住院病歷標(biāo)準(zhǔn)書寫模板引言住院病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是臨床診療工作的核心組成部分，也是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及法律責(zé)任的重要載體。一份高質(zhì)量的住院病歷，不僅能客觀反映患者病情演變、診療經(jīng)過和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷，更能為后續(xù)治療、教學(xué)科研及醫(yī)療糾紛處理提供不可或缺的依據(jù)。因此，掌握住院病歷的標(biāo)準(zhǔn)書寫規(guī)范，是每一位臨床醫(yī)師必備的基本功。本文旨在提供一個(gè)貼近臨床實(shí)際、結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容詳實(shí)的住院病歷標(biāo)準(zhǔn)書寫模板，以期為臨床工作者提供有益的參考，促進(jìn)病歷書寫的規(guī)范化與同質(zhì)化。一、病歷書寫的基本原則在進(jìn)入具體模板之前，有必要重申病歷書寫的幾項(xiàng)核心原則，這些原則應(yīng)貫穿于病歷撰寫的始終：1.客觀真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須如實(shí)反映患者的病情、檢查結(jié)果和診療過程，避免主觀臆斷和虛構(gòu)。2.準(zhǔn)確完整性原則：用詞精準(zhǔn)，數(shù)據(jù)可靠，記錄全面，不遺漏重要信息。3.及時(shí)規(guī)范性原則：按規(guī)定時(shí)限完成各項(xiàng)記錄，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的中文和阿拉伯?dāng)?shù)字，字跡清晰（若為手寫），語句通順。4.邏輯系統(tǒng)性原則：內(nèi)容組織有序，條理清晰，體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展、診斷思路及治療方案的邏輯性。二、住院病歷標(biāo)準(zhǔn)書寫模板（一）一般項(xiàng)目*姓名：*性別：*年齡：（若為兒童，需注明“出生年月日”）*民族：*婚姻：*出生地：（省/市/縣）*現(xiàn)住址：（詳細(xì)到門牌號(hào)或村組）*職業(yè)：（具體工種，如“農(nóng)民”、“退休教師”、“無業(yè)”等）*入院日期：年月日時(shí)分*記錄日期：年月日時(shí)分（通常與入院日期相同或稍后，需注明具體時(shí)間）*病史陳述者：（患者本人、家屬、其他知情者，并注明可靠程度，如“患者本人，可靠”或“患者之子代述，基本可靠”）*入院方式：（步行、扶行、輪椅、平車、救護(hù)車）（二）主訴*定義：患者就診時(shí)最主要的癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。*要求：簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字，能高度概括病情。原則上不用診斷性名詞，除非該診斷是患者就診的直接原因且無其他更合適的癥狀描述。*示例：*“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱三天?！?“右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作半年，加重一天?！?“發(fā)現(xiàn)血糖升高五年，視物模糊一周?！保ㄈ┈F(xiàn)病史*定義：圍繞主訴詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療經(jīng)過及目前情況。*內(nèi)容與結(jié)構(gòu)：1.起病情況與患病時(shí)間：詳細(xì)記錄發(fā)病的具體時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、可能的誘因（如勞累、受涼、飲食不當(dāng)、情緒激動(dòng)等）。2.主要癥狀特點(diǎn)：按癥狀出現(xiàn)的先后順序，詳細(xì)描述每一主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解或加劇因素，以及癥狀的發(fā)展演變情況。例如：疼痛需描述性質(zhì)（鈍痛、刺痛、絞痛）、程度（輕、中、重度或VAS評(píng)分）、放射痛、緩解方式等；發(fā)熱需描述熱型、最高體溫、有無寒戰(zhàn)等。3.伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀，這些癥狀可能與主要疾病相關(guān)，或提示其他并存疾病。對(duì)有鑒別診斷意義的陰性癥狀也應(yīng)記錄（如“無咯血”、“無黃疸”）。4.病情發(fā)展與演變：描述疾病在整個(gè)病程中的變化情況，是逐漸加重、減輕還是時(shí)好時(shí)壞，以及新癥狀的出現(xiàn)或原有癥狀的消失。5.診療經(jīng)過：*發(fā)病以來，患者是否到過其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（注明機(jī)構(gòu)名稱、就診時(shí)間）。*做過哪些檢查（如化驗(yàn)、影像學(xué)檢查等），結(jié)果如何（盡可能引用原始數(shù)據(jù)，若無法獲取，簡(jiǎn)述印象）。*接受過何種治療（藥物名稱、劑量、用法、療程），療效如何，有無不良反應(yīng)。6.一般情況：發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便情況、體重有無明顯變化（減輕或增加，約多少公斤）。*注意事項(xiàng)：此部分是現(xiàn)病史的核心，應(yīng)詳盡、具體，避免流水賬，突出重點(diǎn)。（四）既往史*一般健康狀況：平素健康狀況，如“平素體健”或“自幼體弱”。*疾病史：按時(shí)間順序詳細(xì)記錄既往患過的重要疾病，包括傳染病史（如肝炎、結(jié)核等，需注明診療情況及目前有無傳染性）、手術(shù)史（手術(shù)名稱、時(shí)間、原因、地點(diǎn)、恢復(fù)情況）、外傷史（受傷時(shí)間、原因、部位、診治情況、有無后遺癥）、輸血史（輸血原因、血型、量、有無不良反應(yīng)）。*預(yù)防接種史：按國(guó)家規(guī)定預(yù)防接種的情況，如“按國(guó)家計(jì)劃預(yù)防接種”。*過敏史：明確記錄有無藥物、食物或其他物質(zhì)過敏史。如有，需詳細(xì)記錄過敏原、發(fā)生時(shí)間、過敏反應(yīng)表現(xiàn)及處理情況。如無，記錄為“否認(rèn)藥物及食物過敏史”。（五）個(gè)人史*出生地及長(zhǎng)期居住地：尤其注意有無地方病、傳染病流行區(qū)居住史。*生活習(xí)慣：有無吸煙（煙齡、每日支數(shù)、有無戒煙）、飲酒（酒齡、種類、每日量、有無戒酒）、有無其他特殊嗜好（如毒品接觸史）。*職業(yè)及工作條件：工種、有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，工作年限。*婚姻及生育史：*婚姻狀況：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。*生育史（女性）：月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期持續(xù)天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡，有無痛經(jīng)、閉經(jīng)史）。孕產(chǎn)胎次（如“孕2產(chǎn)1”），末次妊娠時(shí)間，有無難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史等。*（男性）：有無性功能障礙等相關(guān)情況。*有無冶游史：必要時(shí)詢問，酌情記錄。（六）家族史*父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳病史、傳染病史，已故親屬需注明死亡原因及年齡。（七）體格檢查*一般狀況：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）。發(fā)育正常/異常，營(yíng)養(yǎng)良好/中等/不良/消瘦/肥胖，神志清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷，精神狀態(tài)（可/萎靡/煩躁/欣快等），自主體位/被動(dòng)體位/強(qiáng)迫體位，查體合作/不合作。*皮膚黏膜：色澤（正常、潮紅、蒼白、黃染、發(fā)紺），溫度，濕度，彈性，有無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水腫、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)分布情況。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)（如頸部、腋窩、腹股溝等）有無腫大，腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、有無粘連。*頭部及其器官：*頭顱：大小、形態(tài)正常，無畸形、壓痛、包塊，頭發(fā)分布均勻。*眼：眉毛有無脫落，眼瞼有無水腫、下垂、閉合不全，結(jié)膜有無充血、水腫、出血點(diǎn)、濾泡，鞏膜有無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓（直徑約多少mm），對(duì)光反射靈敏/遲鈍/消失。*耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。*鼻：無畸形，鼻翼無扇動(dòng)，鼻中隔有無偏曲，鼻腔有無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。*口：口唇色澤，有無紫紺、皰疹、皸裂?？谇火つす鉂崳瑹o潰瘍、出血點(diǎn)。齒齦無紅腫、出血、溢膿、鉛線。牙齒數(shù)目，有無齲齒、殘根、義齒（注明）。舌質(zhì)、舌苔情況。伸舌居中/偏斜。咽喉部：咽部有無充血，扁桃體大?。ㄓ袩o腫大、化膿），聲音有無嘶啞。*頸部：對(duì)稱，柔軟，無抵抗，有無頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺有無腫大（大小、質(zhì)地、結(jié)節(jié)、壓痛、活動(dòng)度、有無血管雜音）。*胸部：*胸廓：對(duì)稱，有無畸形（如雞胸、漏斗胸）、局部隆起或凹陷，有無胸壁靜脈曲張、皮下氣腫。呼吸動(dòng)度對(duì)稱。*肺臟：*視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度。*觸診：語顫（對(duì)稱/增強(qiáng)/減弱），有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。*叩診：叩診音（清音、過清音、鼓音、濁音、實(shí)音），肺下界及肺下界移動(dòng)度。*聽診：呼吸音（清/粗/減弱/消失），有無干濕性啰音、胸膜摩擦音，語音共振。*心臟：*視診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。*觸診：心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度，有無震顫（部位、時(shí)期）、心包摩擦感。*叩診：心界大?。ㄓ玫趲桌唛g、距前正中線的距離厘米數(shù)表示，需繪制心界圖或記錄具體數(shù)值）。*聽診：心率（次/分），心律（齊/不齊），心音（S1、S2強(qiáng)度，有無增強(qiáng)/減弱，有無S3、S4），有無額外心音，有無心臟雜音（部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向、與呼吸及體位的關(guān)系），有無心包摩擦音。*血管：*橈動(dòng)脈：脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱、波形。*周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音。*腹部：*視診：腹平坦/膨隆/凹陷，對(duì)稱，有無胃腸型、蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張（血流方向）、手術(shù)瘢痕、皮疹、色素沉著。*觸診：腹軟/韌/硬，有無壓痛、反跳痛、肌緊張。有無包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、邊界是否清楚）。*肝臟：肋下及劍突下有無觸及，大小（厘米數(shù)），質(zhì)地（軟/中/硬），表面光滑度，邊緣，有無壓痛、叩痛。*脾臟：肋下有無觸及，大小，質(zhì)地，表面，邊緣，有無壓痛。*腎臟：雙腎區(qū)有無叩痛，輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛。*叩診：肝區(qū)叩痛，腎區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音（陰性/陽性），鼓音范圍。*聽診：腸鳴音（正常/活躍/減弱/消失，次數(shù)/分），有無血管雜音。*肛門直腸及外生殖器：根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查。如為常規(guī)體檢或患者拒絕，可記錄為“未查”或“肛門直腸及外生殖器未查”。必要時(shí)請(qǐng)?？茩z查。*脊柱四肢：*脊柱：生理彎曲存在，有無畸形（側(cè)凸、后凸），活動(dòng)度，有無壓痛、叩痛。*四肢：對(duì)稱，有無畸形（如杵狀指/趾、匙狀甲），關(guān)節(jié)有無紅腫、壓痛、積液、活動(dòng)受限。肌肉有無萎縮、壓痛。下肢有無水腫、靜脈曲張。*神經(jīng)系統(tǒng)：*生理反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射（正常/亢進(jìn)/減弱/消失）。*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等（陰性/陽性）。*腦膜刺激征：頸強(qiáng)直，Kernig征，Brudzinski征（陰性/陽性）。*其他：根據(jù)?？菩枰M(jìn)行的特殊體格檢查。（八）輔助檢查*定義：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果。*內(nèi)容：按檢查時(shí)間順序記錄，注明檢查日期、地點(diǎn)、項(xiàng)目名稱及結(jié)果。*實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)（WBC、N%、Hb、PLT等）、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、生化指標(biāo)（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等。*影像學(xué)檢查：如X線、CT、MRI、超聲（B超）、心電圖等，簡(jiǎn)述主要發(fā)現(xiàn)。*其他特殊檢查：如內(nèi)鏡、病理活檢等。*舉例：“某年某月某日某醫(yī)院血常規(guī)：WBC××××/L，N×××%，Hb××g/L，PLT××××/L?！薄澳衬昴吃履橙毡驹洪T診胸部CT：右下肺可見斑片狀模糊影，考慮炎癥可能?！保ň牛┏醪皆\斷*定義：根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。*書寫要求：*按主次順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。*并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后。*伴發(fā)癥排列在最后。*診斷名稱應(yīng)規(guī)范，使用ICD編碼對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)病名。*示例：1.右下肺炎2.2型糖尿病3.高血壓病2級(jí)（很高危組）（十）診斷依據(jù)*定義：列出支持初步診斷的主要臨床依據(jù)。*內(nèi)容：包括病史、體格檢查、輔助檢查中與診斷相關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn)。簡(jiǎn)明扼要，條理清晰。*示例：（針對(duì)“右下肺炎”）*主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱三天。*現(xiàn)病史：患者三天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃膿痰，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。*體格檢查：右下肺可聞及濕性啰音。*輔助檢查：某年某月某日本院門診胸部CT示右下肺斑片狀模糊影，考慮炎癥可能。血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。（十一）鑒別診斷*定義：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，與一些可能存在的、表現(xiàn)相似的疾病進(jìn)行區(qū)分。*內(nèi)容：列出需要鑒別的疾病名稱，并簡(jiǎn)述鑒別要點(diǎn)（支持與不支持點(diǎn)）以及主要鑒別方法（進(jìn)一步檢查或治療反應(yīng)）。*示例：（針對(duì)“右下肺炎”）*肺結(jié)核：患者有發(fā)熱、咳嗽，但肺結(jié)核多有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，部分患者可有咯血。胸部影像學(xué)可有結(jié)核病灶的特點(diǎn)（如在上葉尖后段或下葉背段），PPD試驗(yàn)、痰找抗酸桿菌等檢查有助于鑒別。*肺癌：中老年患者，若有長(zhǎng)期吸煙史，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血，需警惕肺癌可能。胸部CT可見占位性病變，可伴有阻塞性肺炎或肺不張。腫瘤標(biāo)志物、支氣管鏡檢查及病理活檢可明確診斷。（十二）診療計(jì)劃*定義：根據(jù)初步診斷和患者情況，制定的初步檢查和治療方案。*內(nèi)容：*進(jìn)一步檢查：為明確診斷、評(píng)估病情、指導(dǎo)治療所需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，如“血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)”、“痰涂片及培養(yǎng)”、“心電圖”等，并注明檢查的緊急程度。*治療原則：如“抗感染、止咳化痰、退熱、對(duì)癥支持治療”。*具體措施：*護(hù)理級(jí)別（如“一級(jí)護(hù)理”）。*飲食（如“普食”、“低鹽低脂飲食”、“糖尿病飲食”）。*藥物治療：列出主要藥物（類別、名稱、劑量、用法、頻次），如“注射用頭孢某某2.0givgttq12h”。*對(duì)癥處