：通過雙側(cè)同時刺激（如同時輕觸雙側(cè)上肢）觀察有無消退；檢查視野時有無單側(cè)忽略；讓患者畫鐘面、臨摹圖形或讀一段包含雙側(cè)信息的文字，觀察有無遺漏患側(cè)內(nèi)容。左側(cè)忽視較常見于右側(cè)半球病變。三、評分總原則與注意事項1.昏迷患者的評分：對于3分昏迷患者，1b和1c無法評估，記為“UN”（無法評估），但在計算總分時，這兩項按最高可能分（即2+2=4分）計入，因此昏迷患者最低分為3（1a）+4（1b+1c）=7分。其他項目根據(jù)檢查情況評分，如瞳孔反射、對疼痛刺激的運動反應(yīng)等。2.左側(cè)忽視與失語的鑒別：左側(cè)忽視患者可能表現(xiàn)為不注意左側(cè)的人或物，而失語患者主要是語言理解和表達障礙。在評估語言時，若患者僅對左側(cè)的聲音無反應(yīng)，需考慮忽視而非失語。3.評分的動態(tài)性：NIHSS評分是動態(tài)變化的，應(yīng)在不同時間點重復(fù)評估以監(jiān)測病情變化。4.避免猜測：若患者因某些原因（如氣管插管、嚴(yán)重聽力障礙）無法配合某個項目的檢查，應(yīng)記錄為“UN”，并在總分計算時根據(jù)具體情況處理（通常按最低可能分或不計入，但需注明）。5.培訓(xùn)與一致性：定期培訓(xùn)和校準(zhǔn)有助于提高不同檢查者之間評分的一致性。四、病例分析病例摘要：患者，老年男性，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清2小時”入院。既往有高血壓、糖尿病史。查體：神志清楚，精神略萎靡。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙眼向左側(cè)凝視，可被引導(dǎo)至中線。右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角左偏。右側(cè)上肢肌力1級，右側(cè)下肢肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級。右側(cè)偏身感覺減退。言語不流利，找詞困難，可理解簡單指令。右側(cè)指鼻試驗因無力無法完成。NIHSS評分分析：*1a.意識水平：1分（嗜睡，呼喚可醒，能回答問題）*1b.意識水平提問：0分（能正確回答姓名和年齡）*1c.意識水平指令：0分（能正確執(zhí)行閉眼睜眼和握手指令）*2.凝視：1分（部分凝視麻痹，雙眼左視，可被引導(dǎo)至中線）*3.視野：假設(shè)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)同向偏盲，則評2分。*4.面癱：右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角左偏，額紋存在（中樞性），評1分。*5.上肢運動-左：5級，評0分。*5.上肢運動-右：1級，評3分。*6.下肢運動-左：5級，評0分。*6.下肢運動-右：2級，評2分。*7.肢體共濟失調(diào)：右側(cè)肢體肌力差，無法完成，左側(cè)正常，評0分。*8.感覺：右側(cè)偏身感覺減退，評1分。*9.語言：言語不流利，找詞困難，理解可，評2分。*10.構(gòu)音障礙：言語不清，但能聽懂，評1分。*11.忽視：未提及，假設(shè)檢查無忽視，評0分。初步NIHSS評分：1+0+0+1+2+1+0+3+0+2+0+1+2+1+0=17分。病例點評：該患者NIHSS評分17分，提示中重度神經(jīng)功能缺損。主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體偏癱（上肢重于下肢）、右側(cè)偏身感覺障礙、中樞性面癱、凝視障礙及中度失語。結(jié)合病史，高度懷疑左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性缺血性腦卒中。此評分對于判斷病情嚴(yán)重程度、選擇治療方案（如是否考慮血管內(nèi)治療）及預(yù)測預(yù)后具有重要參考價值。后續(xù)需動態(tài)復(fù)查NIHSS，觀察治療反應(yīng)。五、總結(jié)與展望NIHSS評分量